Typische Behandlung der akuten myeloischen Leukämie (außer APL)

Typische Behandlung der akuten myeloischen Leukämie (außer APL)

Die Behandlung der meisten Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) gliedert sich in der Regel in 2 Chemotherapiephasen (Chemo):

• Remissionsinduktion (oft nur Induktion genannt)
• Konsolidierung (Post-Remissions-Therapie)

Der Subtyp der akuten promyelozytischen Leukämie (APL) wird anders behandelt.

Die Behandlung der AML muss in der Regel so schnell wie möglich nach der Diagnose beginnen, da die Krankheit sehr schnell fortschreiten kann. Manchmal muss eine andere Art der Behandlung begonnen werden, noch bevor die Chemotherapie wirken kann.

Behandlung der Leukostase

Einige Menschen mit AML haben bei der Erstdiagnose eine sehr hohe Anzahl von Leukämiezellen im Blut, was zu Problemen mit dem normalen Blutkreislauf führen kann. Dies wird als Leukostase bezeichnet. Es kann einige Tage dauern, bis die Chemotherapie die Zahl der Leukämiezellen im Blut senkt. In der Zwischenzeit kann vor der Chemotherapie eine Leukapherese (manchmal auch Pherese genannt) durchgeführt werden.

Bei der Leukapherese wird das Blut des Patienten durch eine spezielle Maschine geleitet, die die weißen Blutkörperchen (einschließlich der Leukämiezellen) entfernt und das restliche Blut dem Patienten zurückgibt. Es sind zwei intravenöse (IV) Leitungen erforderlich – das Blut wird über eine IV entnommen, durchläuft die Maschine und wird dann über die andere IV dem Patienten wieder zugeführt. Manchmal wird für die Pherese ein einziger großer Katheter in eine Vene im Nacken oder unter dem Schlüsselbein gelegt, anstatt IV-Leitungen in beide Arme zu legen. Diese Art von Katheter wird als zentraler Venenkatheter (ZVK) oder zentrale Leitung bezeichnet und hat beide Infusionen eingebaut.

Diese Behandlung senkt das Blutbild sofort. Die Wirkung ist nur von kurzer Dauer, aber sie kann helfen, bis die Chemotherapie wirken kann.

Induktion

Diese erste Phase der Behandlung zielt darauf ab, so viele Leukämiezellen wie möglich schnell loszuwerden. Wie intensiv die Behandlung ist, hängt vom Alter und Gesundheitszustand des Patienten ab. Ärzte verabreichen die intensivste Chemotherapie oft an Menschen unter 60 Jahren, aber einige ältere Patienten in gutem Gesundheitszustand können von einer ähnlichen oder etwas weniger intensiven Behandlung profitieren.

Personen, die viel älter sind oder sich in einem schlechten Gesundheitszustand befinden, kommen mit einer intensiven Chemotherapie möglicherweise nicht gut zurecht. Die Behandlung dieser Patienten wird weiter unten erörtert.

Alter, Gesundheitszustand und andere Faktoren müssen bei der Abwägung der Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden. So profitieren beispielsweise Menschen, deren Leukämiezellen bestimmte Gen- oder Chromosomenveränderungen aufweisen, mit größerer Wahrscheinlichkeit von bestimmten Behandlungsarten.

Bei jüngeren Patienten, z. B. bei Patienten unter 60 Jahren, umfasst die Induktionstherapie häufig eine Behandlung mit zwei Chemotherapeutika:

• Cytarabin (ara-C)
• einem Anthrazyklin wie Daunorubicin (Daunomycin) oder Idarubicin

Dies wird manchmal als 7 + 3-Schema bezeichnet, weil es darin besteht, 7 Tage lang kontinuierlich Cytarabin zu erhalten, zusammen mit kurzen Infusionen eines Anthrazyklins an jedem der ersten 3 Tage.

In manchen Fällen kann auch ein drittes Medikament hinzugefügt werden, um die Chancen auf eine Remission zu verbessern:

• Für Patienten, deren Leukämiezellen eine FLT3-Genmutation aufweisen, kann das zielgerichtete Therapiemedikament Midostaurin (Rydapt) zusammen mit der Chemotherapie verabreicht werden. Dieses Medikament wird zweimal täglich in Tablettenform eingenommen.
• Für Patienten, deren Leukämiezellen das CD33-Protein aufweisen, kann das zielgerichtete Medikament Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg) zusätzlich zur Chemotherapie verabreicht werden.
• Eine weitere Option für manche Patienten ist die Gabe des Chemo-Medikaments Cladribin.

Patienten mit einer schlechten Herzfunktion können möglicherweise nicht mit Anthrazyklinen behandelt werden, so dass sie mit einem anderen Chemotherapeutikum wie Fludarabin (Fludara) oder Etoposid behandelt werden können.

In seltenen Fällen, in denen sich die Leukämie auf das Gehirn oder das Rückenmark ausgebreitet hat, kann die Chemotherapie auch in die Rückenmarksflüssigkeit (CSF) gegeben werden. Auch eine Strahlentherapie kann zum Einsatz kommen.

Die Patienten müssen in der Regel während der Induktion (und möglicherweise noch einige Zeit danach) im Krankenhaus bleiben. Durch die Induktion werden sowohl die meisten normalen Knochenmarkzellen als auch die Leukämiezellen zerstört, so dass die meisten Patienten ein gefährlich niedriges Blutbild entwickeln und sehr krank sein können. Die meisten Patienten benötigen Antibiotika und Transfusionen von Blutprodukten. Auch Medikamente zur Erhöhung der Zahl der weißen Blutkörperchen (so genannte Wachstumsfaktoren) können eingesetzt werden. Die Blutwerte bleiben in der Regel einige Wochen lang niedrig.

Ungefähr eine Woche nach Abschluss der Chemotherapie wird der Arzt eine Knochenmarksbiopsie durchführen. Sie sollte wenige Knochenmarkzellen (hypozelluläres Knochenmark) und nur einen kleinen Anteil an Blasten (die nicht mehr als 5 % des Knochenmarks ausmachen) aufweisen, damit die Leukämie als in Remission betrachtet werden kann. Bei den meisten Leukämiekranken tritt nach der ersten Chemotherapie eine Remission ein. Zeigt die Biopsie jedoch, dass sich noch Leukämiezellen im Knochenmark befinden, kann eine weitere Chemotherapie durchgeführt werden, entweder mit denselben Medikamenten oder mit einem anderen Schema. Manchmal wird zu diesem Zeitpunkt auch eine Stammzellentransplantation empfohlen. Wenn bei der Knochenmarksbiopsie nicht klar ist, ob die Leukämie noch vorhanden ist, kann in etwa einer Woche eine weitere Knochenmarksbiopsie durchgeführt werden.

In den nächsten Wochen werden normale Knochenmarkzellen zurückkehren und neue Blutzellen bilden. Der Arzt kann während dieser Zeit weitere Knochenmarksbiopsien durchführen. Wenn sich die Zahl der Blutzellen erholt hat, wird der Arzt erneut Zellen in einer Knochenmarksprobe untersuchen, um festzustellen, ob die Leukämie in Remission ist.

Bei der Remissionsinduktion werden in der Regel nicht alle Leukämiezellen zerstört, und oft bleibt eine kleine Anzahl übrig. Ohne eine Therapie nach der Remission (Konsolidierung) kehrt die Leukämie wahrscheinlich innerhalb einiger Monate zurück.

Konsolidierung (Therapie nach der Remission)

Die Induktion gilt als erfolgreich, wenn eine Remission erreicht wird. Mit einer weiteren Behandlung (Konsolidierung genannt) wird dann versucht, verbleibende Leukämiezellen zu zerstören und einen Rückfall zu verhindern.

Konsolidierung bei jüngeren Patienten

Für jüngere Patienten (typischerweise unter 60 Jahren) sind die wichtigsten Optionen für die Konsolidierungstherapie folgende:

• Mehrere Zyklen Chemotherapie mit hochdosiertem Cytarabin (ara-C) (manchmal auch als HiDAC bezeichnet)
• Allogene (Spender-)Stammzellentransplantation
• Autologe Stammzellentransplantation

Die beste Option für jeden Patienten hängt vom Risiko eines Wiederauftretens der Leukämie nach der Behandlung sowie von anderen Faktoren ab.

Bei HiDAC wird Cytarabin in sehr hohen Dosen verabreicht, normalerweise über 5 Tage. Dies wird etwa alle 4 Wochen wiederholt, in der Regel für insgesamt 3 oder 4 Zyklen. Bei Patienten, die während der Einleitungsphase das zielgerichtete Medikament Midostaurin (Rydapt) erhalten haben, wird diese Behandlung in der Regel während der Konsolidierung fortgesetzt. Auch hier wird jede Behandlungsrunde wegen des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen in der Regel im Krankenhaus durchgeführt.

Für Patienten, die während der Induktionstherapie eine Chemotherapie plus das zielgerichtete Medikament Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg) erhalten haben, kann ein ähnliches Schema für die Konsolidierung verwendet werden.

Ein anderer Ansatz nach der Induktionstherapie ist die Verabreichung einer sehr hoch dosierten Chemotherapie, gefolgt von einer allogenen (von einem Spender) oder autologen (patienteneigenen) Stammzelltransplantation. Es hat sich gezeigt, dass Stammzelltransplantationen das Risiko eines Wiederauftretens der Leukämie stärker verringern als die Standard-Chemotherapie, aber sie bergen auch ein höheres Risiko für schwerwiegende Komplikationen, einschließlich eines erhöhten Risikos, an den Folgen der Behandlung zu sterben.

Konsolidierung bei Patienten, die älter sind oder andere Gesundheitsprobleme haben

Ältere Patienten oder Patienten in schlechtem Gesundheitszustand können eine intensive Konsolidierungsbehandlung möglicherweise nicht vertragen. Eine intensivere Therapie erhöht oft das Risiko schwerer Nebenwirkungen (einschließlich behandlungsbedingter Todesfälle), ohne einen größeren Nutzen zu bringen. Diese Patienten können wie folgt behandelt werden:

• Cytarabin in höherer Dosierung (in der Regel nicht ganz so hoch wie bei jüngeren Patienten)
• Cytarabin in Standarddosierung, möglicherweise zusammen mit Idarubicin, Daunorubicin oder Mitoxantron (bei Patienten, die während der Einleitungsphase das zielgerichtete Medikament Midostaurin (Rydapt) erhalten haben, wird dies in der Regel auch während der Konsolidierung fortgesetzt.)
• Nicht-myeloablative Stammzelltransplantation (Minitransplantation)

Eine weitere Option für einige Patienten, deren AML nach der Induktion (oder sogar nach der Konsolidierung) in Remission geht, kann die Behandlung mit oralem Azacitidin (Onureg) sein.

Faktoren, die die Wahl der Konsolidierungsbehandlung beeinflussen

Es ist nicht immer klar, welche Behandlungsoption für die Konsolidierung am besten ist. Jede hat Vor- und Nachteile. Die Ärzte berücksichtigen mehrere Faktoren, wenn sie empfehlen, welche Art von Therapie ein Patient erhalten sollte. Dazu gehören:

• Wie viele Chemotherapien (Zyklen) nötig waren, um eine Remission zu erreichen. Wenn mehr als ein Zyklus nötig war, empfehlen manche Ärzte dem Patienten ein intensiveres Programm, das auch eine Stammzellentransplantation umfassen kann.
• Die Verfügbarkeit eines Bruders, einer Schwester oder eines nicht verwandten Spenders, der zum Gewebetyp des Patienten passt. Wenn eine ausreichende Gewebeübereinstimmung gefunden wird, kann eine allogene (Spender-)Stammzelltransplantation eine Option sein, insbesondere für jüngere Patienten.
• Die Möglichkeit, dem Patienten leukämiefreie Knochenmarkzellen zu entnehmen. Wenn Labortests zeigen, dass ein Patient in Remission ist, kann die Entnahme von Stammzellen aus dem Knochenmark oder Blut des Patienten für eine autologe Stammzelltransplantation eine Option sein. Die dem Patienten entnommenen Stammzellen würden gereinigt (im Labor behandelt, um zu versuchen, alle verbleibenden Leukämiezellen zu entfernen oder abzutöten), um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern.
• Das Vorhandensein eines oder mehrerer ungünstiger Prognosefaktoren, wie bestimmte Gen- oder Chromosomenveränderungen, eine sehr hohe anfängliche Anzahl weißer Blutkörperchen, eine AML, die sich aus einer früheren Bluterkrankung oder nach der Behandlung einer früheren Krebserkrankung entwickelt, oder eine Ausbreitung der AML auf das zentrale Nervensystem. Diese Faktoren können die Ärzte dazu veranlassen, eine aggressivere Therapie, wie z. B. eine Stammzellentransplantation, zu empfehlen. Andererseits raten viele Ärzte bei Menschen mit guten prognostischen Faktoren, wie günstigen Gen- oder Chromosomenveränderungen, von einer Stammzelltransplantation ab, solange die Krankheit nicht wieder auftritt.
• Alter und allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten. Ältere Patienten oder solche mit anderen Gesundheitsproblemen vertragen möglicherweise einige der schweren Nebenwirkungen nicht, die bei hochdosierter Chemotherapie oder Stammzelltransplantation auftreten können.
• Die Wünsche des Patienten. Es gibt viele Aspekte in Bezug auf die Lebensqualität, die berücksichtigt werden müssen. Ein wichtiger Punkt ist das höhere Sterberisiko bei einer hochdosierten Chemotherapie oder einer Stammzelltransplantation. Diese und andere Fragen müssen zwischen dem Patienten und dem Arzt besprochen werden.

Stammzelltransplantationen sind intensive Behandlungen mit realen Risiken schwerer Komplikationen, einschließlich des Todes, und ihre genaue Rolle bei der Behandlung der AML ist nicht immer klar. Einige Ärzte sind der Ansicht, dass diese Option die besten Chancen für ein langfristiges Überleben bietet, wenn der Patient gesund genug ist, um eine allogene Transplantation zu überstehen, und ein kompatibler Spender zur Verfügung steht. Andere sind der Meinung, dass dies in Studien noch nicht eindeutig nachgewiesen werden konnte und dass in manchen Fällen eine Transplantation für den Fall vorbehalten werden sollte, dass die Leukämie nach der Standardbehandlung wieder auftritt. Wieder andere sind der Meinung, dass eine Stammzelltransplantation durchgeführt werden sollte, wenn die Leukämie aufgrund bestimmter Gen- oder Chromosomenveränderungen wahrscheinlich zurückkehren wird. Die Forschung auf diesem Gebiet untersucht weiterhin, welche AML-Patienten am meisten von einer Stammzelltransplantation profitieren und welche Art von Transplantation in jeder Situation am besten geeignet ist.

Behandlung gebrechlicher oder älterer Erwachsener

Die Behandlung von AML bei Menschen unter 60 Jahren ist ein ziemlicher Standard. Sie umfasst Zyklen intensiver Chemotherapie, manchmal zusammen mit einer Stammzellentransplantation (wie oben beschrieben). Viele Patienten, die älter als 60 Jahre sind, sind gesund genug, um auf die gleiche Weise behandelt zu werden, auch wenn die Chemotherapie manchmal weniger intensiv sein kann.

Personen, die viel älter sind oder sich in einem schlechten Gesundheitszustand befinden, können diese intensive Behandlung möglicherweise nicht vertragen. Eine intensive Chemotherapie könnte ihr Leben sogar verkürzen. Die Behandlung dieser Patienten wird oft nicht in eine Einleitungs- und eine Konsolidierungsphase unterteilt, sondern sie kann so oft gegeben werden, wie es hilfreich erscheint.

Optionen für Menschen, die älter sind oder sich in einem schlechten Gesundheitszustand befinden, können sein:

Chemotherapie niedriger Intensität mit einem Medikament wie niedrig dosiertem Cytarabin (LDAC), Azacitidin (Vidaza) oder Decitabin (Dacogen)

Chemotherapie niedriger Intensität plus ein zielgerichtetes Medikament wie Venetoclax (Venclexta) oder Glasdegib (Daurismo)

Ein zielgerichtetes Medikament allein, wie:

• Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), wenn die AML-Zellen das CD33-Protein aufweisen
• Ivosidenib (Tibsovo), wenn die AML-Zellen eine IDH1-Genmutation aufweisen
• Enasidenib (Idhifa), wenn die AML-Zellen eine IDH2-Genmutation aufweisen

Es gibt Patienten, die sich gegen Chemotherapie und andere Medikamente entscheiden und stattdessen eine unterstützende Behandlung wählen. Diese konzentriert sich darauf, auftretende Symptome oder Komplikationen zu behandeln und das Wohlbefinden der Person so gut wie möglich zu erhalten.