Restriktive Anorexia nervosa

Restriktive Anorexia nervosa

ÜBERSICHT: Was jeder Arzt wissen muss

Anorexia nervosa ist eine schwere Erkrankung mit erheblichen medizinischen Komplikationen und psychiatrischen Komorbiditäten. Anorexia nervosa ist lebensbedrohlich und hat die höchste Sterblichkeitsrate aller psychiatrischen Erkrankungen. Anorexia nervosa tritt häufig im Teenageralter auf, kann sich aber auch in der Kindheit entwickeln. Die Störung betrifft sowohl Mädchen als auch Jungen. Anorexia nervosa ist behandelbar. Frühzeitiges Erkennen und rechtzeitiges Eingreifen auf der Grundlage eines entwicklungsgerechten und evidenzbasierten interdisziplinären Teamansatzes ist der Standard der Behandlung. Bislang ist die familienbasierte Behandlung die wirksamste ambulante psychologische Erstbehandlung.

Sind Sie sicher, dass Ihre Patientin an restriktiver Anorexia nervosa leidet? Was sind die typischen Befunde für diese Krankheit?

• Eine Einschränkung der Energiezufuhr im Verhältnis zum Bedarf führt zu einem signifikant niedrigen Körpergewicht im Kontext von Alter, Geschlecht, Entwicklungsverlauf und körperlicher Gesundheit. Signifikant niedriges Gewicht ist definiert als ein Gewicht, das unter dem minimalen Normalgewicht liegt oder bei Kindern und Jugendlichen unter dem minimal zu erwartenden Gewicht.

• Intensive Angst vor Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, oder anhaltendes Verhalten, das die Gewichtszunahme behindert, auch wenn das Gewicht signifikant niedrig ist.

• Störung der Wahrnehmung des eigenen Körpergewichts oder der Körperform, übermäßiger Einfluss des Körpergewichts oder der Körperform auf die Selbsteinschätzung oder anhaltende Unkenntnis der Schwere des gegenwärtig niedrigen Körpergewichts.

Was sind die häufigsten körperlichen Anzeichen und Symptome der restriktiven Anorexia nervosa?

• Zeichen: Gewichtsverlust, Amenorrhoe oder Menstruationsstörungen, Verzögerung oder Unterbrechung der Pubertät, gestörtes oder schlechtes Längenwachstum, Lanugohaar (besonders feiner, flaumiger Haarwuchs), Ausdünnung der Haare, trockene Haut, Gelbfärbung der Haut, Grübchenbildung oder Rillenbildung der Nägel, Knochenbrüche, Unterkühlung, Bradykardie, Hypotonie, Akrozyanose, periphere Ödeme, systolisches Geräusch, manchmal in Verbindung mit Mitralklappenprolaps, Reizbarkeit oder Stimmungsschwankungen.

• Symptome: Kälteunverträglichkeit, Schwindel oder Benommenheit, Ohnmacht, Brustschmerzen, frühzeitige Sättigung, Blähungen, Bauchschmerzen oder -beschwerden, Müdigkeit, Verstopfung, Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Konzentrationsschwäche, Gedächtnisschwäche.

Welche Verhaltensweisen können Hinweise darauf geben, dass bei einem Kind oder Jugendlichen die Diagnose Restriktive Anorexia nervosa gestellt wurde?

• Häufiges Wiegen

• Exzessiver Sport

• Tragen von Schlabberkleidung

• Häufige Ausreden für das Nichtessen

• Nahrungsmittel in kleine Stücke schneiden

• Reizbarkeit

• Soziale Isolation

Wer ist typischerweise von restriktiver Anorexia nervosa betroffen?

• Zirka 85%-90% der Betroffenen sind Frauen in der mittleren Adoleszenz (13-15 Jahre).

• Die geschätzte Prävalenz bei jungen Frauen beträgt 0,3% bis 0,5%.

• Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von <12 Jahren sind etwa 17 % männlich.

• Beide Geschlechter und alle Rassen und ethnischen Hintergründe sind betroffen.

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

• Gastrointestinal: entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie

• Endokrin: Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus, Addison-Krankheit

• Rheumatologisch: Systemischer Lupus erythematodes

• Neurologisch: Läsionen des zentralen Nervensystems (Hypothalamus- oder Hypophysentumore)

• Infektionen: Tuberkulose, HIV

• Malignität: Leukämie, Lymphom

• Kollagene Gefäßerkrankungen

• Mukoviszidose

• Psychiatrische Störungen einschließlich Stimmungsstörungen, Angststörungen, Somatisierung und Psychosen

Welche Erkrankungen treten bei restriktiver Anorexia nervosa häufig gleichzeitig auf?

• Angststörungen

• Zwangsstörungen

• Depressionen

Was sind die Ursachen für die Entwicklung dieser Störung zu diesem Zeitpunkt?

• Die Ätiologie ist komplex und multifaktoriell, wobei eine Kombination aus biologischen, entwicklungsbedingten, psychologischen und soziokulturellen Faktoren zur Entwicklung der Störung beiträgt. Die genaue Natur dieser interaktiven Prozesse ist noch nicht vollständig geklärt.

• Familien-, Zwillings- und molekulargenetische Studien lassen vermuten, dass die biologische Anfälligkeit genetisch bedingt sein könnte. Bislang wurde kein einzelnes Gen oder eine Kombination von Genen identifiziert.

• Es können auch Störungen bei einer Reihe verschiedener Neurotransmitter wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin vorliegen.

• Die Sorge um das Gewicht und die gesellschaftliche Betonung von Schlankheit sind in der westlichen Gesellschaft allgegenwärtig, und heranwachsende Mädchen sind für diese Einflüsse besonders anfällig.

Was sind mögliche Risikofaktoren für restriktive Anorexia nervosa?

• Alter und weibliches Geschlecht

• Essprobleme in der frühen Kindheit

• Gewichtsprobleme oder negatives Körperbild

• Diäten

• Perinatale unerwünschte Ereignisse (Frühgeburt, kleines Gestationsalter, Cephalohematom)

• Persönlichkeitsmerkmale wie Perfektionismus, Ängstlichkeit, geringes Selbstwertgefühl, Zwanghaftigkeit

• Frühpubertät

• Chronische Krankheiten

• Körperlicher und sexueller Missbrauch

• Essstörungen oder andere psychische Störungen in der Familie

• Wettkampfsport, d.e., Gymnastik, Schlittschuhlaufen, Ballett, Ringen

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

• Hämatologisch

  Volles Blutbild (CBC) und Differentialblutbild: Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie

  Erythrozytensedimentationsrate (ESR): Erniedrigte ESR; wenn erhöht, alternative Diagnose in Betracht ziehen

• Chemie

  Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium, Magnesium, Phosphat): Hypernatriämie bei Dehydratation, Hyponatriämie bei Wasserbelastung, Hypokaliämie, Hypophosphatämie (tritt am häufigsten bei niedrigem Körpergewicht im Zusammenhang mit der Zufütterung auf), Hypomagnesiämie

  Nährstoffe: Vermindertes Vitamin A, vermindertes Serumzink, vermindertes Serumkupfer, vermindertes Serumeisen

• Gastrointestinal (GI)

  Leberenzyme und -funktion: Erhöhte Aspartat-Aminotransferase (AST) und/oder Alanin-Aminotransferase (ALT)

  Lipidprofil: Erhöhtes Cholesterin

• Endokrin

  Schilddrüsenuntersuchungen: normales schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH), normales oder leicht erniedrigtes Thyroxin (T4), oft niedriges Trijodthyronin (T3)

  Gonadotropine: niedrige Basalwerte von LH, FSH, präpubertäres LH-Sekretionsmuster

  Sexualsteroide: niedriges Östrogen bei Frauen, niedriges Testosteron bei Männern

  Prolaktin: normal

  Wachstumshormon: erniedrigter insulinähnlicher Wachstumsfaktor (IGF-1), normales oder erhöhtes Wachstumshormon (GH)

  Cortisol: normal oder erhöht

• Nieren- und Stoffwechselwerte

  Urinalanalyse: erhöhtes spezifisches Gewicht bei Dehydratation, alkalischer Urin, Hämaturie, Proteinurie

  Harnstoffstickstoff im Blut: erhöht

  Kreatinin: erhöht

  Blutgase: metabolische Alkalose

  Glukose: niedrig

• Kardiales

  12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG): Bradykardie, niedrige Spannungen, verlängertes QTc-Intervall, T-Wellen-Inversion, ST-Senkung

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

• Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA) zur Messung der Knochenmineraldichte: niedrige Knochenmineraldichte

• Echokardiogramm: verringerte Herzgröße, Mitralklappenprolaps

• Serie des oberen GI-Trakts: verzögerte Magenentleerung

Welche Indikationen gibt es für eine Krankenhauseinweisung?

• Gewicht <75% mittlerer Body-Mass-Index (BMI) für Alter und Geschlecht

• Signifikante Bradykardie (Herzfrequenz (HR) <50 tagsüber (<45 Schläge/min nachts)

• Hypotonie (<90/45 mm Hg)

• Signifikante orthostatische Veränderungen (Abfall des systolischen Blutdrucks >20 mm Hg oder Anstieg der HR >35)

• EKG-Anomalien (z.g., verlängerte QTc >0,44 msec, schwere Bradykardie oder andere Arrhythmien)

• Dehydratation

• Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypophosphatämie)

• Hypothermie (Körpertemperatur <96°F, 35.6°C)

• Akute medizinische Komplikationen der Unterernährung (z.B., Synkope, Krampfanfälle, Herzversagen, Pankreatitis)

• Verzögertes oder gestörtes Wachstum

• Verzögerte oder gestörte Pubertätsentwicklung

• Akute Nahrungsverweigerung

• Unkontrollierbare Bingeing und Purging

• Versagen der ambulanten Behandlung

• Komorbide psychiatrische oder medizinische Erkrankungen, die eine angemessene ambulante Behandlung verhindern oder einschränken (z.g., schwere Depression, Selbstmordgedanken, Zwangsstörungen, Diabetes mellitus Typ 1)

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient an restriktiver Anorexia nervosa leidet, welche Behandlung sollte dann eingeleitet werden?

• Interdisziplinärer Teamansatz: Ein interdisziplinäres Team, das in der Arbeit mit essgestörten Kindern und Jugendlichen und ihren Familien erfahren und erfahren ist, ist unerlässlich.

• Behandlungssetting: Je nach Patient und familiären Umständen kann die Behandlung stationär (siehe Indikationen für Krankenhausaufenthalte), ambulant, tagesklinisch oder stationär erfolgen.

• Medizinische Intervention: Falls angezeigt, Einweisung in ein Krankenhaus zur Behebung akuter medizinischer Komplikationen und laufende Überwachung der biochemischen Marker und des Herzstatus, insbesondere während der Ernährungsrehabilitation. Der Patient sollte während einer ambulanten, tagesklinischen oder stationären Behandlung kontinuierlich medizinisch überwacht werden.

• Ernährungsintervention: Eine wirksame Behandlung von Jugendlichen mit AN beginnt immer mit einer Ernährungsrehabilitation. Die Forschung unterstützt die Einführung einer höheren Kalorienzufuhr (~ 1400 kcal/Tag) mit enger medizinischer Überwachung für eine stationäre Ernährungsrehabilitation bei Jugendlichen, die leicht (% mBMI 80-90 %) und mäßig unterernährt (% mBMI 70-79 %) sind. Diese Ernährungsrehabilitation wurde nicht mit einem erhöhten Risiko für ein Refeeding-Syndrom in Verbindung gebracht, wenn sie unter engmaschiger medizinischer Überwachung und bei Bedarf mit Elektrolytkorrektur durchgeführt wird. Darüber hinaus wurde diese Art der Ernährungsrehabilitation mit kürzeren Krankenhausaufenthalten und einer schnelleren Gewichtszunahme in Verbindung gebracht, ohne dass es zu einem Anstieg des Refeeding-Syndroms kam. Bislang gibt es keine ausreichenden Belege für eine höhere Kalorienzufuhr bei schwer unterernährten stationären Patienten (% mBMI <70%). Daher sind kalorienreduzierte Ansätze mit langsamer Steigerung nach wie vor von Bedeutung. Eine stationäre Gewichtszunahme von 1-2 kg/Woche normalisiert die kardiovaskuläre Instabilität, aber die Zeit bis zur physiologischen Stabilität ist sehr unterschiedlich. Es sollte versucht werden, die Gewichtszunahme auf oralem Wege zu erreichen, bei einigen Patienten kann jedoch eine kurzfristige nasogastrische Ernährung erforderlich sein. Erwägen Sie eine Supplementierung mit Kalzium (1300-1500 mg/Tag), Vitamin D und Multivitaminpräparaten, falls erforderlich. Eine Beratung mit einem Diätassistenten über den Kalorienbedarf sollte in Betracht gezogen werden. Die Wiederherstellung des Gewichts (und bei Mädchen die Rückkehr der normalen Menstruationsfunktion) ist die Behandlung der Wahl bei Amenorrhoe und niedriger Knochenmineraldichte.

• Psychologische Intervention: Es gibt Belege für die Wirksamkeit einer familienbasierten Behandlung als erste ambulante psychologische Behandlung für Jugendliche mit Anorexia nervosa.

• Pharmakologische Behandlung: Einige Jugendliche können von der Einnahme von Psychopharmaka profitieren. Zu den gängigen Medikamenten, die zur Behandlung der Symptome der restriktiven Anorexia nervosa und komorbider psychiatrischer Störungen wie Angstzustände, Zwangsstörungen und Depressionen eingesetzt werden, gehören selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Der Einsatz atypischer antipsychotischer Medikamente zur Behandlung von Jugendlichen mit restriktiver Anorexia nervosa wurde kürzlich untersucht. Die Daten bei Jugendlichen sind ermutigend, auch wenn sie sich auf Fallserien und Fallberichte beschränken.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit den einzelnen Behandlungsoptionen verbunden?

Kardiovaskulärer Kollaps, Herzrhythmusstörungen, veränderter mentaler Status und Tod können bei mangelernährten Patienten auftreten, die aggressiv mit parenteraler oder enteraler Ernährung wieder ernährt werden. Das größte Risiko für ein Refeeding-Syndrom besteht während der ersten Woche der Ernährungsrehabilitation; ein Delirium kann jedoch auch während oder nach der zweiten Woche auftreten.

Das Refeeding-Syndrom ist mit intrazellulären Verschiebungen von Phosphat, Kalium, Kalzium und Magnesium verbunden, die zu Hypophosphatämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie und Hypomagnesiämie führen. Eine Hypophosphatämie kann bei der Ernährungsrehabilitation auftreten und korreliert mit dem Grad der Unterernährung. Die Elektrolyte sollten in der ersten Woche nach Beginn der Ernährung täglich überwacht werden. Elektrolytsupplemente sollten je nach Bedarf verabreicht werden.

Welche Folgen kann eine restriktive Anorexia nervosa haben?

Jugendliche mit restriktiver Anorexia nervosa können sich vollständig erholen; die Zeit bis zur vollständigen Genesung kann jedoch zwischen 2 und 6 Jahren liegen.

Zu den Faktoren, die mit einer guten Prognose verbunden sind, gehören:

• Kurze Krankheitsdauer

• Frühes Erkennen und Eingreifen

• Frühes Auftreten (<14 J.)

• Keine komorbiden psychiatrischen Diagnosen

• Unterstützende Familie

Die Sterblichkeitsrate liegt zwischen 2% und 8%. Die häufigsten Todesursachen sind Selbstmord und die medizinischen Komplikationen des Verhungerns. Zu den klinischen und Laborbefunden, die mit dem plötzlichen Herztod in Verbindung gebracht werden, gehören ein verlängertes QTc-Intervall, eine verringerte Serumphosphatkonzentration und eine starke Auszehrung (<70 % mittlerer BMI).

Welche Komplikationen sind bei der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit zu erwarten?

• Flüssigkeits- und Elektrolyt-Zusammenhang

  Dehydratation

  Hypokaliämie

  Hyponatriämie

  Hypophosphatämie

  Hypomagnesiämie

  Hypogylzämie

• Kardiovaskulär

  Sinusbradykardie oder Arrhythmie

  Orthostatische Hypotonie oder Tachykardie

  Ventrikuläre Dysrhythmien

  Reduzierte Myokardkontraktilität

  Plötzlicher Tod

  Mitralklappenprolaps

  Kardiomyopathie (sekundär zur Einnahme von Ipecac)

  EKG-Anomalien einschließlich niedriger Spannung, verlängertes QTc-Intervall, auffällige U-Wellen

  Perikarderguss

  Kongestive Herzinsuffizienz

• Nierenfunktion

  Erhöhter Blut-Harnstoff-Stickstoff

  Erhöhter Kreatinin

  Erhöhte glomeruläre Filtrationsrate

  Nierensteine

  Ödeme

  Nierenkonzentrationsstörungen

  Harninkontinenz

• Gastrointestinal

  Verzögerte Magenentleerung

  Verstopfung

  Erhöhte Leberenzyme

  Fettleber

  Superiores Mesenterialarteriensyndrom

  Rektumprolaps

  Gallsteine

• Hämatologisch

  Anämie

  Leukopenie

  Thrombozytopenie

• Hormonell oder metabolisch

  Primäre oder sekundäre Amenorrhoe

  Pubertäre Verzögerung

  Sick euthyroid syndrome (low T3)

  Hypercortisolismus

  Partial Diabetes insipidus

  Erhöhtes Cholesterin

  Erhöhtes Cortisol

  Hypoglykämie

  Niedrige Knochenmineraldichte

  Erhöhtes Risiko für Knochenbrüche

• Haut

  Lanugobehaarung

  Ödeme

  Akrozyanose

• Neurologisch

  Generalisierte Muskelschwäche

  Anfälle aufgrund von Stoffwechselanomalien

  Periphere Neuropathien

  Synkopen

  Strukturelle Hirnveränderungen

  Kognitive Defizite in einer Vielzahl von neuropsychologischen Bereichen, i.e., verbale Fähigkeiten, Gedächtnis, kognitive Leistungsfähigkeit.

Was ist bewiesen?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH.. „A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa“. Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (Die Ergebnisse unterstützen hochkalorische Ansätze zur Wiederzufuhr bei leicht und mäßig mangelernährten hospitalisierten Jugendlichen unter enger medizinischer Überwachung.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. „Update on the medical management of eating disorders in adolescents“. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 370-5. (Der Arzt spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Jugendlichen mit Essstörungen und muss auf dem neuesten Stand sein, was die sich verändernde Epidemiologie von Essstörungen, überarbeitete Diagnosekriterien, neuere Methoden zur Bewertung des Grades der Mangelernährung, aggressivere Ansätze zur Wiederernährung und aktuelle Ansätze zur Behandlung einer niedrigen Knochenmasse betrifft.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. „Positionspapier der Gesellschaft für Jugendgesundheit und Medizin: Medizinisches Management restriktiver Essstörungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen“. J Adolesc Health. vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Dieses Papier schlägt evidenzbasierte Methoden zur Bestimmung des Grades der Unterernährung vor, plädiert für eine Standardisierung der Terminologie und eine einheitliche Verwendung von Begriffen, die sich auf das ideale, erwartete oder mediale Körpergewicht beziehen, und unterstützt aggressivere Ansätze zur Rückfütterung und den Einsatz von familienbasierter Therapie als erste psychologische Behandlung für Jugendliche mit Anorexia nervosa.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. „Randomisierte klinische Studie zum Vergleich einer familienbasierten Behandlung mit einer auf Jugendliche fokussierten Einzeltherapie für Jugendliche mit Anorexia nervosa“. Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (Die familienbasierte Therapie hat sich in der Altersgruppe der Jugendlichen als wirksam erwiesen.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK… „State of the art systematic review of bone disease in anorexia nervosa“. Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 276-292. (Die sicherste und wirksamste Strategie zur Verbesserung der Knochengesundheit bei AN ist die Normalisierung des Gewichts mit Wiederherstellung der Menstruationsfunktion.)

Anhaltende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose, Behandlung

Kontroverse darüber, ob Fluoxetin Rückfälle bei Jugendlichen mit Anorexia nervosa verhindert.

Eine Studie berichtet, dass Fluoxetin bei älteren Jugendlichen mit Anorexia nervosa, die 85 % ihres erwarteten Körpergewichts erreicht haben, einen Rückfall verhindert (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Eine neuere Studie konnte keinen Nutzen von Fluoxetin bei Patienten mit Anorexia nervosa, die ihr Gewicht wiederhergestellt haben, nachweisen (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12).