Thrombozytenzahlen während der Schwangerschaft
Übersicht über die Studienpopulation
Abbildung 1.
Abbildung 1. Auswahl der Frauen für die Analyse der Thrombozytenzahlen bei Einlingsschwangerschaften.
Aus allen 15.723 Entbindungen, die zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 19. August 2014 im Oklahoma University Medical Center (OUMC) stattfanden, wurden insgesamt 7351 Frauen, die zum Zeitpunkt der Entbindung eine Messung der Thrombozytenzahl und mindestens eine Messung der Thrombozytenzahl während ihrer Schwangerschaft hatten, für unsere Studie ausgewählt. Zu den 255 Frauen, die nicht ausgewertet werden konnten und daher als nicht teilnahmeberechtigt galten, gehörten 141 Frauen, die über illegalen Drogenkonsum berichteten, 113 Frauen, die wegen einer anderen Indikation als einer schwangerschaftsbedingten Komplikation oder einer vorbestehenden Erkrankung mit Glukokortikoiden behandelt worden waren, und 1 Frau, die an thrombotischer thrombozytopenischer Purpura litt. Die Daten von 328 Frauen, die Zwillingsschwangerschaften hatten, wurden separat analysiert. NHANES steht für National Health and Nutrition Examination Survey.
Unter den 15.723 Entbindungen, die während unseres Studienzeitraums stattfanden, hatten 7351 Frauen genügend Daten für unsere Analysen. Von diesen Frauen hatten 4568 eine unkomplizierte Schwangerschaft, 2586 eine schwangerschaftsbedingte Komplikation und 197 eine vorbestehende Erkrankung, die mit Thrombozytopenie assoziiert war (Abbildung 1). Die Daten der Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften wurden mit den Daten von 8885 nicht schwangeren Frauen aus der NHANES-Datenbank verglichen. Die Merkmale dieser Frauen sind in Tabelle S1 im ergänzenden Anhang aufgeführt, der zusammen mit dem Volltext dieses Artikels unter NEJM.org.
Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften
Abbildung 2 verfügbar ist.
Abbildung 2. Mittlere Thrombozytenzahlen im Zeitverlauf.
Panel A zeigt die mittleren Thrombozytenzahlen der Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften und der nicht schwangeren Frauen. Die 𝙸-Balken geben die 95%-Konfidenzintervalle an. Die mittlere Thrombozytenzahl der 8885 nicht schwangeren Frauen ist auf der x-Achse mit N bezeichnet. Die mittleren Thrombozytenzahlen der 4568 Frauen, die eine unkomplizierte Schwangerschaft hatten, sind für jedes Trimester (mit Angabe des mittleren Zeitpunkts der Schwangerschaft, zu dem sie gemessen wurden, auf der x-Achse), zum Zeitpunkt der Entbindung (mit D auf der x-Achse bezeichnet) und während der postpartalen Periode (mit PP auf der x-Achse bezeichnet) angegeben. Die mittlere Thrombozytenzahl der 336 Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften, bei denen die Thrombozytenzahl in jedem Trimester und zum Zeitpunkt der Entbindung gemessen wurde, ist ebenfalls in Tafel A dargestellt. Der Unterschied in der mittleren Thrombozytenzahl zwischen den Frauen, bei denen keine Thrombozytenzahl fehlte, und den 4232 Frauen, bei denen die Thrombozytenzahl in einem oder mehreren Trimestern fehlte, war nicht signifikant (P=0,79). Tafel B zeigt die mittleren Thrombozytenzahlen der Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften, der Frauen mit schwangerschaftsbedingten Komplikationen und der Frauen mit vorbestehenden Erkrankungen, die mit einer Thrombozytopenie einhergehen. Die Zahl der Blutplättchen nahm bei allen drei Gruppen von Frauen während der Schwangerschaft deutlich ab (P<0,001). Die mittlere Thrombozytenzahl der 2586 Frauen mit schwangerschaftsbedingten Komplikationen war im ersten und zweiten Trimester höher als die der 4568 Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften (P<0,001), unterschied sich jedoch weder im dritten Trimester (P=0,38) noch zum Zeitpunkt der Entbindung (P=0,09) signifikant. Die mittleren Thrombozytenzahlen der 197 Frauen mit vorbestehenden Erkrankungen, die mit Thrombozytopenie assoziiert waren, waren in allen Trimestern und zum Zeitpunkt der Entbindung niedriger als die der Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften (P<0,03 für alle Vergleiche).
Tabelle 1.
Tabelle 1. Thrombozytenzahlen während der Schwangerschaft und bei nicht schwangeren Frauen.
Unter allen 15.385 Frauen, die eine Einlingsschwangerschaft hatten, hatten 9912 Frauen unkomplizierte Schwangerschaften. Von diesen Frauen hatten 4568 (46,1 %) ausreichende Daten für unsere Analysen. Die mittlere Thrombozytenzahl bei den Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften und bei den nicht schwangeren Frauen ist in Abbildung 2A und Tabelle 1 dargestellt. Die mittlere Thrombozytenzahl bei den nicht schwangeren Frauen betrug 273.000 pro Kubikmillimeter. Bei den schwangeren Frauen nahm die Thrombozytenzahl während der Schwangerschaft deutlich ab (P<0,001). Die mittlere Thrombozytenzahl betrug 251.000 pro Kubikmillimeter im ersten Trimester der Schwangerschaft (mittlere Schwangerschaftsdauer 8,7 Wochen), 230.000 pro Kubikmillimeter im zweiten Trimester (mittlere Schwangerschaftsdauer 22.0 Wochen), 225.000 pro Kubikmillimeter im dritten Trimester (mittleres Gestationsalter, 32,1 Wochen), 217.000 pro Kubikmillimeter zum Zeitpunkt der Entbindung (mittleres Gestationsalter, 39,0 Wochen) und 264.000 pro Kubikmillimeter während der postpartalen Periode (mittlere Zeit nach der Entbindung, 7,1 Wochen). Die schwangeren Frauen hatten in jedem Trimester und zum Zeitpunkt der Entbindung signifikant niedrigere mittlere Thrombozytenzahlen als die nicht schwangeren Frauen (P<0,001). Die mittlere Thrombozytenzahl nach der Entbindung unterschied sich nicht signifikant zwischen den Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften und den nicht schwangeren Frauen (P=0,10). Bei den 246 Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften, die während der postpartalen Periode untersucht wurden, war die mittlere Thrombozytenzahl zum Zeitpunkt der Entbindung um 17 % niedriger als während der postpartalen Periode (218.000 vs. 264.000 pro Kubikmillimeter).
Abbildung 3.
Abbildung 3. Verteilung der Thrombozytenzahl.
Dargestellt sind die Verteilung der mittleren Thrombozytenzahlen der nicht schwangeren Frauen und die Verteilung der mittleren Thrombozytenzahlen während des ersten Trimesters (mittlere Schwangerschaftsdauer 8,7 Wochen) und zum Zeitpunkt der Entbindung bei den Frauen, die unkomplizierte Schwangerschaften hatten. Die Verteilungen der mittleren Thrombozytenzahlen für alle drei Kurven waren symmetrisch, mit einer leichten Schräglage in Richtung höherer Thrombozytenzahlen, die in allen drei Kurven gleich war. Die mittleren und medianen Werte der Thrombozytenzahl für jede der drei Verteilungskurven unterschieden sich um weniger als 3 %. Diese Analysen sind in Tabelle S2 im ergänzenden Anhang dargestellt. Die während der postpartalen Periode gemessenen Thrombozytenzahlen wurden aufgrund der geringen Stichprobengröße nicht in diese Abbildung aufgenommen.
Die mittleren Thrombozytenzahlen bei den nicht schwangeren Frauen und bei den Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften im ersten Trimester und zum Zeitpunkt der Entbindung waren normalverteilt, abgesehen von einer leichten Schiefe zu höheren Werten in allen drei Fällen (Abbildung 3 und Tabelle S2 im ergänzenden Anhang). Die mittlere Thrombozytenzahl zum Zeitpunkt der Entbindung war bei nicht-hispanischen schwarzen Frauen höher als bei nicht-hispanischen weißen Frauen und hispanischen Frauen (P<0,001) und war bei jüngeren Frauen (15 bis 19 Jahre) höher als bei älteren Frauen (20 bis 44 Jahre) (P<0,001). Diese Ergebnisse ähnelten den Unterschieden in Bezug auf Rasse oder ethnische Gruppe und Alter, die bei nicht schwangeren Frauen in den Vereinigten Staaten14 festgestellt wurden (Tabelle 1 und Abb. S1A und S1B im ergänzenden Anhang).
Tabelle 2.
Tabelle 2. Thrombozytenzahlen während der Schwangerschaft und zum Zeitpunkt der Entbindung.
Bei der Auswertung aller 13.793 Thrombozytenwerte, die während der Schwangerschaft und zum Zeitpunkt der Entbindung bei Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften gemessen wurden (Abb. S2A im ergänzenden Anhang), stellten wir fest, dass Thrombozytenzahlen von weniger als 150.000 pro Kubikmillimeter zum Zeitpunkt der Entbindung bei 450 Frauen (9,9 %) auftraten (Tabelle 2). Insgesamt 45 Frauen (1,0 %) hatten während der Schwangerschaft, zum Zeitpunkt der Entbindung oder in beiden Fällen eine Thrombozytenzahl von weniger als 100.000 pro Kubikmillimeter; 12 Frauen hatten während der Schwangerschaft, zum Zeitpunkt der Entbindung oder in beiden Fällen eine Thrombozytenzahl von weniger als 80.000 pro Kubikmillimeter, aber nur 5 (0,1 %) wurden bei der Durchsicht der Krankenakte als Patienten identifiziert, bei denen es keine andere Ursache für die Thrombozytopenie gab. Die alternativen Ursachen für die Thrombozytopenie, die bei den anderen 7 Frauen festgestellt wurden, waren immunthrombozytopenische Purpura (2 Frauen), Pseudothrombozytopenie aufgrund von In-vitro-Thrombozytenverklumpung (2 Frauen), Fehler bei der Messung der Thrombozytenzahl (2 Frauen) und erbliche Thrombozytopenie (1 Frau). Die Thrombozytenzahlen dieser 12 Frauen und die klinischen Daten, die ihre Diagnosen untermauerten, sind in Tabelle S3 im ergänzenden Anhang zusammengefasst.
Insgesamt 67 Frauen hatten unkomplizierte Zwillingsschwangerschaften und wiesen mindestens eine aufgezeichnete Thrombozytenzahl während der Schwangerschaft auf; diese Frauen hatten in allen drei Trimestern und zum Zeitpunkt der Entbindung niedrigere Thrombozytenzahlen als die Frauen mit unkomplizierten Einlingsschwangerschaften, aber der Unterschied zum Zeitpunkt der Entbindung war nicht signifikant (P=0,07) (Tabelle 1 und Abb. S1C im ergänzenden Anhang). Bei der Auswertung aller Frauen mit unkomplizierten Einlings- oder Zwillingsschwangerschaften, die zum Zeitpunkt der Entbindung eine Thrombozytenzahl aufwiesen (8051 Frauen mit Einlingsschwangerschaften und 93 mit Zwillingsschwangerschaften), war die mittlere Thrombozytenzahl bei den Frauen mit Zwillingsschwangerschaften (197.000 pro Kubikmillimeter; 95 % Konfidenzintervall, 182.000 bis 212.000) zum Zeitpunkt der Entbindung signifikant niedriger als die Zahl bei den Frauen mit Einlingsschwangerschaften (214.000 pro Kubikmillimeter; 95 % CI, 213.000 bis 215.000) (P=0.
Unter den 4568 Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften, die wir ausgewertet haben, hatten 529 während unseres Analysezeitraums eine nachfolgende unkomplizierte Einlingsschwangerschaft und wiesen zum Zeitpunkt der Entbindung eine registrierte Thrombozytenzahl auf. Insgesamt 57 (10,8 %) hatten bei ihrer ersten Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Entbindung eine Thrombozytenzahl von weniger als 150.000 pro Kubikmillimeter. Von diesen 57 Frauen hatten 36 (63,2 %) zum Zeitpunkt der Entbindung in ihrer nachfolgenden Schwangerschaft eine Thrombozytenzahl von weniger als 150.000 pro Kubikmillimeter. Von den 472 Frauen, die in ihrer ersten Schwangerschaft keine Thrombozytenzahl unter 150.000 pro Kubikmillimeter aufwiesen, hatten nur 21 (4,4 %) zum Zeitpunkt der Entbindung in ihrer nachfolgenden Schwangerschaft eine Thrombozytenzahl unter 150.000 pro Kubikmillimeter. Daher war das Risiko einer Thrombozytenzahl unter 150.000 pro Kubikmillimeter bei Frauen, die in einer früheren Schwangerschaft eine Zahl unter 150.000 pro Kubikmillimeter aufwiesen, 14,2 (95% CI, 8,9 bis 22,6) mal so hoch wie bei Frauen, bei denen dies nicht der Fall war.
Frauen mit schwangerschaftsbedingten Komplikationen
Unter allen 15.385 Frauen, die eine Einlingsschwangerschaft hatten, hatten 4760 Frauen schwangerschaftsbedingte Komplikationen. Von diesen Frauen hatten 2586 (54,3 %) ausreichende Daten für unsere Analysen (Abbildung 1 und Tabelle S4A im ergänzenden Anhang). Bei 764 Frauen (29,5 %) traten mehrere Komplikationen (zwei bis vier) auf. Die Thrombozytenzahl der Frauen, bei denen schwangerschaftsbedingte Komplikationen auftraten, nahm während der gesamten Schwangerschaft deutlich ab (P<0,001). Die Interaktion zwischen der mittleren Thrombozytenzahl bei den Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften und der mittleren Thrombozytenzahl bei den Frauen mit schwangerschaftsbedingten Komplikationen war signifikant (P=0,002), was darauf hindeutet, dass die Geschwindigkeit der Abnahme der Thrombozytenzahl unterschiedlich ist. Die Rate der Abnahme der Thrombozytenzahl war in beiden Gruppen bis zum dritten Trimester ähnlich, wobei die Abnahme bei Frauen mit schwangerschaftsbedingten Komplikationen stärker ausfiel als bei Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften (Abbildung 2B). Bei der Auswertung aller 10.296 Thrombozytenwerte, die während der Schwangerschaft und zum Zeitpunkt der Entbindung bei Frauen mit schwangerschaftsbedingten Komplikationen gemessen wurden (Abb. S2B im ergänzenden Anhang), stellten wir fest, dass Thrombozytenzahlen von weniger als 150.000 pro Kubikmillimeter bei 307 Frauen (11,9 %) zum Zeitpunkt der Entbindung auftraten, ein Prozentsatz, der signifikant höher war als bei den Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften (P=0,01) (Tabelle 2). Insgesamt 59 Frauen (2,3 %) hatten eine Thrombozytenzahl von weniger als 100.000 pro Kubikmillimeter und 31 Frauen hatten während der Schwangerschaft, zum Zeitpunkt der Entbindung oder in beiden Fällen eine Thrombozytenzahl von weniger als 80.000 pro Kubikmillimeter, was eine höhere Inzidenz niedriger Thrombozytenzahlen bedeutete als bei den Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften (P<0,001). Insgesamt 7 der 25 Frauen (28,0 %), die ein HELLP-Syndrom hatten, wiesen eine Thrombozytenzahl von weniger als 80.000 pro Kubikmillimeter auf (Median, 61.000; Bereich, 32.000 bis 78.000). Von den Frauen, die eine der anderen fünf schwangerschaftsbedingten Komplikationen hatten, wiesen 0 bis 3,6 % eine Thrombozytenzahl von weniger als 80.000 pro Kubikmillimeter auf (Tabelle S4A im ergänzenden Anhang).
Frauen mit vorbestehenden Erkrankungen, die mit Thrombozytopenie assoziiert sind
Unter allen 15.385 Frauen, die eine Einlingsschwangerschaft hatten, wiesen 338 Frauen vorbestehende Erkrankungen auf, die mit Thrombozytopenie assoziiert waren. Von diesen Frauen hatten 197 (58,3 %) ausreichende Daten für unsere Analysen (Abbildung 1 und Tabelle S4B im ergänzenden Anhang). Die mittlere Thrombozytenzahl dieser Frauen nahm während der gesamten Schwangerschaft deutlich ab (P<0,001) und war in allen drei Trimestern und zum Zeitpunkt der Entbindung niedriger als die mittlere Thrombozytenzahl der Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften (P<0,04 für alle Vergleiche). Die Interaktion zwischen den mittleren Thrombozytenzahlen der Frauen mit Vorerkrankungen und den mittleren Thrombozytenzahlen der Frauen mit unkomplizierten Schwangerschaften war nicht signifikant (P=0,07), was darauf hindeutet, dass sich die Raten der Abnahme der Thrombozytenzahlen nicht signifikant unterschieden (Abbildung 2B). Bei der Analyse aller 970 Thrombozytenwerte, die während der Schwangerschaft, zum Zeitpunkt der Entbindung oder beides gemessen wurden (Abb. S2C im ergänzenden Anhang), stellten wir fest, dass Thrombozytenzahlen von weniger als 150.000 pro Kubikmillimeter bei 39 Frauen (19,8 %) zum Zeitpunkt der Entbindung auftraten (Tabelle 2); 17 Frauen (8,6 %) hatten Thrombozytenzahlen von weniger als 80.000 pro Kubikmillimeter (Median, 48.000; Bereich, 4000 bis 77.000). Thrombozytenzahlen unter 80.000 pro Kubikmillimeter traten bei 13 der 24 Frauen (54,2 %) auf, die eine immunthrombozytopenische Purpura hatten. Von den Frauen, die eine der drei anderen Erkrankungen hatten, wiesen 1,4 bis 6,0 % eine Thrombozytenzahl unter 80.000 pro Kubikmillimeter auf (Tabelle S4B im ergänzenden Anhang).