Verfahrenstechnische Sedierung bei erwachsenen Patienten: ein Überblick

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Verfahrenstechnische Sedierung bei erwachsenen Patienten: ein Überblick

Durch die Linderung von Ängsten, die Verringerung von Schmerzen und die Erzeugung von Amnesie haben Sedierungstechniken das Potenzial, potenziell unangenehme diagnostische und therapeutische Verfahren für die Patienten angenehmer und akzeptabler zu machen. Sie können jedoch auch zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.1

Dieser Artikel soll dem Leser einen Überblick über die allgemeinen Grundsätze der Sedierung bei Erwachsenen, die Leitlinien und die wichtigsten klinischen Bereiche geben, in denen Anästhesisten diese Verfahren wahrscheinlich anwenden werden, einschließlich einiger Techniken und wahrscheinlicher künftiger Entwicklungen.

Sedierung ist eine medikamentöse Bewusstseinsverminderung, die in einer Vollnarkose gipfelt. Die ASA definiert drei Stufen der Sedierung2 (Tabelle 1).

Minimale Sedierung ist ein medikamentösinduzierter Zustand, in dem der Patient normal auf verbale Befehle reagiert. Die kognitiven Funktionen und die körperliche Koordination können beeinträchtigt sein, aber die Atemwegsreflexe sowie die Beatmungs- und Herz-Kreislauf-Funktionen sind unbeeinträchtigt.

Moderate Sedierung beschreibt einen Zustand, in dem eine zielgerichtete Reaktion auf verbale Befehle entweder allein (annähernd bewusste Sedierung) oder begleitet von leichter taktiler Stimulation aufrechterhalten wird. Die Sedierung bei Bewusstsein wird im Vereinigten Königreich definiert als „eine Technik, bei der die Verwendung eines oder mehrerer Medikamente einen Zustand der Depression des zentralen Nervensystems herbeiführt, der die Durchführung der Behandlung ermöglicht, wobei jedoch der verbale Kontakt mit dem Patienten während der gesamten Dauer der Sedierung aufrechterhalten wird. Die verwendeten Medikamente und Techniken sollten eine Sicherheitsspanne aufweisen, die groß genug ist, um einen Bewusstseinsverlust unwahrscheinlich zu machen“.1 Der Endpunkt ist klar definiert und es werden große Sicherheitsspannen festgelegt. Die Atemwege sind normalerweise nicht beeinträchtigt und die Spontanatmung ist ausreichend.

Die tiefe Sedierung beschreibt einen Zustand, in dem der Patient nicht leicht geweckt werden kann, aber zielgerichtet auf wiederholte oder schmerzhafte Stimulationen reagiert. Sie kann mit einer klinisch signifikanten Atemdepression einhergehen. Der Patient benötigt unter Umständen Unterstützung bei der Aufrechterhaltung eines offenen Atemwegs und bei der Überdruckbeatmung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass auf dem Weg von der minimalen über die moderate bis zur tiefen Sedierung und schließlich zur Vollnarkose eine zunehmende Depression anderer physiologischer Systeme zu beobachten ist. Die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Ereignissen nimmt zu, die, wenn sie nicht umgehend und wirksam behandelt werden, zu schlechten Ergebnissen führen können. Die zunehmende Tiefe der Sedierung geht daher mit einem Anstieg des Kompetenzniveaus einher, das erforderlich ist, um eine sichere Sedierungspraxis zu gewährleisten, wie in der nachstehenden ASA-Stellungnahme betont wird:2

Da die Sedierung ein Kontinuum ist, lässt sich nicht immer vorhersagen, wie ein einzelner Patient reagieren wird. Daher sollten Ärzte, die einen bestimmten Sedierungsgrad beabsichtigen, in der Lage sein, Patienten zu retten, deren Sedierungsgrad tiefer ist als ursprünglich beabsichtigt. Personen, die eine mäßige Sedierung/Analgesie („Conscious Sedation“) verabreichen, sollten in der Lage sein, Patienten zu retten, die in einen Zustand tiefer Sedierung/Analgesie eintreten, während diejenigen, die eine tiefe Sedierung/Analgesie verabreichen, in der Lage sein sollten, Patienten zu retten, die in einen Zustand der Vollnarkose eintreten. Die Rettung eines Patienten aus einer tieferen Sedierung als beabsichtigt ist ein Eingriff durch eine Fachkraft, die im Atemwegsmanagement und in der erweiterten Lebenserhaltung erfahren ist. Der qualifizierte Arzt korrigiert nachteilige physiologische Folgen der tieferen als beabsichtigten Sedierung (wie Hypoventilation, Hypoxie und Hypotonie) und bringt den Patienten auf den ursprünglich beabsichtigten Sedierungsgrad zurück.

Bei der Bewusstseins-Sedierung als Zielzustand sind durch sorgfältige Titration keine Eingriffe an den Atemwegen erforderlich, die Beatmung ist normalerweise angemessen und die Herz-Kreislauf-Funktion bleibt erhalten. Dies ist der Grundgedanke hinter der Definition der bewussten Sedierung als „sicherer“ Zielzustand.

UK-Leitlinien

Als Reaktion auf die Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Sedierungspraxis veröffentlichte die Academy of Medical Royal Colleges im Jahr 2001 Leitlinien in Form von „Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults“,1 in denen fachgebietsspezifische Leitlinien zur Förderung verbesserter Ausbildungs- und Praxisstandards bei der Anwendung definierter Sedierungstechniken gefordert werden, und zwar auf der Grundlage, dass „die Sicherheit nur dann optimiert werden kann, wenn die Ärzte definierte Sedierungsmethoden anwenden, für die sie eine formale Ausbildung erhalten haben“. Als Reaktion darauf haben die Zahnärzteschaft, die British Society of Gastroenterology (BSG) und das Royal College of Radiologists entsprechende Leitlinien veröffentlicht.3-5 Die Bedenken hinsichtlich der Sicherheit bleiben jedoch bestehen, und es wurden weitere Empfehlungen zur Förderung einer sicheren Praxis ausgesprochen.6-8

Grundprinzipien

Voruntersuchung

Sedierung wird häufig bei älteren Menschen verabreicht, die unter Umständen eine erhebliche Komorbidität aufweisen. Selbst bei jüngeren Patienten kann das Vorhandensein von Herzerkrankungen, zerebrovaskulären Erkrankungen, Lungenerkrankungen, Leberversagen, Anämie, Schock und krankhafter Fettleibigkeit auf gefährliche Risikofaktoren hindeuten.4 Eine unzureichende Voruntersuchung ist ein wiederkehrender Faktor für sedationsbedingte unerwünschte Ereignisse und schlechte Ergebnisse in allen Fachbereichen. Wie bei der Allgemeinanästhesie kann daher die Bedeutung der präoperativen Beurteilung und Vorbereitung der Patienten mit Schwerpunkt auf medizinischer, sozialer und psychologischer Beurteilung und Risikobewertung unter Berücksichtigung der Einschränkungen des Umfelds nicht hoch genug eingeschätzt werden.1,7,9,10 Wie bei der Allgemeinanästhesie sollten die Atemwege des Patienten beurteilt werden, um Merkmale zu erkennen, die mit einem erhöhten Risiko für eine schwierige Intubation, Beatmung oder beides verbunden sind.

Das präoperative Fasten für die Sedierung ist umstritten und wird von einigen Autoritäten in der Zahnmedizin und Notfallmedizin als unnötig angesehen. Die meisten Anästhesisten halten sich jedoch an die anerkannten Nüchternheitsrichtlinien.

Patientenmanagement und Wahl der Technik

Medikamente machen die Notwendigkeit guter Kommunikationsfähigkeiten und eines einfühlsamen Umgangs nicht zunichte. Eine klare Erklärung in jeder Phase ist unerlässlich, um den Patienten zu beruhigen, insbesondere wenn plötzliche Bewegungen das Verfahren gefährden können.1

Es gibt keine Sedierungstechnik, die für alle Patienten/Verfahren geeignet ist. Nach dem Grundsatz des geringstmöglichen Eingriffs sollte die einfachste und sicherste wirksame Technik angewendet werden, die auf der Beurteilung des Patienten und den klinischen Erfordernissen beruht. Entscheidend für den Erfolg ist eine sorgfältige Abwägung der Erfordernisse des durchzuführenden Verfahrens, insbesondere ob es schmerzhaft ist oder nicht. Bei nicht schmerzhaften Eingriffen ist eine Sedierung allein ausreichend. Schmerzhafte Eingriffe erfordern die Verabreichung eines speziellen Analgetikums. Viele Sedativa und Anxiolytika, z. B. Benzodiazepine, haben keine analgetischen Eigenschaften, und ihre Verwendung zur Schmerzbekämpfung kann zu einer erheblichen Überdosierung führen. Bei lokal begrenzten Eingriffen, z. B. bei zahnärztlichen oder anderen kleineren Eingriffen, können örtliche Betäubungstechniken eingesetzt werden, sobald eine angemessene Sedierung erreicht ist. Bei anderen Verfahren, z. B. einer Darmspiegelung, kann ein systemisches Analgetikum in Form eines Opioids erforderlich sein. Daher können Kombinationen von Medikamenten, z. B. Sedativa und Opioide, erforderlich sein.

Die Dosierung eines Medikaments/von Medikamenten bis zur Wirkung ist entscheidend für das sichere Erreichen eines anerkannten Sedierungsendpunkts, wobei eine unbeabsichtigte Übersedierung oder Vollnarkose vermieden werden muss. Die erste Dosis muss ihre volle Wirkung entfaltet haben, bevor eine weitere Dosis verabreicht wird. Eine sichere Sedierung erfordert die Kenntnis des Zeitpunkts des Wirkungseintritts, des Wirkungsmaximums und der Wirkungsdauer jedes Medikaments.

Mehrere Medikamente und Narkosemittel/Infusionen

Im Allgemeinen sind einzelne Medikamente leichter auf Wirkung zu titrieren und sicherer als die gleichzeitige Verabreichung von zwei oder mehr Medikamenten. Kombinierte Medikamente können synergistische Wirkungen haben, unterschiedliche Zeiten für den Wirkungseintritt und den Wirkungsgipfel aufweisen und unvorhersehbar oder schwer auf die Wirkung zu titrieren sein. Die Sicherheitsmargen können eingeschränkt sein, was die Wahrscheinlichkeit einer Überdosierung, eines Bewusstseinsverlusts, einer Atemdepression und der Notwendigkeit von Atemwegseingriffen erhöht. Wenn eine Kombination aus einem Benzodiazepin und einem Opioid verabreicht wird, sollte das Opioid zuerst gegeben werden und das Benzodiazepin erst dann, wenn die Spitzenwirkung des Opioids erreicht ist. Benzodiazepine können nach vorheriger Verabreichung eines Opioids bis zu achtmal stärker sein und müssen daher mit Vorsicht titriert werden. Narkosemittel und Infusionen (z. B. Propofol) haben einen engen therapeutischen Index und geringere Sicherheitsmargen, was die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Ereignisse erhöht.

Mehrfache Narkosemitteltechniken sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn es eine klare klinische Rechtfertigung gibt, nachdem einfachere Techniken ausgeschlossen wurden, und sie eignen sich möglicherweise nur für den Einsatz in einer Umgebung, die auf dem gleichen Niveau ausgestattet ist wie in NHS-Krankenhäusern, d. h. in einer Umgebung, die vollständige Wiederbelebungs- und Anästhesieeinrichtungen bietet.

Überwachung

Es sollte eine klinische und instrumentelle Überwachung in einem dem Gesundheitszustand des Patienten und der Sedierungsmethode angemessenen Umfang durchgeführt werden.1 Bestehende Leitlinien weisen auf die Notwendigkeit einer Pulsoximetrie, eines EKG und einer automatischen, nicht-invasiven arteriellen Drucküberwachung hin.11 Eine regelmäßige Kommunikation mit dem Patienten ermöglicht neben der Beruhigung des Patienten auch die Überwachung des Sedierungsgrades. Geht die verbale Kommunikation verloren, benötigt der Patient die gleiche Betreuung wie bei einer Vollnarkose.1 Die Überwachung sollte während der Aufwachphase fortgesetzt werden, bis die Entlassungskriterien erfüllt sind.

Respiratorische Depression kann die Verwendung von i.v. Sedativa und opioiden Analgetika begleiten. Sauerstoff sollte über Nasenkanülen vom Beginn der Sedierung bis zur Entlassung aus dem Aufwachraum verabreicht werden, insbesondere bei Patienten mit einschlägigen Erkrankungen, wenn mehrere medikamentöse Verfahren oder Narkosemittel eingesetzt oder tiefere Sedierungsstufen verabreicht werden. Die Verabreichung von Sauerstoff verhindert zwar eine Hypoxie, kann aber eine Hypoventilation verschleiern. Die Überwachung der Beatmung mit kontinuierlicher Kapnographie sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn:

• Tiefsedierung angewendet wird;

• Die Beatmung kann nicht direkt beobachtet werden;

• Mehrfache Narkosemitteltechniken werden verwendet;

• Die Vorbeurteilung weist auf erhöhte klinische Risiken hin.

Setting

Es ist wichtig, die Grenzen des Arbeitens in der relativen „Isolation“ außerhalb des Theaters oder des Krankenhauses zu erkennen, wo die fachkundige Unterstützung durch einen OP-Praktiker/Operationsassistenten (ODP/ODA) und die vertraute Ausrüstung fehlen können. Durch die Auswahl des Patienten vor dem Eingriff wird festgestellt, ob die Umgebung den Anforderungen des Patienten, des geplanten Verfahrens und der vorgeschlagenen Sedierungstechnik entspricht. Personal und Ausrüstung müssen sowohl den Anforderungen der Technik (einschließlich Überwachung) als auch den möglichen Komplikationen gerecht werden. Geeignete Erholungseinrichtungen und Entlassungskriterien, die dem Zielort des Patienten entsprechen, sind erforderlich. Die Wiederbelebungsausrüstung muss überprüft und gewartet werden und alle für die Lebenserhaltung erforderlichen Medikamente enthalten. Der Umgang mit sedierungsbedingten Komplikationen und medizinischen Notfällen sollte regelmäßig im Team geprobt werden.

Fachspezifische Techniken und Überlegungen

Wie wir sehen werden, wird die Sedierung in einem breiten Spektrum von Fachgebieten zunehmend eingesetzt und hauptsächlich von Nicht-Anästhesisten durchgeführt, von denen viele eine beträchtliche Erfahrung in der Anwendung der Sedierung erworben haben.

Gastroenterologische Eingriffe

Patienten, die gastroenterologische Eingriffe benötigen, sind oft schwer krank, älter, haben kardiorespiratorische Probleme und sind schlecht vorbereitet. Eine sorgfältige Voruntersuchung und Vorbereitung ist für ein sicheres Vorgehen unerlässlich. Die British Society of Gastroenterologists, NCEPOD und andere haben Empfehlungen für den Einsatz von i.v. Sedierung und Analgesie bei endoskopischen Eingriffen veröffentlicht.4,7

Viele obere gastrointestinale Endoskopien werden von Ärzten und Chirurgen unter bewusster Sedierung durchgeführt, üblicherweise mit i.v. Midazolam. Eine systemische Analgesie ist normalerweise nicht erforderlich. Manchmal werden Lokalanästhesiesprays verwendet, allein oder in Kombination mit einem Sedativum, aber die kombinierte Anwendung wurde mit einer signifikanten Häufigkeit von Atemwegskomplikationen in Verbindung gebracht.7

Eine Endoskopie des unteren Gastrointestinaltrakts, z. B. eine Koloskopie, ist potenziell unangenehm. Zusätzlich zur Sedierung kann eine systemische Analgesie erforderlich sein, manchmal unter Verwendung einer Inhalationssedierung mit Entonox oder einer i.v. Sedierung/Analgesie mit Midazolam und einem Opioid. Auch bei der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) ist häufig eine systemische Analgesie erforderlich.

Wenn Midazolam verabreicht wird, ist es sinnvoll, eine Anfangsdosis von 2 mg zu verabreichen (bei älteren oder geschwächten Patienten halbiert), gefolgt von einer Pause (>2 min), um die Wirkung zu beobachten, bevor je nach Bedarf weitere 1-mg-Schritte gegeben werden. Opioid-Analgesie, sofern erforderlich, sollte zuerst gegeben werden und ihre volle Wirkung beobachtet werden, bevor ein Benzodiazepin verabreicht wird. Dosen von mehr als 100 µg Fentanyl (oder 50 mg Meperidin) sind selten erforderlich und sollten bei älteren Menschen um die Hälfte reduziert werden.

Gastroenterologische Eingriffe werden technisch immer anspruchsvoller und zeitaufwändiger, was eine längere und manchmal tiefere Sedierung erfordert. Eine gemeinsame Arbeitsgruppe des Royal College of Anaesthetists und der British Society of Gastroenterology hat einen Entwurf für Leitlinien für die Verabreichung von Propofol bei der ERCP durch darin geschultes Personal erstellt.11 Es wird vorgeschlagen, dass die Propofol-Sedierung von Anästhesisten durchgeführt werden sollte, die über die Mindestkompetenzen verfügen, die für die Sedierungsausbildung auf mittlerem Niveau12 festgelegt wurden, oder von geschulten Assistenzärzten, die unter der Aufsicht eines geschulten Anästhesisten arbeiten. Propofol allein scheint bei der Mehrzahl der Patienten eine ausgezeichnete Sedierung zu bewirken, bei schmerzhaften Eingriffen kann jedoch ein zusätzliches Opioid erforderlich sein.

Kardiologie

Sedierungstechniken sind auch bei kardiologischen Eingriffen weit verbreitet, z. B. bei der Kardioversion, der transösophagealen Echokardiographie, der Angiographie und dem Einsetzen von Herzschrittmachern. Veröffentlichte Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Wahl der Sedierung sehr unterschiedlich ausfallen kann und dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten übermäßig sediert und verbal nicht ansprechbar ist, was zu Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Atemwege und des Managements unerwünschter Ereignisse führt.13 Eine engere Zusammenarbeit mit Kollegen aus der Anästhesie wird empfohlen.

Bewusstseinsmäßige Sedierung bei der zahnärztlichen Versorgung

Die bewusste Sedierung hat sich zu einem wichtigen Instrument für die Behandlung von Zahnschmerzen und Angstzuständen entwickelt. Das Gesundheitsministerium hat Leitlinien veröffentlicht, in denen spezifische Empfehlungen für alle Behandler enthalten sind, die eine Sedierung bei Bewusstsein für die zahnärztliche Versorgung in der allgemeinen zahnärztlichen Praxis, in der Gemeinde und im Krankenhaus durchführen.3 Diese Leitlinien beziehen sich auf die Verwendung von Standard-Bewusstseins-Sedierungstechniken, die Folgendes umfassen: Diese Techniken, die als Ergänzung zu einer qualitativ hochwertigen Lokalanästhesie und einem angemessenen Verhaltensmanagement eingesetzt werden, sind für die Mehrheit der zahnärztlichen Patienten wirksam. Bei einer Minderheit von Patienten kann jedoch eine Überweisung zur Behandlung mit fortschrittlicheren Mehrfach-/Betäubungsmitteltechniken oder einer Vollnarkose erforderlich sein (z. B. bei Vorliegen einer Zahninfektion, wenn sich der Aufbau einer wirksamen Lokalanästhesie als schwierig erweist, kann die vorherige Verabreichung eines Opioids hilfreich sein).

• i.v. Sedierung mit Midazolam allein;

• Inhalationssedierung mit Lachgas/Sauerstoff;

• orale/transmukosale Benzodiazepine.

Die meisten zahnärztlichen Sedierungen werden in der Primärversorgung verabreicht, und die Grenzen dieses Umfelds müssen in vollem Umfang bekannt sein, insbesondere wenn mehrere Medikamente oder Narkosemittel/Infusionstechniken in Betracht gezogen werden. Eine tiefe Sedierung ist in der Primärversorgung nicht zulässig.

Das Royal College of Anaesthetists (RCoA) hat ein vom PMETB genehmigtes Curriculum veröffentlicht, das sich speziell auf die Kompetenzen bezieht, die für eine sichere und angemessene Verabreichung der bewussten Sedierung in der Zahnmedizin durch Anästhesisten erforderlich sind. Von Anästhesisten, die beabsichtigen, eine bewusste Sedierung in der Zahnmedizin durchzuführen, und die ihre Ausbildung nach August 2010 begonnen haben, wird erwartet, dass sie den Abschluss einer entsprechenden, vom RCoA genehmigten Ausbildung nachweisen können.

Propofol, das als zielgesteuerte Infusion (TCI) verabreicht wird, kann eine wirksame bewusste Sedierung in der Zahnmedizin ermöglichen.14 Propofol wird schnell umverteilt, verstoffwechselt und ausgeschieden. Es ist nicht kumulativ und eignet sich als Infusion für kurze oder lange Verfahren mit einem schnellen Erholungsprofil. Es hat keine analgetischen Eigenschaften und wird als Zusatz zu einer wirksamen Lokalanästhesie eingesetzt. Bei einer TCI-Verabreichung liegt die mittlere Plasmazielkonzentration von Propofol, die für eine bewusste Sedierung erforderlich ist, bei ∼2,0 μg ml-1, wobei die erforderliche Dosis nachweislich stark zwischen den einzelnen Personen variiert (1-4 μg ml-1). Die enge Spanne zwischen bewusster Sedierung, tiefer Sedierung und Vollnarkose und das Potenzial für unerwünschte Ereignisse bei Zielkonzentrationen unterhalb der mittleren Dosis sollten beachtet werden. Wichtig ist die Titration auf die Wirkung, beginnend mit einer Zielplasmakonzentration von ∼1,5 μg ml-1 (reduziert bei gebrechlichen oder geschwächten Patienten), die in Schritten von 0,2 μg ml-1 erhöht oder gesenkt wird, um den gewünschten Grad der Sedierung zu erreichen. Bei der Verabreichung von Begleitmedikamenten, z. B. Benzodiazepinen und Opioiden, müssen Synergieeffekte berücksichtigt werden.

Sedierung in der Radiologie

Das Royal College of Radiologists hat einen Leitfaden für den Einsatz von Sedierung, Analgesie und Anästhesie in der radiologischen Abteilung veröffentlicht.5

Die wichtigsten Voraussetzungen für diagnostische und interventionelle radiologische Verfahren sind der Patientenkomfort und die Fähigkeit, still zu halten. Die meisten diagnostischen radiologischen Untersuchungen sind nicht unangenehm und können bei kooperativen Patienten ohne Sedierung oder Vollnarkose durchgeführt werden. Bei den folgenden Patientengruppen kann jedoch eine Sedierung oder Vollnarkose erforderlich sein (insbesondere, wenn die Atemwege geschützt werden müssen): Die „Abgeschiedenheit“ des Untersuchungsortes muss besonders berücksichtigt werden. Bei der Kernspintomographie müssen wegen der mit starken Magnetfeldern verbundenen Probleme kompatible Geräte/Überwachungssysteme verwendet werden. Die Patienten können sich außerhalb des Sichtfeldes befinden, und wenn sie sediert sind, wird eine zusätzliche Überwachung der Beatmung mit kontinuierlicher Kapnographie empfohlen.

• Bei Patienten, die sich einer Querschnittsbildgebung (z. B. CT/MRT) unterziehen und unter starken Ängsten oder Klaustrophobie leiden.

• Personen mit rheumatoider Arthritis oder unwillkürlichen Bewegungen, die nicht in der Lage sind, für die erforderliche Zeit flach oder ruhig zu liegen.

• Wahnzustände infolge akuter Krankheit oder langfristiger geistiger Behinderung.

Interventionelle radiologische Eingriffe

Die meisten perkutanen Eingriffe erfordern eine lokale Anästhesie. Fast alle vaskulären Eingriffe können unter Lokalanästhesie allein durchgeführt werden, ohne dass eine systemische Analgesie erforderlich ist, obwohl eine Sedierung die Erfahrung der Patienten verbessern kann. Die Embolisation von Organen und Tumoren kann jedoch starke Schmerzen verursachen, die eine Sedierung und systemische Analgesie erfordern, wobei für die Schmerzen nach dem Eingriff eine patientengesteuerte Analgesie eingesetzt wird. Nichtvaskuläre Eingriffe, insbesondere hepatobiliäre und renale Eingriffe, verursachen in der Regel mehr Schmerzen als vaskuläre Eingriffe und erfordern eine Sedierung und systemische Analgesie, möglicherweise auch eine regionale Analgesie (z. B. Interkostalblockaden bei hepatobiliären Eingriffen).

Notfallmedizin

In den meisten notfallmedizinischen Abteilungen des Vereinigten Königreichs wird eine Sedierung eingesetzt, um die Behandlung kurzer schmerzhafter Eingriffe zu erleichtern, z. B. bei der Wundexploration, beim Nähen, bei der Inzision und Drainage von Abszessen sowie bei der Behandlung von Frakturen und Verrenkungen. Zu den häufig verwendeten Medikamenten für Erwachsene gehören Benzodiazepine (Midazolam) und Opioide (Morphin und Fentanyl), die in erster Linie von Ärzten der Notfallmedizin verabreicht werden. Das College of Emergency Medicine verlangt nun, dass alle Auszubildenden in der Notfallmedizin, die ihre Ausbildung nach Juni 2010 beginnen, vor dem Eintritt in die höhere Facharztausbildung eine dreijährige ACCS-Ausbildung (Acute Care Common Stem) absolvieren, die die Kernkompetenzen in der Anästhesie umfasst, die für das Initial Assessment of Competence erforderlich sind, sowie eine fakultative Ausbildung in der sicheren und angemessenen Anwendung der prozeduralen Sedierung.

Die Rolle der Anästhesisten und die Gewährleistung einer sicheren Sedierungspraxis

Besorgnisse über die Sicherheit der Sedierungspraxis bestehen fort. Die Kompetenzen, die für eine sichere Sedierung und vor allem für die Rettung vor sedierungsbedingten unerwünschten Ereignissen erforderlich sind, müssen unabhängig vom Ausbildungshintergrund des Arztes gleich sein. Es sollte einen Standard für alle geben, aber die Anforderungen an die Ausbildung, um einen gemeinsamen Standard zu erreichen, werden für die verschiedenen Gruppen des Gesundheitswesens unterschiedlich sein.

Die Rolle des Operateurs/Sedationisten, der sowohl die Sedierung verabreicht als auch das Verfahren durchführt, wird häufig in Frage gestellt. Es scheint vernünftig, dass die Verabreichung und Überwachung von Propofol oder einer Sedierung mit mehreren Medikamenten bei zunehmend technischen und anspruchsvollen Eingriffen in der Verantwortung von entsprechend ausgebildeten Fachkräften liegen sollte, die über die Kompetenzen für eine sichere Verabreichung der Sedierung und das Management von sedierungsbedingten Komplikationen verfügen.

Anästhesisten sollten als Experten für die Anwendung von Narkosemedikamenten und das Management des bewusstlosen Patienten qualifiziert sein, um Sedierungsleistungen zu erbringen. Es scheint daher wahrscheinlich, dass Anästhesisten in Zukunft zunehmend an der Bereitstellung von Sedierung für diagnostische und therapeutische Verfahren beteiligt werden könnten. In der Tat hat die ASA einen speziellen Anästhesiedienst für diagnostische oder therapeutische Verfahren definiert, der als „Monitored Anesthesia Care“ (MAC) bezeichnet wird.15 MAC kann je nach Bedarf verschiedene Stufen der Sedierung, Analgesie und Anxiolyse sowie eine Vollnarkose umfassen, was ein Höchstmaß an Flexibilität ermöglicht und die Sedierung an die Bedürfnisse des Patienten/Verfahrens anpasst. Auf den ersten Blick scheint die MAC eine zufriedenstellende Option zu sein. Es wurde jedoch auf ernsthafte Probleme hingewiesen.9,10 Im Jahr 2006 veröffentlichte die ASA eine geschlossene Analyse von MAC-Fällen,9 aus der hervorging, dass Atemdepression nach Überdosierung von Sedativa, Opioiden oder beidem der häufigste spezifische Schadensmechanismus bei MAC-Fällen war, der hauptsächlich mit der Verwendung von Kombinationen aus zwei oder mehr Medikamenten zusammenhing. Zu den immer wiederkehrenden Themen gehörten die Unerfahrenheit der Anästhesisten, die MAC verabreichen, eine unzureichende Vorbewertung, die Unkenntnis des Potenzials einer Atemdepression im Zusammenhang mit Beruhigungsmitteln, insbesondere bei der Anwendung von Techniken mit mehreren Medikamenten, eine unzureichende Überwachung, die verzögerte Erkennung von unerwünschten Ereignissen und die Unerfahrenheit bei der Wiederbelebung.10 Obwohl Anästhesisten aufgrund ihrer Ausbildung die meisten der für diese Tätigkeit erforderlichen Kompetenzen besitzen, deuten die Erkenntnisse darauf hin, dass Anästhesisten eine definierte Ausbildung in der Anwendung von Sedierungstechniken benötigen.

Im Vereinigten Königreich haben nur wenige Anästhesisten eine formale Ausbildung in der Anwendung von Sedierungstechniken erhalten, da die Sedierung bis vor kurzem nicht in den Lehrplan für Anästhesisten aufgenommen wurde.12 Dementsprechend hat das Royal College einen Lehrplan entwickelt, in dem die Kompetenzen, die Ausbildung und die Bewertung beschrieben sind, die für eine sichere und angemessene Anwendung von Sedierungstechniken durch Anästhesisten erforderlich sind. Das ursprünglich für die bewusste Sedierung in der Zahnmedizin entwickelte Curriculum wurde auf die Anwendung der Sedierung in allen anderen relevanten klinischen Bereichen ausgeweitet12 und trat nach Genehmigung durch das PMETB im August 2010 in Kraft. Das neue Sedierungscurriculum wird sicherstellen, dass künftige Auszubildende in der Anästhesie die notwendige formale Ausbildung erhalten und besser qualifiziert sind, um Patienten in ihrer Obhut sicher und angemessen zu sedieren, und es wird Anästhesisten helfen, eine wichtige Rolle in der Ausbildung zu spielen und die Qualität der Sedierungsausbildung und -praxis in anderen Fachbereichen zu verbessern. Die erfolgreiche Umsetzung und Durchführung des Curriculums wird jedoch von einer engen Zusammenarbeit mit Experten in den Fachgebieten abhängen, in denen die Sedierung eingesetzt wird.

Interessenerklärung

Nicht angegeben.