Skelettmetastasen

Skelettmetastasen

Skelettmetastasen (auch Knochenmetastasen genannt) sind häufig und führen bei Patienten mit metastasierter Erkrankung zu einer erheblichen Morbidität. Obwohl die Diagnose oft einfach zu stellen ist, zumal in vielen Fällen eine gut dokumentierte Anamnese für ein metastasierendes Malignom vorliegt, können sie manchmal eine gutartige Erkrankung oder andere primäre Malignome vortäuschen.

Terminologie

Es ist wichtig zu wissen, dass, obwohl wir häufig von Knochenmetastasen sprechen, die meisten dieser Läsionen streng genommen Knochenmarkmetastasen sind, und dass Metastasen, die von der Knochenrinde selbst ausgehen, viel seltener sind. Die meisten Metastasen, die wir im kortikalen Knochen sehen, sind direkt aus der Spongiosa/dem Knochenmark eingewandert und auf Röntgen- und CT-Aufnahmen oft erst sichtbar, wenn der kortikale Knochen bereits betroffen ist.

Epidemiologie

Skelettmetastasen machen 70 % aller bösartigen Knochentumoren aus und treten bei einer Vielzahl von primären Krebsarten auf, wobei Lungenkrebs, Brustkrebs, Nierenzellkarzinom und Prostatakrebs für etwa 80 % aller Skelettmetastasen verantwortlich sind 1. Dies liegt nicht nur an der Neigung dieser Tumoren, in den Knochen zu metastasieren, sondern auch an der Tatsache, dass es sich um einige der häufigsten Tumoren handelt.

Klinische Präsentation

Die meisten Knochenmetastasen sind asymptomatisch. Symptome können in einer Reihe von Szenarien auftreten 1,3:

1. lokale Knochenschmerzen
2. Weichteilmasse, die zu:
   • direkter Kompression benachbarter Strukturen durch extraossäre Weichteilmasse (z.
   • tastbare Masse
   • Deformität
3. pathologische Fraktur

In den meisten Fällen ist die Diagnose einer metastatischen Erkrankung bereits bekannt. Wenn keine Primärerkrankung bekannt ist oder die Diagnose unsicher ist (z. B. keine bekannten Metastasen, ungewöhnliche Bildgebungserscheinungen), kann eine Knochenbiopsie in der Regel eine endgültige Diagnose ermöglichen.

Laboruntersuchungen sind nur von begrenztem Wert, zeigen aber häufig eine Erhöhung des Serumkalziums und der alkalischen Phosphatase 1,3. Eine erhöhte Hydroxyprolinausscheidung kann ebenfalls vorhanden sein 3.

Pathologie

Der Hauptausbreitungsweg des Tumors in den Knochen ist hämatogen, obwohl auch eine lymphatische Ausbreitung zu beobachten ist (z. B. Beckentumoren, die sich auf para-aortale Knoten ausbreiten und dann direkt in den Knochen gelangen, vgl. die häufigere hämatogene Ausbreitung derselben Tumoren) 3. Obwohl eine direkte Ausbreitung von Tumoren in den Knochen ebenfalls nicht selten vorkommt (z. B. Mundhöhlentumore in den Unterkiefer oder Pancoast-Tumore in die erste Rippe oder die oberen Brustwirbel), wird dies in der Regel nicht als metastatische Erkrankung angesehen.

Ungeachtet des Ausbreitungsweges führen Metastasen sowohl zu Knochenverlust als auch zu Knochenneubildung in unterschiedlichem Ausmaß. Ersteres ist höchstwahrscheinlich auf eine direkte enzymatische Zerstörung und Osteoklastenaktivierung zurückzuführen. Letzteres kann auf stromale Knochenbildung (Knochenbildung innerhalb des Tumorsubstrats; der Fall bei Prostatakrebsmetastasen) oder auf reaktive Knochenneubildung zurückzuführen sein, die eine Reaktion des normalen benachbarten Knochens auf das Vorhandensein eines Tumors darstellt und der Kallusbildung ähnelt.3.

Verteilung

Die Verteilung von Skelettmetastasen spiegelt in etwa die Verteilung von rotem Knochenmark wider, was vermutlich auf den erhöhten Blutfluss im roten Knochenmark im Vergleich zum gelben Knochenmark zurückzuführen ist. So finden sich Metastasen in der Regel in:

• Wirbeln
  • insbesondere im hinteren Wirbelkörper, der sich bis in die Pedikel erstreckt (siehe: Wirbelmetastasen)
• Becken
• proximaler Oberschenkel
• proximaler Oberarmknochen
• Schädel

Metastasen distal des Ellenbogens und des Knies sind ausgesprochen selten (siehe: distale appendikuläre Skelettmetastasen).

Radiologische Merkmale

Skelettmetastasen führen immer zu einer Mischung aus Knochenresorption und Knochenbildung und können daher eines von drei Mustern annehmen, je nach dem dominierenden Prozess:

1. lytische Metastasen
2. sklerotische Metastasen
3. gemischte lytische und sklerotische Metastasen

Außerdem können Metastasen unterschiedliche morphologische Merkmale aufweisen:

• diffus
• fokal
• expansiv (siehe: Blow-out-Knochenmetastasen)

Einfaches Röntgenbild

Wie bei anderen Knochenläsionen können Skelettmetastasen auf einfachen Röntgenbildern schwer zu erkennen sein, da ein umfangreicher (30-50 %) Knochenmineralverlust erforderlich ist, bevor der Dichteverlust röntgenologisch sichtbar wird 1.

In vielen anderen Fällen ist die Läsion aufgrund der Zerstörung der Kortikalis oder des Vorhandenseins einer sichtbaren Sklerose sichtbar.

Es ist wichtig zu beachten, dass Metastasen im Gegensatz zu primären Knochentumoren im Allgemeinen keine oder nur eine begrenzte Periostreaktion hervorrufen. Zu den gelegentlichen Ausnahmen von dieser allgemeinen Regel gehören Prostatakrebs, einige gastrointestinale Malignome, Retinoblastom und Neuroblastom.

CT

Die Computertomographie spielt bei der primären Beurteilung des Vorhandenseins von Metastasen keine Rolle (außer bei schwierig abzubildenden Bereichen wie der Wirbelsäule), eignet sich jedoch hervorragend zur Bestimmung des Ausmaßes der Knochenbeteiligung und zur Einschätzung des Risikos einer pathologischen Fraktur.

MRT

Die Ganzkörper-MRT wird nicht häufig eingesetzt, ist aber sehr empfindlich für den Ersatz von normalem Knochenmark 2.

Nuklearmedizin

Knochenszintigraphie

Knochenscans sind das empfindlichste bildgebende Routineverfahren, um sowohl sklerotische als auch lytische Läsionen zu identifizieren 1. In den meisten Fällen zeigen sie eine erhöhte Aufnahme (Hot Spot), obwohl gelegentlich (bei sehr aggressiven rein lytischen Läsionen) ein photopenischer Defekt (Cold Spot) sichtbar sein kann. Ein Superscan ist auch ein mögliches Muster, bei dem eine ausgedehnte diffuse metastatische Erkrankung zu einem gleichmäßigen Anstieg der Aufnahme führt 3.

Behandlung und Prognose

Im Allgemeinen kann die Behandlung als systemisch (z. B. Chemotherapie oder Hormontherapie) oder lokal (z. B. Strahlentherapie oder Operation) angesehen werden. Auch die Schmerzbehandlung ist oft ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Patienten mit Skelettmetastasen.

Als Faustregel gilt, dass ein hohes Risiko für eine pathologische Fraktur besteht, wenn die Läsion schmerzhaft ist, >2,5 cm groß ist und >50 % des Knochens betrifft. Es gibt formellere Klassifizierungssysteme, wobei die zunehmende Kortikalisbeteiligung wahrscheinlich der wichtigste Faktor ist 4,5:

• Mirels Klassifizierung
• Harrington-Kriterien

Es kann keine einheitliche Aussage über die Prognose von Patienten mit Skelettmetastasen getroffen werden, da diese je nach Primärtumor stark variiert.

Differenzialdiagnose

Es gibt leider keine spezifischen Merkmale von Metastasen, obwohl die Diagnose bei bekannter fortgeschrittener Malignität und multiplen Läsionen oft eindeutig ist.

Wenn keine Malignität in der Anamnese vorliegt, aber lytische Läsionen bei einem älteren Patienten multipel sind, ist die wichtigste Differenzialdiagnose das multiple Myelom.

Wenn keine hilfreichen Merkmale vorhanden sind (d. h. eine einsame Läsion bei einem ansonsten vermeintlich gesunden Patienten), müssen zahlreiche Entitäten in Betracht gezogen werden:

• benigner und maligner Tumor
• Infektion
• Trauma
• Osteonekrose

Die Differenzialdiagnose kann anhand spezifischer Erscheinungsformen und Lokalisationen eingegrenzt werden:

• lytische Knochenmetastasen
• sklerotische Knochenmetastasen
• gemischte lytische und sklerotische Knochenmetastasen
• expansible knöcherne Läsion
• solitäre Läsionen
  • solitäre sklerotische Knochenläsion
  • solitäre durchscheinende Knochenläsion: FOG MACHINES ist eine gute Anlaufstelle
  • solitäre lucente Schädelläsion