Ultraschall-geführte Gastrocnemius-Rezession: eine neue ultra-minimal-invasive chirurgische Technik

Ultraschall-geführte Gastrocnemius-Rezession: eine neue ultra-minimal-invasive chirurgische Technik

Wir haben eine Pilotstudie mit 22 Leichen durchgeführt, um sicherzustellen, dass die Technik wirksam und sicher ist. Bei keinem der Probanden wurde eine neurovaskuläre Schädigung festgestellt. In einer zweiten Phase führten wir die Gastrocnemius-Rezession bei 23 Patienten (25 Fälle) mit verschiedenen Problemen durch. Die Enge des Gastrocnemius wurde klinisch mit dem Silfverskiöld-Test beurteilt. Bei den meisten Patienten wurden die Eingriffe mit anderen ultraschallgesteuerten, ultra-minimal-invasiven Techniken kombiniert, die alle unter lokaler Anästhesie und Sedierung durchgeführt wurden, ohne dass eine Ischämie der unteren Gliedmaßen oder Nähte erforderlich waren.

Bei 10 Patienten, von denen sich einer gleichzeitig einer bilateralen Rezession unterzog (11 Fälle), war die Indikation für den Eingriff eine nicht-invasive Achillessehnenerkrankung. In dieser Gruppe wurde eine ultraschallgesteuerte Achilles-Tenotomie oder eine Freisetzung des Paratenons mit Gastrocnemius-Rezession durchgeführt. Bei 3 Patienten (4 Fälle, einschließlich des Patienten, bei dem gleichzeitig eine beidseitige Rezession durchgeführt wurde) war die Indikation ein Gleichgewichtsfuß. Gleichzeitig wurde eine ultraschallgesteuerte plantare Fasziotomie durchgeführt. Bei 5 Patienten war die Indikation eine Gastrocnemius-Retraktion bei Vorliegen einer Plantarfasziitis. Die selektive Plantarfasziotomie wurde mit einer Gastroknemiusretraktion kombiniert. Bei 5 Patienten war die Indikation eine Metatarsalgie und eine Überlastung des Vorfußes, ohne dass eine Hammerzehe oder eine andere Vorfußerkrankung vorlag.

Die Studienpopulation bestand aus 18 Männern und 5 Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 42 Jahre (13-61). Die Patienten mit Äquinusfuß waren 13, 14 und 15 Jahre alt. Die Altersspanne der Patienten mit Achillessehnen-Tendinopathie oder Plantarfasziitis lag bei 37-51 Jahren. Darunter waren Läufer und Triathleten. Die Altersspanne der Patienten mit Metatarsalgie lag bei 50-61 Jahren.

Alle Patienten waren zuvor mehrfach behandelt worden und hatten vor der Operation eine mindestens sechsmonatige konservative Behandlung erhalten, einschließlich einer Änderung der täglichen Aktivität, einer Nachtorthese, Dehnungsprogrammen und Physiotherapie. Die Symptome konnten jedoch nicht behoben werden. Die durchschnittliche Dauer der Symptome reichte von 1 bis 5 Jahren.

Chirurgische Technik

Das Instrumentarium umfasste lange Nadeln (eine 16-Gauge, 1.7-mm-Durchmesser Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), eine V-förmige gerade Kürette, einen stumpfen Dissektor, ein Hakenmesser (Aesculap 2,3 mm (HH060R) und ein Ultraschallgerät (Alpinion ECube15) mit einem 10-17-MHz-Linearschallkopf und dem Needle Vision Plus™-Softwarepaket (Abb. 1).

Wir führen den Eingriff immer mit 2 Operateuren durch. So kann sich der erste Chirurg auf die genaue Positionierung der Instrumente konzentrieren und den Schnitt mit zwei Händen ausführen, um das Skalpell zu halten. Der zweite Chirurg kann die Sonde halten und bei den technischen Abläufen (z. B. Dorsalflexion des Knöchels beim Durchtrennen der Sehne) oder beim Einführen der Instrumente assistieren.

Die ultraschallgesteuerte ultraminimal-invasive Gastrocnemius-Rezession wurde in Bauchlage durchgeführt. Es wurde kein Tourniquet verwendet, und es war keine Spinalanästhesie erforderlich. Falls erforderlich, wurde eine Lokalanästhesie mit Sedierung durchgeführt. In der ersten Phase wurden der Nervus suralis und die Gefäße lokalisiert, da dies von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist. Der Nerv befindet sich im distalen Drittel des Beins, in der Nähe des Knöchels, seitlich der Achillessehne. Mit der Sonde in der Transversalebene (kurze Achse) folgen wir dem Nerv in proximaler Richtung vom distalen und lateralen Teil des Beins am Knöchel bis zum proximalen Bereich, bis wir den Eintrittspunkt lokalisieren. Anschließend markieren wir die Stelle des Eintrittspunktes. Mit dieser Bewegung von distal nach proximal können die Nerven mit der Sonde in der Transversalebene identifiziert werden, da sie als kreisförmige Strukturen erscheinen, die trotz der wechselnden Position der Sonde konstant bleiben (Abb. 2). Auf der kurzen Achse sind die größeren Nerven als Wabenmuster zu erkennen, obwohl der Nervus suralis zu klein ist, um dieses Muster zu erkennen.

Der Nerv verläuft gewöhnlich medial, um die Gastrocnemiussehne im mittleren Drittel des Beins zu überqueren.

Der gewählte Punkt für die Rezession befindet sich 2-3 cm distal des medialen Kopfes des Gastrocnemiusmuskels. Die Rezession wird über eine einzige 1-2 mm lange Inzision durchgeführt. Gelegentlich sind 2 Inzisionen erforderlich, um der Form des Gastrocnemius zu folgen und die Resektion abzuschließen.

Wir bevorzugen die Platzierung des Portals in der Nähe des Nervus suralis, um die Kontrolle über die Nadelspitze zu behalten. An der gewählten Stelle injizieren wir eine Anästhesie unter die Faszie und schaffen einen Arbeitsraum zwischen dem Nerv und der darunter liegenden Faszie und der Gastrocnemiussehne. Dieser wichtige Schritt lässt sich mit der ultraschallgesteuerten Injektion der Anästhesie und der stumpfen Dissektion leicht durchführen. Wenn der Eintrittspunkt zu weit vom Nerv entfernt ist, ist es schwieriger, die Spitze und die Richtung zu kontrollieren, da die Nadel flexibel ist.

Wir führen 2 V-förmige gerade Küretten (klein und mittel) ein, die von der Nadel geführt werden, um den Eintrittspunkt an der Faszie zu vergrößern. Das Führen der Instrumente in Richtung des Muskels ermöglicht es, den Nerv zu unterqueren, ohne ihn zu verletzen. Die Versiegelung der Eintrittsstelle mit Betadin-Gel™ verhindert, dass Luftblasen eindringen und das Ultraschallbild verfälschen.

Anschließend schieben wir den stumpfen Dissektor bis zum medialen Rand der Gastrocnemius-Sehne vor, wo wir unter direkter Ultraschallkontrolle problemlos ein normales oder ein einziehbares Hakenmesser einführen und so weit vorschieben können, wie es die Wölbung der Wade erlaubt, ohne die oberflächliche Faszie zu perforieren. Wir führen das Hakenmesser der Krümmung der Klinge folgend ein, um die Inzision nicht zu vergrößern, und bewegen uns in horizontaler Ebene und mit dem Schallkopf in transversaler Position auf den medialen Rand der Sehne zu. Am medialen Rand der Sehne drehen wir die Klinge um 90° zur Sehne und beginnen mit der Durchtrennung der Sehne in medialer bis lateraler Richtung.

Während dieser Phase strecken wir die Sehne, indem wir den Fuß nach dorsal beugen, um die Position des Beins beizubehalten und so zu vermeiden, dass die Richtung des Schnitts verloren geht. Wenn sich das Portal am lateralen Rand der Sehne befindet und wir den medialen Rand erreichen können, wiederholen wir diesen Schritt ein- oder zweimal, und die Operation ist beendet. Befindet sich die Pforte weiter medial, wiederholen wir die beiden vorherigen Schritte in Richtung des medialen und lateralen Anteils der Gastrocnemius-Sehne und schließen die Rezession ab. Wenn der Durchmesser und die Form der Wade die Durchführung des Eingriffs in einem einzigen Schritt erschweren, wird ein weiteres Portal geöffnet und die Rezession gemäß den vorherigen Schritten abgeschlossen (Abb. 3).

Wir verwenden den stumpfen Dissektor, um sicherzustellen, dass keine Spannung in der Sehne vorhanden ist.

Unmittelbar nach der Operation testen wir den Bewegungsumfang des Knöchels, zunächst passiv. Da es sich um eine Lokalanästhesie handelt, kann der Patient kurz nach dem Eingriff den Fuß aktiv nach dorsal und plantar beugen. Es sind keine Nähte erforderlich. Wir verwenden Kunststoff-Klebestreifen und eine elastische Binde (Abb. 4).

Rehabilitationsprotokoll

Aktive Dorsalflexion und Plantarflexion des Knöchels werden unmittelbar nach der Operation gefördert. Die Patienten dürfen am Tag der Operation mit Ellbogenstützen unter teilweiser Gewichtsbelastung gehen. Bei Patienten, die sich einer Achilles-Tenotomie unterzogen haben, kann ein orthopädischer Schuh verwendet werden.

Vollständige Belastung ist nach 3 bis 7 Tagen möglich, je nach Schmerzen und Beschwerden. Der Schuh kann nach 1 bis 2 Wochen entfernt werden, obwohl die meisten unserer Patienten ihn innerhalb weniger Tage entfernt haben; daher empfehlen wir nicht mehr den orthopädischen Schuh, sondern nur noch Krücken. Die Patienten können auf einen normalen Schuh umsteigen und mit Physiotherapie und Sport beginnen. Mit exzentrischen Wadendehnungsübungen kann begonnen werden, sobald sie toleriert werden.

Bewertung der Ergebnisse

Schmerzen wurden mit Hilfe einer visuellen Analogskala (VAS) (von 0 bis 10) zu Beginn, 1 Woche, 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation bei allen bis auf einen Patienten bewertet, dessen Nachbeobachtungszeit kürzer war. Die Schmerzen wurden auch anhand des Knöchel-Hinterfuß-Scores der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (Schmerz, 40 Punkte; Funktion, 50 Punkte; Ausrichtung, 10 Punkte) zu Beginn, 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation bewertet.

Auch andere Variablen wie die Fähigkeit, nach der Operation eine autonome, bequeme plantigrade Gewichtsbelastung zu unterstützen, die Wadenstärke oder die Anzahl der Tage mit Schmerzmitteln wurden analysiert. Komplikationen wurden aufgezeichnet.

Wir bewerteten die statistischen Unterschiede zwischen den prä- und postoperativen funktionellen Ergebnissen (VAS und AOFAS Knöchel-Rückfuß-Score) mit Hilfe des nicht parametrischen Friedman-Tests mit wiederholten Messungen bei mehr als zwei Messungen und des Wilcoxon Signed-rank-Tests, um festzustellen, wo die spezifischen Unterschiede liegen, unter Verwendung der Bonferroni-Korrektur.

Die statistische Analyse wurde mit SPSS 11.0 für Windows durchgeführt, und die statistische Signifikanz wurde auf α < 0,05 unter Verwendung eines zweiseitigen Tests festgelegt.