Sex und Antidepressiva: Wann man das Medikament wechseln oder ein Gegenmittel ausprobieren sollte
Die sexuellen Nebenwirkungen von Antidepressiva lassen sich oft in den Griff bekommen – bei gleichzeitiger Beibehaltung der antidepressiven Wirkung -, indem man die Dosierung ändert, zu einer anderen Medikamentenklasse wechselt oder ein „Gegenmittel“ verabreicht. Die Kenntnis der Vorteile und Risiken der einzelnen Strategien kann Ihnen helfen:
- die Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage der Krankengeschichte und der Erfahrungen mit den Nebenwirkungen Ihrer Patienten zu treffen
- die langfristige Einhaltung der Antidepressiva zu verbessern.
Wirkungen variieren je nach Antidepressiva-Klasse
Antidepressiva können eine oder mehrere Phasen der sexuellen Funktion beeinträchtigen:
- Lust (Libido)
- Erregung (Erektion oder vaginale Lubrikation)
- Orgasmus/Ejakulation.
Die mit Antidepressiva in Verbindung gebrachten sexuellen Symptome reichen von vermindertem Interesse/Arousal und verzögertem Orgasmus bis hin zu erhöhter sexueller Funktionsfähigkeit (Tabelle 1). Daraus resultierende sexuelle Funktionsstörungen können die Lebensqualität und intime Beziehungen beeinträchtigen und die Patienten von der Einnahme von Antidepressiva abhalten (Kasten) 1,2
Tabelle 1
Sexuelle Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Antidepressiva
| Häufigste Wirkungen | Bei diesen Arzneimitteln |
|---|---|
| Mindertes Verlangen | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Verzögerte oder fehlende Ejakulation/Orgasmus | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| Erektionsstörungen | TCAs, MAOIs, SSRIs |
| weniger häufige Wirkungen | |
| Verstärktes Verlangen | Bupropion |
| Spontane/verlängerte Erektionen | SSRIs, CMI, Bupropion, Trazodon, Nefazodon |
| Vorzeitige/retrograde/schmerzhafte Ejakulationen | TCAs, Trazodon, Nefazodon |
| Priapismus | SSRIs, CMI, Bupropion, Trazodon, Nefazodon |
| Spontane Orgasmen (verbunden mit Gähnen) | SSRIs, CMI, Bupropion |
| Veränderte sexuelle Empfindung und Sensibilität | SSRIs, CMI, Bupropion |
| TCAs: Trizyklika | |
| MAOIs: Monoaminoxidasehemmer | |
| SSRIs: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer | |
| CMI: Clomipramin | |
Obwohl sich die meisten Berichte auf SSRIs konzentriert haben, wurden alle Antidepressiva-Klassen mit sexuellen Funktionsstörungen in Verbindung gebracht, wobei die Prävalenz wahrscheinlich durch Unterschiede in der Neurotransmitter-Modulation beeinflusst wird (Tabelle 2).1,3,4 Die höchsten Raten sexueller Nebenwirkungen wurden bei SSRIs, bestimmten trizyklischen Antidepressiva (TCAs) und Monoaminoxidase-Hemmern (MAOIs) festgestellt.
In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde über ähnlich hohe Raten bei Mirtazapin berichtet, aber die geringe Stichprobengröße lässt nur bedingt Rückschlüsse auf die Prävalenz von Nebenwirkungen bei diesem Medikament zu.1 Andere Studien haben deutlich niedrigere Raten bei Bupropion und Nefazodon festgestellt.
Die Raten und Arten sexueller Nebenwirkungen bei TCAs hängen davon ab, wie stark jedes Medikament die Serotonin-Wiederaufnahme hemmt. Clomipramin scheint die höchsten Raten an sexuellen Funktionsstörungen – insbesondere Anorgasmie – zu haben, wahrscheinlich weil es den Serotonintransporter stärker hemmt als andere TCAs.5 Bei TCAs mit geringeren Auswirkungen auf die serotonerge Neurotransmission kann die Blockade von alpha-adrenergen und cholinergen Rezeptoren sexuelle Nebenwirkungen verursachen, insbesondere erektile Dysfunktion (ED).
Cholinerge Agonisten wie Bethanechol, 10 bis 50 mg/d, können sexuelle Funktionsstörungen, die durch anticholinerge Wirkungen verursacht werden, aufheben.6 Cyproheptadin – ein nichtselektiver Serotoninrezeptor-Antagonist – hat sich mit 4 bis 12 mg/Tag ebenfalls als vorteilhaft bei der Behandlung von TCA-bedingten sexuellen Nebenwirkungen erwiesen.7
MAOIs. Sexuelle Nebenwirkungen scheinen bei MAOIs häufiger aufzutreten als bei TCAs,4 vielleicht ähnlich häufig wie bei SSRIs. MAOIs erhöhen direkt die serotonerge Neurotransmission, und ihre beträchtlichen alpha-adrenergen Antagonistenwirkungen können auch sexuelle Nebenwirkungen hervorrufen.
Es kann sinnvoll sein, das Abklingen der Symptome abzuwarten, da eine durch MAOIs verursachte Anorgasmie spontan abklingen kann. Sildenafil8 und Cyproheptadin9 können die sexuellen Nebenwirkungen von MAOI aufheben, obwohl bei einem Patienten, der Cyproheptadin und einen MAOI einnahm, über eine schwere Toxizität berichtet wurde.10
SSRIs. Es wird allgemein angenommen, dass eine erhöhte serotonerge Neurotransmission die sexuellen Nebenwirkungen von SSRI verursacht. Daraus resultierende sekundäre Wirkungen – wie eine gehemmte zentrale Dopaminfreisetzung, eine erhöhte Prolaktinsekretion und eine gehemmte Stickoxid-Synthese – können ebenfalls eine wichtige Rolle spielen.
Im Allgemeinen scheinen SSRI bei 40 bis 60 % der Patienten – sowohl bei Männern als auch bei Frauen – die sexuelle Funktion zu verändern. Anorgasmie ist das am häufigsten berichtete sexuelle Symptom.
Obwohl alle SSRI mit sexueller Dysfunktion in Verbindung gebracht werden, haben einige Studien höhere Raten bei Paroxetin festgestellt. In einer Studie wurde Paroxetin mit einer signifikant höheren Rate an ED im Vergleich zu anderen SSRI in Verbindung gebracht. Die Autoren führten dieses Ergebnis auf die stärkeren anticholinergen Wirkungen von Paroxetin oder auf die direkte Verringerung der Stickoxid-Synthese zurück.3
SSRI-MANAGEMENTSTRATEGIEN
Abwarten. Der einfachste und sicherste Weg, SSRI-bedingte sexuelle Funktionsstörungen zu behandeln, besteht darin, abzuwarten und zu sehen, ob die Nebenwirkungen spontan verschwinden. Sexuelle Nebenwirkungen bessern sich ohne Behandlung in etwa 20 % der Fälle,3 obwohl die Besserung oft unvollständig ist. Außerdem können mehrere Monate vergehen, bevor die Symptome ausreichend abklingen, so dass diese Strategie für Patienten mit erheblichen sexuellen Funktionsstörungen nicht praktikabel ist.
Dosierungsänderungen. Da die sexuellen Nebenwirkungen von SSRI offenbar dosisabhängig sind,11 kann eine vorsichtige Dosisreduzierung die sexuelle Funktionsstörung verringern, ohne die antidepressive Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Mit dieser Strategie lässt sich die Remission am ehesten aufrechterhalten, wenn Sie Dosierungen vermeiden, die sich als unwirksam erwiesen haben. Nehmen wir zum Beispiel einen Patienten, bei dem eine Remission der depressiven Symptome erreicht wird, wenn Fluoxetin von 20 auf 40 mg/d erhöht wird. Wenn bei 40 mg/d sexuelle Nebenwirkungen auftreten, kann ein Rückfall bei 30 mg/d weniger wahrscheinlich sein als bei 20 mg/d.
Box
Sexuelle Nebenwirkungen sind bei Patienten, die selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer einnehmen, häufig.1 Sexuelle Nebenwirkungen beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten und führen zu einer deutlich geringeren Therapietreue bei der Einnahme von Antidepressiva,2 was wiederum die Wirksamkeit der Behandlung von Depressionen mindert.
Verstecktes Problem. Medikamentenbedingte sexuelle Nebenwirkungen bleiben oft unerkannt, weil:
- Patienten sich zu sehr schämen, sexuelle Probleme mit ihren Ärzten zu besprechen
- das Auftreten ist oft später und schleichender als bei anderen Nebenwirkungen von Antidepressiva
- sie können schwer von bereits bestehenden sexuellen Funktionsstörungen zu unterscheiden sein, die durch Depressionen, andere medizinische Gründe oder psychosoziale Faktoren verursacht werden
- Ärzte versäumen es oft, ihre Patienten darüber aufzuklären.
Klinische Tipps. Diese Probleme weisen darauf hin, wie wichtig es ist, vor Beginn einer antidepressiven Therapie eine sexuelle Anamnese zu erheben, die Patienten über die möglichen sexuellen Nebenwirkungen von Antidepressiva aufzuklären (einschließlich der Frage, wann sie auftreten und wie sie behandelt werden können) und die Patienten bei Nachuntersuchungen direkt nach spezifischen sexuellen Nebenwirkungen zu fragen.