Treatment People Who Hoard – What Works for Clients and Families
May/June 2011 Issue
Treating People Who Hoard – What Works for Clients and Families
By Jennifer Van Pelt, MA
Social Work Today
Vol. 11 No. 3 S. 14
TV-Reality-Shows können Menschen, die horten, helfen und schaden. Finden Sie heraus, warum das so ist, und erfahren Sie, was wirklich am besten für die Klienten und die Familien, die sich um sie kümmern, funktioniert.
Populäre „Interventions“-Fernsehshows haben damit begonnen, die Unordnung, die mit Horten verbunden ist, zu dramatisieren: Zeitungen, die sich vom Boden bis zur Decke stapeln, Kleidung und Wäsche, die sich auf den Möbeln stapeln, Zeug überall, und nur ein schmaler Pfad führt durch ein Haus. Extreme Fälle – in denen streunende Tiere in eine kleine Wohnung gepfercht werden oder sich so viele Gegenstände angesammelt haben, dass der Fußboden einstürzt – verdeutlichen die Schwere einiger Fälle von Horten.
Ungefähr 3 % bis 5 % der US-Bevölkerung leiden an einer Hortungsstörung (Tompkins, 2011), aber die Störung betrifft viel mehr, zerstört Ehen und das häusliche Leben und entfremdet Familie und Freunde.
„Die Aufmerksamkeit der Medien hat das Horten aus der Versenkung geholt. Die Menschen sprechen jetzt eher über Horten“, sagt Terrence Daryl Shulman, JD, LMSW, ACSW, CAAC, CPC, Gründer/Direktor des Shulman Center for Compulsive Theft & Spending und Suchtberater, der sowohl mit Fällen von Horten als auch mit zwanghaftem Konsum und Diebstahl arbeitet.
„Fernsehsendungen wie A&E’s Hoarders haben die Aufmerksamkeit auf eine sehr geheimnisvolle, beschämende Störung gelenkt und dadurch Menschen und ihre Familien ermutigt, sich Hilfe zu holen“, sagt Gretchen H. Placzek, MBA, LCSW, MSW, eine Psychotherapeutin bei East Bay Family Wellness in Kalifornien, die auf die Behandlung von Angstzuständen spezialisiert ist und mit Einzelpersonen und Familien in Fällen von Horten arbeitet. Die Sendung „Hoarders“ zeige, wie man mit solider therapeutischer Hilfe und Anleitung weiterkommt, sagt sie und fügt hinzu, dass die Medienaufmerksamkeit möglicherweise sogar Fachleute dazu ermutigt hat, die Störung zu erforschen und sich Fachwissen anzueignen, um Menschen, die horten, und ihren Familien besser helfen zu können.
Doch die Darstellung von Horten im Fernsehen hat auch zu Fehlinformationen über die Störung und ihre Behandlung beigetragen.
„Der negative Aspekt ist, dass die Sendungen als ausbeuterisch angesehen werden können und nicht immer den intensiven Schmerz und das Leiden hervorheben, das mit einer Hortstörung einhergeht“, erklärt Placzek.
Ein weiterer Nachteil ist laut Shulman, dass Hortbewohner beim Anblick der extremen, schockierenden Fälle im Fernsehen denken könnten: „So schlimm bin ich doch gar nicht“, was sie dazu veranlasst, eine Behandlung zu vermeiden oder zu verweigern.
Die harte Arbeit, die nötig ist, um das Horten zu ändern, wird heruntergespielt, indem man sich auf sensationelle Fälle konzentriert, sagt Gail Steketee, LCSW, MSW, PhD, eine Professorin und Dekanin an der Boston University, die seit Mitte der 1990er Jahre das Horten erforscht und gemeinsam mit Randy O. Frost, PhD, einem Psychologen und Professor am Smith College, zahlreiche Veröffentlichungen verfasst hat, darunter ihr jüngstes Buch, Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things“.
Ihre Kollegin Christiana Bratiotis, PhD, LCSW, Postdoktorandin und Leiterin des Compulsive Hoarding Research Project an der Boston University, fügt hinzu: „Leider stellen diese Programme oft eine unrealistische Intervention dar, die die Rolle der psychiatrischen Behandlung herunterspielt und unrealistische Erwartungen an die Hortenden und ihre Familien stellt.“
Hoarding ist eine chronische Störung, die sich allmählich verschlimmert, oft über einen Zeitraum von Jahrzehnten, sagt Bratiotis. Fernsehsendungen erwecken den Eindruck, dass eine angemessene Intervention in wenigen Tagen und ohne längerfristige kognitive Verhaltenstherapie (KVT) erfolgen kann.
„Professionelle Organisatoren und Entrümpelungsfirmen sind nützliche und notwendige Partner bei der Arbeit, aber sie stellen nicht die Gesamtheit der Intervention dar, und sie als die Lösung darzustellen, schmälert die schmerzhafte und schwierige Arbeit, die notwendig ist, um ein Hortproblem zu überwinden“, erklärt Bratiotis.
Das Problem anerkennen
Die Behandlung von Horten beginnt damit, dass eine Person die zugrundeliegenden Probleme anerkennt, die das Hortverhalten fördern. Die Gründe für das Horten sind von Person zu Person unterschiedlich, und die Behandlung ist schwierig, weil Hortende oft nicht erkennen, dass ihr Verhalten ein Problem ist, oder weil sie aufgrund des Zustands ihrer Wohnung sozial isoliert sind und sich schämen. Manchmal wehren sie sich gegen eine Behandlung, weil sie denken, dass es nur darum geht, die Unordnung zu beseitigen.
„Das Aufräumen allein reicht nicht aus, um die zugrunde liegenden psychologischen Probleme zu lösen“, sagt Shulman. „Es ist kein Problem der Unordnung, sondern ein Wahrnehmungs- und Denkproblem.“
Steketee zufolge gibt es keine einzelne Ursache für Horten. Zu den beitragenden Faktoren oder Stressoren können die folgenden gehören:
– Aufwachsen in einem chaotischen Elternhaus oder in einem verwirrenden Familienkontext oder häufige Umzüge;
– kognitive Verarbeitungsprobleme, die sich auf die Entscheidungsfindung und das Problemlösen auswirken;
– Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom;
– Ängste und/oder Depressionen;
– übermäßige Schuldgefühle wegen Verschwendung; und
– genetische Veranlagung und Familienanamnese, da Horten in der Familie verbreitet ist.
„Horten kann auch bei Menschen mit Demenz, Schizophrenie und Zwangsstörungen auftreten“, sagt Steketee, „aber es ist nicht klar, dass die Merkmale und Ursachen dieselben sind.“
Gegenwärtig herrscht die falsche Vorstellung, dass Horten in erster Linie durch Zwangsstörungen oder Angst verursacht wird. Doch obwohl Angst oder Zwang zum Horten beitragen können, gehen Forscher heute davon aus, dass Horten keine Form der Zwangsstörung ist und dass Angst nicht die primäre Triebfeder ist, erklärt Steketee.
So können Hortner beispielsweise Angst oder Stress aufgrund von Zwangsgedanken empfinden, wie z. B. Trauer über den Tod eines Menschen oder den Verlust wichtiger Dinge in ihrem Leben, oder sie denken an Perfektionismus. Das Horten hilft ihnen, diese Ängste zu vermeiden oder deren Schwere zu verringern. Das Anhäufen kann für den Hortenden beruhigend sein, sagt Shulman.
„Die Konzentration auf ‚Dinge‘ lenkt den Fokus von den Gedankenprozessen ab, die eigentlich Angst verursachen“, sagt Shulman.
„Horten kann Gefühle von Sicherheit und Geborgenheit hervorrufen und/oder die Identität stärken“, fügt Steketee hinzu.
Die genauen Ursachen des Hortens sind noch ungewiss, und die Forschung zur Physiologie und Psychologie des Hortens ist noch nicht abgeschlossen. Genetiker arbeiten daran, genetische Loci zu identifizieren, die mit dem Horten in Verbindung stehen, sagt Steketee. Eine Bildgebungsstudie ergab, dass der zerebrale Blutfluss bei einem Patienten mit Zwangsstörung und schwerem Horten ein bestimmtes Muster während der schwersten Hortungssymptome aufwies, das sich änderte, als sich das Hortungsverhalten des Patienten verbesserte (Ohtsuchi, Matsuo, Akimoto, & Watanabe, 2010). Eine Überprüfung von epidemiologischen, neurobiologischen und Behandlungsstudien ergab, dass zwanghaftes Horten eine eigenständige Störung mit eigenen diagnostischen Kriterien sein könnte (Pertusa et al., 2010).
Gegenwärtig wird Horten im DSM-IV nicht als eigenständige Störung aufgeführt, sondern als ein Symptom/Kriterium der Zwangsstörung genannt. In einer Überarbeitung für die fünfte Auflage, die 2013 veröffentlicht werden soll, wird jedoch vorgeschlagen, das Horten als eigenständige Störung unter der Überschrift „OC-Spektrum-Störungen“ aufzuführen. Es ist auch wahrscheinlich, dass die Störung aus den Kriterien für Zwangsstörungen gestrichen wird, sagt Steketee.
Behandlung des Verhaltens
Trotz der anhaltenden Debatte über die Ursachen und diagnostischen Kriterien von Horten steht außer Frage, dass eine Therapie notwendig ist. Horten führt typischerweise zu sozialer Isolation von Familienmitgliedern, und die Einbeziehung der Familie in den therapeutischen Prozess scheint zu einer Verbesserung des Hortverhaltens beizutragen.
Der erste und wichtigste Bestandteil der Familientherapie ist die Aufklärung. „Wie jede Sucht ist das Horten eine Familienkrankheit; jeder ist davon betroffen und jedes Familienmitglied muss darüber aufgeklärt werden“, sagt Shulman. Die Familien müssen verstehen, dass Horten eine Störung ist, und der Behandlungsprozess ist langwierig.
„Psychoedukation ist fast immer der erste Schritt in der Arbeit mit den Familien von Menschen, die horten“, sagt Placzek. Die Familienmitglieder müssen über das Horten aufgeklärt werden, damit sie Mitgefühl haben und es als ein psychisches Problem erkennen. Sie müssen verstehen, dass jeder angesammelte Gegenstand eine Bedeutung und einen Wert für den Hortner hat“, erklärt sie.
Ein weiterer wichtiger Schritt ist die Unterstützung und Bestätigung der Wut und des Schmerzes, die viele Familienmitglieder empfinden. Der Therapeut muss dafür sorgen, dass die Familie versteht, dass es dem Hortenden ohne ihre Unterstützung und Hilfe wahrscheinlich nicht besser, sondern nur immer schlechter geht, sagt Placzek.
Allerdings leben nicht alle Hortenden allein und sind sozial isoliert, und eine Familientherapie kann besonders hilfreich sein, wenn der Hortende mit der Familie zusammenlebt, um die täglichen Interaktionen während dieser Situationen zu bewältigen. Ungeduld während des langwierigen Familientherapieprozesses ist üblich, sagt Shulman. Oft kommt es zu einem „Kontrolldrama“ zwischen der Person, die hortet, und anderen Familienmitgliedern, und das muss aufgearbeitet werden, um die Kommunikationslücke zwischen ihnen zu schließen.
Bei verheirateten Hortenden ist oft eine zusätzliche Paartherapie erforderlich, weil der Partner des Hortenden in Bezug auf das Hortverhalten oft mitabhängig ist, sagt Placzek. Oder der Partner behindert den Fortschritt des Hortexperten, der sich einer Einzeltherapie unterzieht, fügt Shulman hinzu. Wenn der Hortner mit kleinen Kindern, älteren Menschen oder Menschen mit Behinderungen zusammenlebt, muss die Familientherapie auf diese speziellen Familienprobleme eingehen, sagt Bratiotis.
„Es müssen besondere Vorkehrungen getroffen werden, um sicherzustellen, dass diese Familienmitglieder sicher und gesund sind und dass das Horten keine Gefahren für diese gefährdeten und geschützten Personen mit sich bringt“, merkt sie an.
Einzelne Berichte von Praktikern lassen vermuten, dass eine Familientherapie bei der Behandlung von Horten sehr erfolgreich sein kann, aber derzeit gibt es keine veröffentlichten Forschungsergebnisse über die Ergebnisse einer Familientherapie bei Horten. Unveröffentlichte Forschungsarbeiten haben sich auf den Wert der Einbeziehung von Familienmitgliedern konzentriert, um die geliebte Person, die hortet, in Behandlung zu bringen, wenn diese Person nicht bereit ist, eine Therapie in Anspruch zu nehmen und/oder das Problem nicht erkennt, sagt Steketee.
Die Forschung unterstützt jedoch die Vorteile kognitiver und verhaltenstherapeutischer Methoden. Etwa 70 % der Menschen, die horten, zeigen nach 26 Behandlungssitzungen eine Verbesserung, berichtet Steketee. „Es ist unwahrscheinlich, dass eine Familientherapie hilfreich ist, es sei denn, die Person, die hortet, erhält auch eine kognitive Verhaltenstherapie, um neue Fähigkeiten zu erlernen, Überzeugungen zu ändern und das Unbehagen zu verringern, das sie daran hindert, die gehorteten Gegenstände wegzuwerfen“, fügt sie hinzu.
Zu den üblichen Ansätzen in der Einzeltherapie für Hortende gehören Motivationsgespräche, kognitive Verhaltenstherapie und der Aufbau von Entscheidungsfähigkeiten. „Motivationsgespräche sind wichtig, da viele Menschen das Ausmaß des Problems, das durch ihre Unordnung und ihr Sammelverhalten verursacht wird, nicht richtig einschätzen können. Wir trainieren auch Fähigkeiten, um kognitive Probleme wie Entscheidungsfindung und Organisation sowie Problemlösung anzugehen. Wir helfen den Betroffenen, ihre falschen Überzeugungen über ihren Besitz zu ändern, indem wir CBT einsetzen, und wir verwenden Verhaltenstherapien für das Wegwerfen und das Nicht-Erwerben, um das Unbehagen an diesen Aktivitäten zu verringern“, erklärt Steketee.
CBT mit Expositionstherapie scheint der beste Ansatz für die Behandlung von Horten zu sein, sagt Placzek. Bei der Expositionstherapie muss sich der Hortner seiner Angst stellen, indem er organisiert, sortiert und Entscheidungen darüber trifft, was weggeworfen und was behalten werden soll, während er gleichzeitig sein Angstniveau überwacht. Der Hortner muss diesen Prozess durchlaufen, um seine maladaptiven Gedanken und damit auch sein Hortverhalten zu ändern.
Die Familientherapie ist eine ergänzende und unterstützende Maßnahme für diejenigen, die sich einer CBT für Horten unterziehen. „Ich verwende CBT, um die Behandlung des Klienten zu leiten, und wenn ich Familien einbezogen habe, dann aus der Perspektive des Familiensystems. Oft ist die Familie von dem Problem des Hortens stark betroffen, vor allem, wenn sie zu Hause wohnt, und sie ist sehr an dem Ergebnis interessiert“, sagt Bratiotis. Familienmitglieder können während des gesamten CBT-Prozesses als Verhaltenscoaches fungieren, obwohl dies eine umfangreiche therapeutische Arbeit mit den Familienmitgliedern und dem Hortenden erfordern kann, fügt sie hinzu.
In jüngster Zeit haben Forscher und Psychologen vorgeschlagen, in der Familientherapie Methoden zur Schadensminimierung einzusetzen, um das Horten zu behandeln. Bei der Schadensminimierungstherapie geht es darum, den Familienmitgliedern zu helfen, einen Managementplan zu entwickeln, um die Sicherheit und den Komfort in der Wohnung des Horteurs zu verbessern. So können beispielsweise strukturelle Probleme aufgrund des Gewichts der angesammelten Gegenstände, die Gefahr von Feuer, Schimmel und Staub sowie Ungezieferbefall erhebliche Risiken für die Person darstellen, die hortet, insbesondere für ältere Erwachsene, die allein leben.
Die Forscher, die diese Methode vorschlagen, gehen davon aus, dass es nicht notwendig ist, alle zwanghaften Anschaffungen einzustellen oder die Wohnung des Horteurs vollständig zu räumen, um den Schaden zu beenden. Bei diesem Therapieverfahren geht es darum, kleine, erreichbare Ziele zu setzen, um die Gefahr von Schäden in der Wohnung zu verringern (Tompkins). In manchen Fällen kann es für die Familie hilfreich sein, das örtliche Gesundheitsamt einzuschalten, um dem geliebten Menschen die Gefahr des Hortens zu verdeutlichen. Wenn ein Hortner mit anderen Familienmitgliedern zusammenlebt, können Methoden zur Schadensminimierung eingesetzt werden, um den anderen Familienmitgliedern die potenziellen Gefahren des Hortverhaltens zu verdeutlichen.
Bei Menschen, die horten, ist die Wahrscheinlichkeit einer Besserung am größten, wenn die Familientherapie mit individueller CBT und anderen Maßnahmen kombiniert wird, z. B. mit Medikamenten zur Behandlung von Begleiterkrankungen (z. B. Depressionen) oder der Zusammenarbeit mit einem professionellen Organisator in der Wohnung. Der Einfluss der Familie darf jedoch nicht unterschätzt werden.
„Letztendlich hängt der Erfolg davon ab, wie unterstützend, mitfühlend und geduldig die Familienmitglieder mit dem Hortenden umgehen und wie motiviert und engagiert der Hortende ist“, sagt Placzek.
– Jennifer Van Pelt, MA, ist freiberufliche Autorin in Reading, PA, und verfügt über 15 Jahre Erfahrung als Autorin und Forschungsanalystin im Gesundheitswesen. Sie hat über Depressionen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Schizophrenie, mentales Wohlbefinden und Altern geschrieben.
Ressourcen
Web
– Kinder von Hamstern: www.childrenofhoarders.com
– East Bay Family Wellness: www.eastbayfamilywellness.com/hoarding-ocd-too-much-stuff
– International OCD Foundation Hoarding Center: www.ocfoundation.org/hoarding
Bücher
– Buried in Treasures: Help for Compulsive Acquiring, Saving, and Hoarding by David F. Tolin, Randy O. Frost, and Gail Steketee
– Compulsive Hoarding and Acquiring (therapist guide and client workbook) by Gail Steketee and Randy O. Frost
– Digging Out: Helping Your Loved One Manage Clutter, Hoarding, and Compulsive Acquiring von Michael A. Tompkins und Tamara L. Hartl
– Stuff: Compulsive Hoarding and the Meaning of Things von Randy O. Frost und Gail Steketee