Using ADPIE Within the Nursing Process
Written by John C.
Introduction
Das Akronym „ADPIE“ – das für Assessment, Diagnose, Planung, Implementierung und Evaluation steht – wird im Bereich der Pflege verwendet, um den richtigen Prozess der Behandlung von Patienten zu leiten (Bernard, 2018). Dieser Prozess kann sowohl in der physischen als auch in der psychischen Gesundheit angewandt werden und folgt demselben Prozess, unabhängig davon, in welchem Bereich der Medizin Kliniker arbeiten (Ibid.). In diesem Aufsatz wird Jerry vorgestellt, ein Patient mit möglichen Alkoholproblemen, ein 68-jähriger Mann, dessen Alkoholkonsum für seine Freunde und Familie besorgniserregend geworden ist und von dem gesagt wird, dass sein Gedächtnis schnell schlechter wird. An dieser Stelle sei angemerkt, dass „Jerry“ gemäß dem Kodex des Nursing and Midwifery Council (NMC, 2015) ein Pseudonym ist, um die Vertraulichkeit des Patienten zu wahren, und dass in diesem Aufsatz keine anderen personenbezogenen Daten verwendet werden. Zur Veranschaulichung des ADPIE-Prozesses wird im Folgenden jede Phase skizziert; Entscheidungen und Maßnahmen werden sowohl durch klinische Leitlinien als auch durch Peer-Review-Evidenz gestützt, sofern diese relevant ist.
Der ADPIE-Prozess
Die erste Phase, die Beurteilung, ist eine entscheidende Phase des ADPIE-Prozesses (Bernard, 2018). Die Beurteilung von Jerrys potenziellen Problemen mit Alkohol besteht aus einem zweistufigen Ansatz. Zunächst wird ein Gespräch zwischen der Pflegekraft und Jerry (und seiner Frau, falls vorhanden) geführt. Dabei wird ein Motivationsinterview durchgeführt, in dem seine Einstellung zum Alkoholkonsum und seine diesbezüglichen Überzeugungen erfragt werden. So erhält die Pflegekraft einen Überblick über Jerrys Einsichtsvermögen und seine derzeitige Motivation, in diesem Bereich Veränderungen herbeizuführen (Kleban, 2009). Der Einsatz von Motivationsgesprächen ermöglicht nicht nur diese Einsichten, sondern fördert auch einen kooperativen Ansatz in der Pflege, der das Engagement und die zukünftige Therapietreue steigert (O’Neill und Nicholson-Cole, 2009). In der zweiten Phase des Beurteilungsprozesses wird die AUDIT-Methode eingeführt, um objektiv auf Alkoholmissbrauch und/oder -abhängigkeit zu testen (Saunders et al., 1993). Diese Maßnahme wird vom NICE als kostengünstiges und hochsensibles Mittel für das Screening auf Alkoholmissbrauchsstörungen und deren Erkennung empfohlen (NICE, 2011). Es handelt sich um ein relativ schnelles Verfahren, das zusätzliche unterstützende Gespräche auf eine personenzentrierte Art und Weise ermöglicht; Jerrys Punktzahl im AUDIT liegt bei 21 Punkten; dies wird weiter unten diskutiert. Die möglichen Gedächtnisprobleme, die Jerry nach eigenen Angaben aufweist, können im Rahmen des oben beschriebenen Gesprächs bewertet und in einer kooperativen und unterstützenden Weise erörtert werden. Zunächst schien Jerry nicht bereit zu sein, über seinen Gedächtnisverlust zu sprechen, aber die Anwendung des Ansatzes des motivierenden Interviews, der besonders effektiv ist, wenn es darum geht, Widerstände zu überwinden (Kleban, 2009), ermöglichte es ihm schließlich, sich wohl dabei zu fühlen. Er stellte fest, dass er gelegentlich einen vollständigen Gedächtnisverlust hatte, und erklärte sich bereit, an der Mini Mental State Examination (MMSE: McDowell et al., 1997) teilzunehmen. Dies ist ein empfohlenes Instrument für das Screening von Patienten, bei denen ein Risiko für die Entwicklung einer Demenz besteht (NICE, 2016); Jerry erreichte bei seiner Beurteilung einen Wert von 24.
Der nächste Schritt ist die Diagnose, die durch einen detaillierten Beurteilungsprozess wie oben beschrieben ermittelt wird. Die verwendeten objektiven Instrumente – der AUDIT und der MMSE – ermöglichen es, diesen Prozess in Verbindung mit klinisch sinnvollen Maßnahmen durchzuführen (NICE, 2011; 2016). Durch die Verwendung eines unterstützenden klinischen Interviews während des gesamten Beurteilungsprozesses konnten umfangreiche Hinweise auf Jerrys Probleme ausgewertet und verarbeitet werden, um seine Diagnosen zu erstellen. Im Gespräch mit Jerry wurde deutlich, dass sich ein Großteil seines Alltags um das Trinken dreht, und wenn er aus irgendeinem Grund keinen Alkohol zur Hand hat, wird er schnell ausfallend und verzweifelt. Sein Wert von 21 auf der AUDIT-Messung deutet darauf hin, dass sein Alkoholkonsum sowohl gefährlich als auch schädlich ist (Saunders et al., 1993). Aufgrund dieser Informationen könnte bei Jerry in der Folge eine Alkoholabhängigkeit diagnostiziert werden. Was Jerrys Gedächtnis betrifft, so deutete das klinische Interview auf eine erhöhte Häufigkeit von Gedächtnislücken hin, was in Verbindung mit dem MMSE-Wert von 24 darauf hindeutet, dass Jerry derzeit mit einer leichten Depression lebt (McDowell et al., 1997). Aufgrund von Jerrys anhaltendem und akutem Alkoholmissbrauch ist eine erste Diagnose im Zusammenhang mit dieser Demenz wahrscheinlich das Korsakoff-Syndrom. Obwohl es keinen validierten Test gibt, mit dem diese Diagnose bestätigt werden kann, würden die Faktoren von Jerrys Präsentation diese klinische Beurteilung unterstützen (Alzhemiers, Association, 2016).
Nach der Diagnose folgt die Planungs-, Umsetzungs- und dann die Bewertungsphase. Um die Kontinuität der Problematik zu wahren, wird dieses Dreigestirn von Phasen zunächst in Bezug auf Jerrys Probleme mit Alkohol und anschließend mit seiner Demenz erörtert.
In Bezug auf Jerrys Alkoholabhängigkeit war er nicht bereit, seinen Alkoholkonsum vollständig einzustellen. In den NICE-Leitlinien (2011) wird dies zwar als zentrales Behandlungsziel genannt, doch heißt es dort auch, dass ein wichtiger erster Schritt darin besteht, den Alkoholkonsum auf strukturierte Weise zu reduzieren. Wir planen daher mit Jerry, seinen Alkoholkonsum auf etwa 4 Einheiten pro Tag zu reduzieren und gleichzeitig spezialisierte Alkoholdienste aufzusuchen, um das Problem langfristig zu lösen. In der Zwischenzeit soll er eine spezialisierte Beratungsstelle anrufen, wenn er das Gefühl hat, dass er bei der Reduzierung des Alkoholkonsums Unterstützung braucht. Zur Umsetzung dieses Plans ist es wichtig, dass Jerrys Motivation genutzt wird, bevor sie nachlässt, was häufig der Fall ist (Robinson et al., 2016). Dies wird dadurch unterstützt, dass Jerry das Ziel hat, weniger zu konsumieren als zu verzichten, denn dies ist ein überschaubares und realistisches Ziel, das kurzfristig die Motivation und das Niveau der Selbstwirksamkeit steigern dürfte: beides wichtige Faktoren im Genesungsprozess (Maisto et al., 2015). Außerdem ist es wichtig, dass zur Aufrechterhaltung der Fortschritte eine rasche Überweisung und Behandlung durch spezialisierte Dienste erfolgt. Um diese Ziele zu bewerten, wird ein Termin für eine Nachuntersuchung in vier Wochen festgelegt. Der AUDIT-Test wird erneut eingesetzt, um Jerrys Alkoholkonsum im Verhältnis zu den gesetzten Zielen zu messen. Es wird davon ausgegangen, dass Jerry nach einer dringenden Überweisung an spezialisierte Dienste innerhalb dieses Zeitrahmens auch eine erste Sitzung mit Alkoholberatern hatte. Der Folgetermin wird es auch ermöglichen, weitere Risikobewertungen zu Jerrys Zustand vorzunehmen.
Der nächste Bereich der Überlegung ist die Planung, Durchführung und Bewertung im Hinblick auf Jerrys mögliche Diagnose des Korsakoff-Syndroms. Sein MMSE-Score deutet darauf hin, dass sich die Symptome, obwohl sie derzeit als leicht eingestuft werden, im Laufe der Zeit verschlechtern und verschlimmern werden (Rensen et al., 2017). Obwohl es Jerry schwerfiel, darüber zu sprechen, stellte er mit der Unterstützung seiner Frau fest, wie wichtig es ist, unterstützende Strukturen für diese Erkrankung zu schaffen. Infolgedessen planten wir, zwei Ziele in Angriff zu nehmen: erstens die Entwicklung eines Systems zur Unterstützung einer besseren Selbstversorgung und zweitens den schnellstmöglichen Zugang zu einer spezialisierten Behandlung. Um dies umzusetzen, werden Jerry und seine Frau Bereiche der Selbstversorgung und der Aktivitäten des täglichen Lebens ermitteln, die Jerry derzeit vergisst. Dann kann eine Checkliste erstellt und an einer gut sichtbaren Stelle im Haus aufgehängt werden, z. B. am Kühlschrank. Solche Gedächtnisstützen sind ein einfaches und wirksames Mittel, um die Situation zu bewältigen und im Behandlungsprozess engagiert zu bleiben (Bourgeois, 2014), während er auf einen Facharzttermin wartet. Dies wird bei demselben 4-wöchigen Nachfolgetermin evaluiert, der in Bezug auf Jerrys Alkoholproblem gebucht wurde. Zu diesem Zeitpunkt wird die Verwendung der Gedächtnisstützen überprüft, und alle notwendigen Änderungen an ihrer Verwendung können identifiziert und umgesetzt werden.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Die obige Beschreibung von Jerrys früher Pflege hat ein Beispiel dafür geliefert, wie der ADPIE-Prozess verwendet werden kann, um systematisch an die Behandlung von Patienten heranzugehen, sogar mit komplexen und komorbiden Erkrankungen wie in diesem Fall. ADPIE ermöglicht es den Pflegekräften, dieses System zu nutzen, um eine Reihe von Symptomen methodisch durchzuarbeiten und Ansätze für die Diagnose, Behandlung und Bewertung von Patienten zu entwickeln, die sowohl evidenzbasiert als auch personenzentriert sind (Bernard, 2017). Der Prozess sollte sequentiell durchgeführt werden, und wie im Fall von Jerry gezeigt, kann er auf mehrere Erkrankungen gleichzeitig angewendet werden. Bei der Arbeit mit Patienten mit Langzeiterkrankungen, die in der Regel mehrere Beschwerden oder Probleme haben, kann dieser Prozess ein wirksames Mittel sein, um die Gefahr einer diagnostischen Überlagerung zu vermeiden (Acharya, Schindler und Heller, 2016). Mit anderen Worten: Der ADPIE-Prozess gibt den Pflegekräften die Gewissheit, dass bei der Arbeit mit Patienten mit komplexen Gesundheitsbedürfnissen nichts unversucht gelassen wird und dass diese infolgedessen eine wirksame, qualitativ hochwertige Pflege in Verbindung mit nationalen klinischen Leitlinien erhalten. Da das ADPIE-Verfahren sowohl der personenzentrierten als auch der evidenzbasierten Pflege große Aufmerksamkeit schenkt, kann es auch dazu beitragen, die Patienten und ihre Familien in den Behandlungsprozess einzubinden, was ein wichtiger Indikator dafür sein kann, wie effektiv eine Behandlung letztendlich ist (Eaton, Roberts und Turner, 2015). Es handelt sich daher um einen Ansatz, der sowohl für die Pflegekräfte als auch für die Patienten hilfreich ist, und sollte daher in allen Situationen, in denen ein robuster Behandlungsprozess erforderlich ist, in Betracht gezogen werden.
Acharya, K., Schindler, A. und Heller, T., 2016. Aging: Demographics, trajectories and health system issues. In Health care for people with intellectual and developmental disabilities across the lifespan (pp. 1423-1432). Springer, Cham.
Alzheimers Association (2016). Korsakoff Syndrome. https://www.alz.org/dementia/downloads/topicsheet_korsakoff.pdf (Zugriff am 12. November 2018).
Bernard, C., 2018. An Empirical Framework for Nursing Practice. Empirical Nursing: The Art of Evidence-Based Care, S.231.
Bourgeois, M.S., 2014. Gedächtnis- und Kommunikationshilfen für Menschen mit Demenz. Health Professions Press, Incorporated.
Eaton, S., Roberts, S. and Turner, B., 2015. Delivering person centred care in long term conditions. Bmj, 350, S.h181.
Kleban, M., 2009. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. Psychiatric Services, 60(9), pp.1275-1276.
McDowell, I., Kristjansson, B., Hill, G.B. and Hebert, R., 1997. Community screening for dementia: Der Mini Mental State Exam (MMSE) und der modifizierte Mini Mental State Exam (3MS) im Vergleich. Journal of clinical epidemiology, 50(4), pp.377-383.
Maisto, S.A., Roos, C.R., O’sickey, A.J., Kirouac, M., Connors, G.J., Tonigan, J.S. and Witkiewitz, K., 2015. Die indirekte Wirkung der therapeutischen Allianz und der Selbstwirksamkeit der Alkoholabstinenz auf den Alkoholkonsum und alkoholbezogene Probleme im Projekt MATCH. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 39(3), pp.504-513.
NICE, 2011. Störungen des Alkoholkonsums: Diagnose, Bewertung und Behandlung von schädlichem Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit. https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance#identification-and-assessment (Zugriff am 11. November 2018).
NICE, 2016. Demenz: Unterstützung von Menschen mit Demenz und ihren Betreuern in der Gesundheits- und Sozialpflege. https://www.nice.org.uk/guidance/cg42 (Zugriff am 11. November 2018).
Nursing and Midwifery Council (Great Britain), 2015. The Code: Berufsstandards für die Praxis und das Verhalten von Krankenschwestern und Hebammen. NMC.
O’Neill, S. und Nicholson-Cole, S., 2009. „Fear Won’t Do It“ Promoting Positive Engagement With Climate Change Through Visual and Iconic Representations. Science Communication, 30(3), pp.355-379.
Rensen, Y.C., Kessels, R.P., Migo, E.M., Wester, A.J., Eling, P.A. and Kopelman, M.D., 2017. Persönliche semantische und episodische autobiografische Erinnerungen beim Korsakoff-Syndrom: A comparison of interview methods. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 39(6), pp.534-546.
Robinson, N., Kavanagh, D., Connor, J., May, J. and Andrade, J., 2016. Bewertung der Motivation zur Kontrolle des Alkoholkonsums: die Skalen zur motivationalen Gedankenhäufigkeit und zur Zustandsmotivation für Alkoholkontrolle. Addictive behaviors, 59, pp.1-6.