Verschluss eines Blalock-Taussig-Shunts mit einer Amplatzer-Vorrichtung nach der Fontan-Operation | Revista Española de Cardiología
An die Redaktion:
Die Herzkatheteruntersuchung ist ein wirksamer Eingriff zur Behandlung verschiedener angeborener Herzfehler und unmittelbarer und späterer postoperativer Folgen. Das Amplatzer-Gerät wird seit 1998 zum perkutanen Verschluss des Ductus arteriosus verwendet.1 Wir stellen den Fall eines Jungen mit einem Blalock-Taussig-Shunt vor, der während der Fontan-Operation nicht ligiert werden konnte. Der Patient wies eine schwere postoperative Herzinsuffizienz auf, die sich nach dem perkutanen Verschluss des Shunts mit einem Amplatzer-Ductus-Gerät besserte.
Bei dem Jungen, der heute 7 Jahre alt ist, wurde als Neugeborener eine L-Transposition der großen Gefäße mit Lungenatresie, interventrikulärem Septumdefekt und Hypoplasie des rechten Ventrikels diagnostiziert. Während der Neugeborenenzeit wurde ein linksmodifizierter Blalock-Taussig-Shunt angelegt, auf den im Alter von 2 Jahren ein bidirektionaler Glenn-Eingriff folgte. Die Herzkatheteruntersuchung, die vor Abschluss des Fontan-Verfahrens durchgeführt wurde, zeigte, dass die Kaliber der Pulmonalarterien gut waren. Der mittlere Blutdruck betrug 14 mm Hg und es bestand ein offener Blalock-Taussig-Shunt. Ein extrakardiales Conduit wurde zwischen der Vena cava inferior und der rechten Pulmonalarterie platziert. Der Blalock-Taussig-Shunt wurde wegen der schwierigen Zugänglichkeit offen gelassen. Unmittelbar nach der Operation wies das Kind eine schwere systemische venöse Stauung auf, die nicht behandelbar war, so dass wir beschlossen, den Shunt perkutan zu verschließen. Drei Wochen nach der Operation zeigte die Herzkatheteruntersuchung einen mittleren pulmonalarteriellen Blutdruck von 29 mm Hg mit einem systemisch-pulmonalen Fluss durch den Shunt (Qp/Qs=1,3/1), dessen Durchmesser 3,6 mm betrug (Abbildung 1A). Wir versuchten, den Shunt über einen Zugang über die Arteria femoralis zu verschließen, was jedoch aufgrund des engen Winkels zwischen dem Shunt und der Aorta descendens fast unmöglich war. Daher entschieden wir uns für einen Zugang über die linke Axillararterie, um ein 4×6 mm großes Amplatzer-Ductal-Gerät (AGA Medical Corporation®) zu platzieren (Abbildung 1B). Nach der Platzierung der Vorrichtung zeigte ein Angiogramm den vollständigen Verschluss des Shunts (Abbildung 1C), ohne dass die Vorrichtung in die linke Lungenarterie hineinragte. Der mittlere Lungendruck sank nach dem Verschluss auf 16 mmHg, und der Patient konnte in der folgenden Woche entlassen werden.
Abb. 1. Angiographien des Blalock-Taussig-Shunts vor (A) und nach (C) der Implantation der Amplatzer-Vorrichtung. Der Zugang zum Shunt erfolgte über die linke Axillararterie (B).
Ein offener systemisch-pulmonaler Shunt bei Patienten, die sich einer Fontan-Operation unterzogen haben, wirkt sich eindeutig negativ auf die Hämodynamik aus. Da eine chirurgische Ligatur technisch schwierig sein kann, können solche Shunts durch perkutane Katheterisierung geschlossen werden. Es wurden verschiedene Vorrichtungen verwendet, wie z. B. Coils, abnehmbare Ballons, Rashkind-Gefäßverschlüsse2 und Gianturco-Grifka-Gefäßverschlüsse.3 1989 berichteten Perry et al.4, dass 8 % der zum Verschluss von Shunts verwendeten Coils andere Gefäße embolisierten. Bei Blalock-Taussig-Shunts liegt der Prozentsatz der unerwünschten Embolisation bei bis zu 21 %. Burrows et al2 stellten fest, dass der Versuch, einen Blalock-Taussig-Shunt mit einer Spirale zu verschließen, bei 29 % der Patienten zu einer Embolie im Lungenkreislauf führte. Es wurden auch andere Techniken angewandt, um eine Embolie des Lungenkreislaufs zu verhindern, z. B. die Verwendung von Führungsdrähten5 oder das Einsetzen eines Stents in die Lungenarterie.6
Bei unserem Patienten entschieden wir uns aufgrund des hohen Embolierisikos bei der Verwendung von Coils und des instabilen Zustands des Patienten für die Verwendung des Amplatzer-Ductal-Geräts. Bevor wir den Verschluss durchführten, schätzten wir die Länge der Vorrichtung nach der Implantation. So konnten wir sicherstellen, dass es kürzer als der Shunt ist, um eine Protrusion in die Pulmonalarterie oder die linke Subclavia zu vermeiden, und wir konnten tatsächlich bestätigen, dass es keine Protrusion gab. Es ist hervorzuheben, wie wichtig der Zugang über die linke Axillararterie für die Durchführung des Verfahrens ist. Die Technik wäre über die Oberschenkelvene fast unmöglich gewesen, und die klinische Situation des Kindes hätte eine weitere risikoreiche Operation erfordert.