Sekundäre postpartale Blutung: Risikofaktoren, Bewertung und Intervention
Jayne Kennedy, 35 Jahre alt, Gravida 2, Para 2, wird mit starken Vaginalblutungen in die Notaufnahme eingeliefert. Zwei Wochen zuvor hatte sie ein Kind durch einen erneuten Kaiserschnitt entbunden. Die pflegerische Untersuchung ergibt eine Temperatur von 38,8° C, eine Herzfrequenz von 140 Schlägen/Minute und einen Blutdruck von 88/42 mm Hg. Ihre einzige bemerkenswerte medizinische Vorgeschichte ist ein diätetisch kontrollierter Schwangerschaftsdiabetes mellitus (GDM), der während beider Schwangerschaften auftrat. Sie stellt sich jetzt mit einer sekundären postpartalen Blutung vor.
Szenarien wie dieses kommen häufiger vor, als man denkt. Die sekundäre postpartale Blutung, auch Spätblutung oder verzögerte Blutung genannt, tritt zwischen 24 Stunden und 6 Wochen nach der Geburt auf. Sie tritt in der Regel nach der Entlassung auf und ist die häufigste Ursache für die Wiedereinweisung von Patientinnen nach der Geburt. Im Gegensatz dazu treten primäre (frühe) Nachgeburtsblutungen innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Entbindung auf.
Die meisten Wöchnerinnen sind sich der potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen nicht bewusst, die auftreten können, wenn die Blutung unbehandelt bleibt. Tatsächlich ist die postpartale Blutung (primäre und sekundäre Blutungen zusammengenommen) die Hauptursache für die Morbidität von Müttern in Ländern mit niedrigem Einkommen und ist für etwa 25 % der Todesfälle bei Müttern weltweit verantwortlich. Glücklicherweise können bei entsprechender Diagnose und Behandlung katastrophale Folgen verhindert werden.
Postpartale Blutungen beziehen sich auf einen geschätzten Blutverlust von 500 ml oder mehr nach der Entbindung. Einige Experten fügen der Definition einen Hämatokritabfall von 10 % oder mehr hinzu.
Sekundäre postpartale Blutungen sind oft schwer zu erkennen. Eine Patientin, die blutet, kann davon ausgehen, dass sie nur eine starke, aber normale Nachgeburtsblutung hat.
Ursachen
Infektionen und zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte sind die häufigsten Ursachen für eine Nachgeburtsblutung. Mit einem Beckenultraschall können zurückgehaltene Plazentafragmente entdeckt werden. Bei einer Patientin mit verzögerter Laktogenese sollte der Arzt den Verdacht auf zurückgebliebene Plazentafragmente haben.
Rückgebliebene Schwangerschaftsprodukte können zu einer Uterusatonie führen, d. h. zu einem Versagen der effektiven Uteruskontraktion nach der Geburt. Dieser Zustand ist für 75 bis 80 % der Nachgeburtsblutungen verantwortlich. Zu den Risikofaktoren gehören:
- eine übermäßig aufgeblähte Gebärmutter, die durch Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft oder Makrosomie verursacht wird
- eine Erschöpfung der Gebärmuttermuskulatur, die durch schnelle Wehen, verlängerte Wehen oder hohe Parität verursacht wird
- eine intraamniotische Infektion, die durch Fieber oder verlängerte Wehen verursacht wird
- anatomische Anomalien, wie Myome oder Plazenta previa.
Die Gebärmutteratonie kann lokalisiert sein oder die gesamte Muskulatur betreffen.
Risikofaktoren vor der Geburt
Der erste Schritt zur Verhinderung von primären und sekundären postpartalen Blutungen besteht darin, Risikopatientinnen vor der Geburt zu identifizieren. Zu den Risikofaktoren gehören:
- persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Nachgeburtsblutungen
- abnormale Plazentation
- Plazentaablösung
- Präeklampsie
- Mehrlingsschwangerschaft
- Mehrlings-Parität
- vorzeitige Wehen
- Chorioamnionitis
- Polyhydramnion
- Makrosomie
- Gebärmutterinfektion
- Gebärmutterumkehr
- Sichelzellenanämie
- Gestationsdiabetes
- Fettleibigkeit
- Asiatische oder hispanische Ethnie
- Gerinnungsstörungen. (Siehe Rolle von Gerinnungsstörungen bei postpartalen Blutungen).
In unserem Eröffnungsszenario hat die Patientin Jayne Kennedy ein erhöhtes Risiko für postpartale Blutungen aufgrund ihrer mehrfachen Parität und ihrer Vorgeschichte mit Schwangerschaftsdiabetes.
Risikofaktoren während und nach der Entbindung
Die Identifizierung von Blutverlusten während und nach der Entbindung ist entscheidend. Die Unterscheidung zwischen einer sekundären Blutung und einer starken postpartalen Blutung kann schwierig sein. Darüber hinaus kann die visuelle oder geschätzte Einschätzung des Blutverlusts ungenau sein. Eine Studie ergab, dass das medizinische Personal den postpartalen Blutverlust während der Entbindung um 21 % bis 28 % unterschätzt. Die Einführung einer objektiven quantitativen Messung des Blutverlustes kann zu genaueren Schätzungen führen.
Während der Wehen und der Entbindung erhöht ein Trauma (einschließlich Uterus-, Zervikal- und Vaginalverletzungen) das Risiko einer Nachgeburtsblutung und ist eine der Hauptursachen für eine Nachblutung. Ein Trauma kann spontan auftreten oder durch einen Eingriff ausgelöst werden (z. B. eine vaginale Entbindung mit einem Instrument wie einer Zange oder einem Vakuum). Es kann auch von einem zu tief liegenden oder nicht richtig gebogenen Gebärmutterschnitt herrühren.
Einige vaginale Hämatome können erst mehrere Tage nach der Geburt auftreten. Vaginalhämatome oder Risswunden, die nicht sofort nach der Entbindung diagnostiziert werden, sind eine der Hauptursachen für Nachblutungen. Eine Dehiszenz der Kaiserschnittwunde oder eine nicht sofort erkennbare Nichtvereinigung der Einschnittstelle kann noch Wochen nach der Entbindung zu Blutungen führen.
Das Pseudoaneurysma der Gebärmutter ist eine weniger häufige, aber unterdiagnostizierte Ursache für sekundäre Blutungen. Es verursacht Blutungsepisoden, die schwer zu kontrollieren sind und durch Kürettage irritiert werden. Thromben in den Gefäßen und deren teilweiser Verschluss können die natürliche Subinvolution des Uterus stören. Ein Pseudoaneurysma kann zu einer unnötigen Hysterektomie führen; Ärzte sollten diese Erkrankung bei Patientinnen mit starken Blutungen nach der Geburt in Betracht ziehen.
Beurteilung
Eine sorgfältige Beurteilung der schwangeren Patientinnen hilft, das Risiko einer postpartalen Blutung zu erkennen. Die Beurteilung sollte eine vollständige Anamnese und eine Bewertung der Geburt im Hinblick auf mögliche Risikofaktoren umfassen. Ein geschwollener Uterus (der auf einen schwachen Uterustonus hinweist) ist ein Warnsignal, denn Uterusatonie ist die Hauptursache für eine postpartale Blutung.
Achten Sie darauf, den Uterustonus zu beurteilen, um eine Atonie frühzeitig zu erkennen.
Ein geschwollener, erweiterter Uterus kann ein Hinweis auf eine große Blutmenge sein. Geruchsintensive Lochia, starke Unterleibskrämpfe, Empfindlichkeit der Gebärmutter und erhöhte Körpertemperatur können ebenfalls auf eine Blutung hinweisen. Untersuchen Sie den Gebärmutterhals auf Risse oder Hämatome und untersuchen Sie die Gebärmutterhöhle auf Gerinnsel und Gewebereste. Weitere mögliche Anzeichen für eine Blutung sind Hypovolämie, die durch einen verminderten Blutdruck oder eine erhöhte Herzfrequenz angezeigt wird.
Management
Wenn Sie eine postpartale Blutung vermuten, benachrichtigen Sie alle verfügbaren Mitarbeiter, einschließlich des Geburtshelfers und zusätzlicher Krankenschwestern, um diese kritische Situation zu bewältigen. Massive Blutungen, die bei etwa 10 % der Patientinnen mit sekundärer postpartaler Blutung auftreten, erfordern eine Wiederbelebung mit Unterstützung mehrerer Teams. Die Ursache der Blutung sollte so schnell wie möglich festgestellt werden, um eine angemessene Behandlung zu gewährleisten. (Siehe Behandlung auf der Grundlage der zugrundeliegenden Ursache.)
Messen Sie die Vitalparameter der Patientin. Legen Sie auf Anweisung einen großkalibrigen Infusionsschlauch und verabreichen Sie Sauerstoff mit einer Atemmaske. Erwarten Sie, dass der Erstversorger eine Flüssigkeitsreanimation mit isotonischen kristalloiden Flüssigkeiten anordnet. Nehmen Sie auf Anweisung Blut für Laboranalysen ab, einschließlich Hämoglobin-, Hämatokrit- und Thrombozytenwerte, sowie ein Gerinnungsprofil und eine Bluttypisierung und Kreuzprobe zur Vorbereitung einer Bluttransfusion.
Um die Uteruskontraktion zu fördern, kann die Patientin uterotonische Medikamente wie Oxytocin benötigen, die in einer Anfangsdosis von 1 Milliunit/Minute verabreicht und in einer kontrollierten Situation nicht öfter als alle 30 bis 60 Minuten um 1 bis 2 Milliunits/Minute erhöht werden; alternativ können 10 Einheiten Oxytocin intramuskulär injiziert werden. Die Patientin kann auch Misoprostol 800 bis 1.000 mcg rektal, Methylergonovinmaleat 0,2 mg i.m. alle 5 Minuten für bis zu fünf Dosen oder ein Prostaglandin-F2a-Analogon (wie Carboprost-Tromethamin) 0,25 mg i.m. alle 15 Minuten für bis zu acht Dosen erhalten. Bei Blutungen können 20 Einheiten in 1 Liter Kochsalzlösung intravenös infundiert werden (von 250 ml/Stunde bis zu 500 ml über 10 Minuten). Beachten Sie, dass Methylergonovinmaleat bei Patienten mit Bluthochdruck kontraindiziert ist und F2a-Analoga bei Patienten mit Asthma oder Bronchospasmus kontraindiziert sind.
Wenn die Blutung nicht auf uterotonische Mittel anspricht, sollte der Arzt eine Ballontamponade versuchen. Mit den Ballons von Bakri und Rüsch konnten sowohl primäre als auch sekundäre Nachgeburtsblutungen erfolgreich behandelt werden.
Vorbeugung
Um Nachgeburtsblutungen während und nach der Entbindung vorzubeugen, sollte der Arzt bereits vor der Entbindung geeignete Maßnahmen ergreifen. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt, bei allen Entbindungen 10 Einheiten Oxytocin i.v. oder i.m. zu verabreichen. Nabelschnurzug ist eine Option für die Entfernung der Plazenta bei Kaiserschnittentbindungen, wenn geschultes Personal anwesend ist. Ein frühzeitiges Abklemmen der Nabelschnur ist kontraindiziert, es sei denn, die Ärzte vermuten, dass das Neugeborene sofort wiederbelebt werden muss. Auch die Fundusmassage (manuelle Bauchmassage) kann die Kontraktion der Gebärmutter unterstützen.
Vorbereitung und Patientenschulung
Um die Erfolgsquote der Einrichtung bei der Behandlung von Nachgeburtsblutungen zu verbessern, sollten die Kliniker Protokolle und Richtlinien speziell für Nachgeburtsblutungen erstellen. Außerdem kann das Personal der Geburtshilfe und der Notaufnahme durch Simulationen auf bestimmte Ereignisse vorbereitet werden.
In den meisten Fällen tritt eine sekundäre postpartale Blutung auf, nachdem die Patientin entlassen wurde. Klären Sie die Patientinnen daher vor der Entlassung über die potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen einer Blutung sowie über die Anzeichen und Symptome auf. Besprechen Sie unbedingt die Blutungsparameter, um den Patientinnen zu helfen, starke Nachgeburtsblutungen von einer Blutung zu unterscheiden. Weisen Sie die Patientinnen an, sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn sich ein Dammkissen innerhalb von 15 Minuten oder weniger mit Blut vollsaugt oder wenn sich Blut unter dem Gesäß ansammelt. Informieren Sie sie darüber, dass das Nähen einer Dammeinlage in weniger als 2 Stunden eine weitere Untersuchung erfordert. Geben Sie Informationen, die auf dem Niveau einer fünften oder sechsten Klasse verfasst sind. Sagen Sie den Patientinnen schließlich, wann sie sich an ihren Hausarzt wenden sollen.
Lauren Buettel ist Krankenschwester am Hackensack University Medical Center in Hackensack, New Jersey, und klinische Ausbilderin am Ramapo College of New Jersey in Mahwah.
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