Umgang mit abdominalen Hernien
ABSTRACT: Eine abdominale Hernie ist eine Vorwölbung des Darms durch die Bauchwand. Abdominalhernien können als intern oder extern und/oder vollständig oder unvollständig klassifiziert werden. Es gibt verschiedene Arten von abdominalen Hernien, die auf ihrer Lage beruhen. Sie treten in der Bevölkerung unterschiedlich häufig auf, ebenso wie das Risiko von Komplikationen und die Art der Behandlung. Abdominalhernien werden in der Regel operativ versorgt, unter bestimmten Umständen können jedoch auch Bandagen verwendet werden. In den meisten Fällen können die Binden ambulant oder in einer Apotheke vermessen, geliefert und angepasst werden. Bei der chirurgischen Behandlung wird in der Regel eine Prothese eingesetzt, in manchen Fällen muss sie jedoch genäht werden. Bei Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen haben, können Apotheker nützliche Ratschläge für die Nachsorge der Wunde erteilen.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Bauchhernien sind Ausstülpungen des Darms durch einen geschwächten Teil der Bauchmuskelwand.1 Die Hernie kann als extern klassifiziert werden, wenn sie sich über die Bauchhöhle hinaus erstreckt und an der Körperoberfläche sichtbar ist; sie wird als intern klassifiziert, wenn die Ausstülpung auf die Peritonealtaschen beschränkt ist.2 Je nach Größe der Ausstülpung kann die Hernie vollständig oder unvollständig sein, und je nach ihrer Entstehung kann sie als angeborene oder erworbene Hernie klassifiziert werden.2 Hernien können auch nach dem Ort ihres Auftretens unterteilt werden, z. B. in Bauch-, Zwerchfell-, Damm- oder Lendenbrüche.3 Dieser Artikel konzentriert sich auf drei Arten von Bauchhernien: Leisten-, Nabel- und Schenkelbrüche.
Leistenbrüche: Leistenbrüche sind bei beiden Geschlechtern die häufigste Hernienart und machen 75 % aller Hernien aus.2,4 Von den jährlich in den USA durchgeführten Reparaturen von einer Million Bauchwandbrüchen entfallen fast 770.000 auf Leistenbrüche.5 Sie können bei Menschen jeden Alters auftreten, von Säuglingen (insbesondere bei Frühgeborenen) bis zu älteren Menschen. Leistenbrüche sollten frühzeitig operiert werden, um das Risiko einer Einklemmung zu verringern und die Dehnung der Bauchwandmuskulatur zu minimieren und damit die Rückfallquote zu senken. Von einer Strangulation spricht man, wenn die Blutzufuhr zur Hernie aufgrund einer Einklemmung unterbrochen wird, d. h. wenn die Hernie in der Bauchwand eingeklemmt wird.4
Nabelhernien: Nabelhernien können sich in jedem Alter in der natürlichen Öffnung des Nabels entwickeln. Sie machen etwa 14 % der Hernien aus und sind nach Hydrozelen und Leistenbrüchen die dritthäufigste Erkrankung bei Kindern.2,5 Die meisten Nabelbrüche bei Kindern sind asymptomatisch, auch wenn sie unansehnlich erscheinen mögen. Nabelhernien, die bei Säuglingen auftreten, verschwinden in 90 % der Fälle bis zum Alter von 2 Jahren. Darüber hinaus treten Komplikationen wie die Strangulation des Omentums oder des Darms und die Eviszeration nur in etwa 4 % der Fälle auf. Eine chirurgische Reparatur solcher Hernien ist nur bei Patienten indiziert, die Beschwerden oder Komplikationen haben, oder wenn die Hernie über das Alter von 2 Jahren hinaus bestehen bleibt.2
Bei Erwachsenen sind Nabelhernien jedoch indirekte Hernien durch den Nabelkanal, die eine hohe Tendenz zur Einklemmung und Strangulation haben und sich nicht spontan zurückbilden. Die meisten dieser Patienten sind Frauen oder übergewichtige Erwachsene.1,2 Bei diesen Patienten wird eine Operation empfohlen, da das Risiko einer Einklemmung bis zu 30 % beträgt.2
Femoralhernien: Femoralhernien machen nur 3 bis 5 % der Hernien aus und betreffen die Vorwölbung des Bauchfells in den potenziellen Raum des Femurkanals.4 Bis zu 75 % der Femoralhernien treten bei Frauen auf; Leistenhernien werden überwiegend bei Männern beobachtet (80 bis 90 % bei Männern und 10 % bei Frauen).2 Darüber hinaus sind Femoralhernien häufiger bei mehrjährigen Frauen und selten bei Kindern.4
Da der Femurkanal klein ist, strangulieren Femurhernien leicht; obwohl die meisten Patienten Anzeichen und Symptome einer Dünndarmobstruktion aufweisen, sollte auch bei asymptomatischen Patienten so bald wie möglich eine Reparatur vorgenommen werden.4 Die Behandlung von Femoralhernien beinhaltet eine operative Therapie, vorzugsweise unter Verwendung eines Netzes.2
PATHOGENESE
Hernien können aus einer Reihe von Faktoren resultieren; basierend auf ihrer Entstehung können sie klassifiziert werden als:
Kongenitale Hernien: Angeborene Hernien sind vorgeformte Öffnungen, die durch einen unvollständigen Verschluss der Bauchwand entstehen.
Erworbene Hernien: Erworbene Hernien entwickeln sich im Laufe der Zeit, vor allem an Stellen, an denen größere Blutgefäße liegen oder an denen früher Schnitte gemacht wurden. Sie sind das Ergebnis einer zunehmenden Dehiszenz der Faszienstruktur mit einhergehendem Verlust der Bauchwandfestigkeit.2
Es wurden verschiedene Faktoren identifiziert, die zur Pathogenese von Hernien beitragen. Dazu gehören ein erhöhter intraabdominaler Druck, der in der Schwangerschaft oder durch intraabdominale Tumore, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Aszites, chronischen Darmverschluss und Adipositas auftreten kann, oder pathologische Veränderungen des Bindegewebes der Bauchwand.2 Während sich die Schwächung in der Regel im Laufe der Zeit entwickelt, kann die Hernie in einigen Fällen plötzlich durch einen Hustenanfall, das Heben schwerer Gewichte, schwere körperliche Arbeit oder Anstrengung beim Stuhlgang auftreten.1
DIAGNOSE
Einige Hernien können asymptomatisch sein, andere werden erst beim Auftreten einer mit der Hernie verbundenen Komplikation diagnostiziert.
Externe Hernien zeigen typischerweise eine Vorwölbung, die bei einer körperlichen Untersuchung festgestellt werden kann. Die Vorwölbung wird festgestellt, wenn der Patient steht und sich nach unten beugt (Valsalva-Manöver). Bildgebende Verfahren sind nur selten erforderlich, um einen Leistenbruch zu diagnostizieren, können aber bei inneren Leistenbrüchen oder in anderen Situationen wie wiederkehrenden Leistenbrüchen, unsicherer Diagnose, chirurgischen Komplikationen oder chronischen Schmerzen besonders nützlich sein. In solchen Fällen können Röntgenaufnahmen, Ultraschalluntersuchungen, Computertomografien oder Magnetresonanztomografien zur Feststellung des Leistenbruchs eingesetzt werden. Laboruntersuchungen können erforderlich sein, um eine Differentialdiagnose auszuschließen, und können eine Färbung oder Kultur des Knotengewebes, ein komplettes Blutbild, Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff-, Kreatinin- und Laktatwerte sowie eine Urinuntersuchung umfassen.5
Behandlung
Hernien werden in der Regel chirurgisch korrigiert; in einigen Fällen ist dies dringend erforderlich, insbesondere wenn die Gefahr einer Strangulation besteht.1 Es gibt jedoch Fälle, in denen eine mechanische Stützvorrichtung, eine so genannte Binde, die bevorzugte Option ist, um die Hernie zu halten. Traversen sind besonders nützlich als Langzeitmaßnahme bei Patienten, die zu alt oder zu krank sind, um eine Operation zu überstehen, oder als vorübergehende Maßnahme in der Zeit zwischen der Diagnose und der chirurgischen Korrektur.1
Reduzierung einer Hernie
Bevor eine Traverse angebracht werden kann, muss der Arzt sicherstellen, dass die Hernie reponierbar ist, d. h., dass die vorstehende Bauchmasse durch den geschwächten Muskel in die Bauchhöhle zurückgeführt werden kann. Es ist sinnvoll, darauf hinzuweisen, dass die Verkleinerung einer Hernie nicht die Aufgabe des Apothekers ist. In einem einfachen Szenario besteht die Reposition darin, den Bruch mit einer Hand nach oben und mit der anderen Hand nach hinten zu manipulieren, um die Masse in die Bauchhöhle zurückzuführen. Ist die Hernie nicht reponierbar, darf keine Binde angelegt oder geliefert werden, da dies das Risiko einer Strangulation erhöht. Wird die Reposition in der Notaufnahme durchgeführt, sollte ein Chirurg zur Verfügung stehen, falls die Hernie nicht reponiert werden kann, die Gefahr einer Strangulation besteht oder komorbide Risiken für eine Sedierung vorliegen.6-8
Binden
Binden können in den meisten Fällen ambulant in Krankenhäusern oder öffentlichen Apotheken ausgemessen, geliefert und angepasst werden.
Eine Binde besteht aus einem Polster, das über die reponierte Hernie gelegt wird, und einem Gürtel, der das Polster an Ort und Stelle hält. Der Gürtel kann aus einer starren Feder oder einem flexiblen Gummiband bestehen und soll die Pelotte dabei unterstützen, eine nach oben und hinten gerichtete Kraft auszuüben.1
Brückenpelotten gibt es in verschiedenen Formen und Größen, je nach Art der Hernie, für die sie verwendet werden. Die Pelotte für einen Leistenbruch hat zum Beispiel eine ovale Form, wobei das schmalere Ende oben im Leistenkanal sitzt. Pelotten für Oberschenkelhernien sind eine Mischung aus Leisten- und Skrotalpelotten und benötigen unter Umständen zusätzliche Unterstützung, um sie an ihrem Platz zu halten. Nabelbruchpelotten für Erwachsene bestehen aus einer gepolsterten Platte mit einem zentralen, erhöhten Kegel, der bei korrekter Anpassung über dem Nabel sitzt. Bei Kindern ist ein poröser Naturkautschukgürtel ausreichend und ein zentraler Konus ist nicht erforderlich. Bei Kindern, die empfindlich auf Gummi reagieren, kann ein Stegggurt verwendet werden.
Die Pelotte kann entweder durch ein elastisches Band oder eine Feder gestützt werden, wobei letztere der Bruchpelotte mehr Halt bietet als der elastische Gürtel. Eine Elastikbandbinde erfordert ein Unterband, um sie an Ort und Stelle zu halten, während eine Federbinde normalerweise kein Unterband erfordert. Die elastischen Bänder sind jedoch beliebter, weil sie unter der Kleidung weniger auffallen und sich bequemer anfühlen. Elastische Bänder müssen in der Regel nach weniger als 12 Monaten ausgetauscht werden, während eine Federbinde bis zu 2 bis 3 Jahre halten kann.1
Beim Ausmessen einer Binde ist es wichtig, dass das Maßband richtig angelegt wird. Es sollte hinten knapp oberhalb des Gesäßes und seitlich zwischen der Oberkante der Hüftknochen (Beckenkämme) und den Hüftgelenken (Trochanter) um den Körper gelegt werden. Das Maß für die Bindung wird dort genommen, wo sich das Band am Schambein kreuzt. Um eine perfekte Passform zu erreichen, können geringfügige Änderungen an einigen Maßen erforderlich sein. So kann es sein, dass übergewichtige Patienten einen engeren Sitz als gemessen benötigen, um sicherzustellen, dass der Gürtel nicht zu groß ist. Andererseits kann bei dünnen Patienten ein leichtes Übermaß erforderlich sein, um ein Scheuern der Haut über knöchernen Vorsprüngen zu vermeiden.1
Anlegen der Binde
Unmittelbar vor dem Anlegen der Binde muss der Bruch im Liegen verkleinert werden. Wenn eine elastische Binde verwendet wird, kann diese direkt um die Taille gelegt werden, wobei das Polster über der reduzierten Hernie positioniert wird. Der Patient wird dann aufgefordert, sich aufzurichten, bevor das Körperband angezogen wird und die Untergurte an beiden Seiten am Band befestigt werden. Eine Federbinde muss mit mehr Fingerspitzengefühl und Manipulation gehandhabt werden, damit sie richtig sitzt, und darf nicht mit Gewalt geöffnet werden, da dies die Feder beschädigt. Zum Anlegen der Binde wird sie um die Knie gelegt und über das Gesäß nach oben geschoben, bis sie knapp unter den Beckenkämmen sitzt. Bei korrektem Sitz der Binde sollte die Hernie beim Husten des Patienten zurückgehalten werden.1
Chirurgische Behandlung
Die chirurgischen Optionen für die Behandlung von Hernien sind unterschiedlich, und die Wahl hängt von der Art und der Lage der Hernie ab.5 Das Reparaturverfahren beinhaltet fast immer eine Art von prothetischem Material (d.h., Da die Rezidivrate bei der Verwendung von prothetischen Materialien niedrig ist, werden diese immer häufiger eingesetzt.9.10 In einigen Fällen kann ein Netz vermieden werden; bei Frauen im gebärfähigen Alter kann beispielsweise ein Netz vermieden werden, da die Dehnung des Gewebes während der Schwangerschaft zu einer wiederkehrenden Hernie führen kann.10 In solchen Fällen kann der Defekt mit Nähten verschlossen werden, obwohl diese Verfahren im Allgemeinen mit hohen Rezidivraten verbunden sind.
Aufgrund der Erfolgsraten bei der Verwendung von Netzen gibt es eine zunehmende Anzahl von Netzen auf dem Markt. Diese lassen sich in drei Typen unterteilen:
– Leichte Kompositnetze ohne Barriere, wie Vypro ii und Ultrapro, die speziell zur Verstärkung von schwachem Gewebe für die offene Reparatur von Leistenbrüchen entwickelt wurden
– Absorbierbare Kompositnetze mit Barriere, wie Sepramesh und Proceed
– Nicht resorbierbare Kompositnetze mit Barriere, wie z. B. Bard, Gore-Tex9
Bei der Auswahl der Maschengröße ist es wichtig, dass die Masche breit genug ist, um den Defekt in alle Richtungen zu bedecken, da eine kleinere Größe dazu führen kann, dass die Masche in den Defekt hineinragt und zu einem Wiederauftreten führt.9
POSTOPERATIVE PFLEGE
Die häufigsten Komplikationen bei Hernienreparaturen sind Hämatome, Serome und Wundinfektionen.5 Die postoperative Pflege umfasst im Allgemeinen die Pflege der Wunde, um Infektionen zu verhindern. Die Dauer der Ruhigstellung nach der Operation hängt von der Art der Wunde und der Präferenz des Chirurgen ab.11,12
ROLLE DES APOTHEKEN
Apotheker spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Hernien und bei der Unterstützung von Patienten, die sich einer Behandlung unterzogen haben. In der ambulanten Versorgung können Apotheker bei der Auswahl von Bandagen beraten und diese in der Apotheke vermessen und angepasst werden. Apotheker sind in allen Bereichen in der Lage, über die Einnahme von Schmerzmitteln vor und nach einer Hernienoperation zu beraten. Apotheker können Patienten, die rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen, anweisen, den Chirurgen mindestens eine Woche vor dem Eingriff darüber zu informieren. Bei Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen haben, können Apotheker sicherstellen, dass die Patienten über die notwendigen Produkte für eine angemessene Wundpflege verfügen, und ihnen Tipps für die Wundpflege (je nach Art der Wunde und der chirurgischen Methode) und andere nützliche Informationen geben (Tabelle 1).
ZUSAMMENFASSUNG
Bauchhernien sind häufig, können in jedem Alter auftreten und werden in der Regel chirurgisch behandelt, wobei in der Regel ein prothetisches Netz verwendet wird. In einigen Fällen können bei Patienten, die eine Operation nicht verkraften können, nach der Verkleinerung der Hernie oder zur Behandlung vor der Operation Bandagen verwendet werden. Apotheker können wertvolle Unterstützung leisten, wenn es darum geht, sicherzustellen, dass Hernien wirksam behandelt werden und dass die Patienten den größtmöglichen Nutzen aus ihrer jeweiligen Therapie ziehen.
1. Harman RJ. Patient Care in Community Practice: A Handbook of Non-Medicinal Healthcare. London: Pharmaceutical Press; 1989.
2. J Conze UK, V Schumpelick. Chirurgische Behandlung: Evidenzbasiert und problemorientiert. Munich, Germany: Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Accessed April 4, 2017.
3. Wagner JH. Hernien: Types, Symptoms and Treatment. New York, NY: Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 3rd edition: Boca Raton, FL: CRC Press; 2011.
5. Rather A. Abdominal hernias. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Accessed April 5, 2017.
6. Ginsburg BY, Sharma AN. Spontane Ruptur einer Nabelhernie mit Eviszeration. J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK. Chronische Leistenhernie. J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC, Lyerly HK. Lehrbuch der Chirurgie: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 15th ed: Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997.
9. Doktor HG. Evaluierung verschiedener prothetischer Materialien und neuerer Netze für Hernienreparaturen. J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Leistenhernien: Diagnose und Behandlung. Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. Salcedo-Wasicek MC, Thirlby RC. Postoperativer Verlauf nach Leistenherniorrhaphie. Ein fallkontrollierter Vergleich zwischen Patienten mit Arbeiterunfallversicherung und Patienten mit kommerzieller Versicherung. Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Short-term outcomes in open vs. laparoscopic herniorrhaphy: confounding impact of worker’s compensation on convalescence. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. MedlinePlus. Inguinal hernia repair-discharge. February 11, 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Accessed July 12, 2017.
Um diesen Artikel zu kommentieren, wenden Sie sich an [email protected].