Was verursacht einen niedrigen TSH-Spiegel bei normalem freiem T4-Spiegel?
Subklinische Hyperthyreose (SCH) ist definiert als ein niedriger TSH-Spiegel bei normalem freiem T4- und freiem T3-Spiegel bei Patienten ohne spezifische Symptome einer Hyperthyreose. Es gibt keine Belege dafür, dass die Behandlung von SCH zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Ergebnisse führt, und es gibt keine ausreichenden Belege dafür, dass sie die neuropsychiatrischen Ergebnisse verbessert (Empfehlungsgrad: C).
Die Knochenmineraldichte kann durch die Behandlung von SCH erhöht werden (SOR: B, basierend auf einer randomisierten klinischen Studie).
Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von SCH ist wichtig
Jae Ho Lee, MD
Abteilung für Familien- und Gemeinschaftsmedizin, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Katholische Universität Medical College of Korea
SCH gehört zu den subklinischen Erkrankungen, die in der Primärversorgung häufig anzutreffen sind; sie ist bei Frauen häufiger als bei Männern, bei Schwarzen häufiger als bei Weißen und bei älteren Menschen. Sie ist jedoch weniger häufig als die subklinische Hypothyreose. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung der SCH ist aus mehreren Gründen wichtig. Erstens können durch eine sorgfältige Anamnese und eine gründliche Laborkontrolle andere versteckte Schilddrüsenerkrankungen und medikamentöse Probleme entdeckt und verhindert werden. Zweitens können die mit dieser Krankheit verbundenen kardiovaskulären Anomalien dem Auftreten einer schwereren kardiovaskulären Erkrankung vorausgehen. Drittens wird immer deutlicher, dass diese Krankheit die Entwicklung von Osteoporose beschleunigen kann, insbesondere bei Frauen nach der Menopause. Schließlich habe ich aus meiner klinischen Erfahrung gelernt, dass Patienten und Angehörige, wenn sie nicht richtig beraten werden, verwirrt werden und die Nachsorge oder Behandlung abbrechen können.
Zusammenfassung der Beweise
Der bei SCH beobachtete verringerte TSH-Spiegel resultiert aus der Reaktion der Hypophyse auf geringfügige Erhöhungen der T4- und T3-Spiegel im Serum oder im Gewebe.1 Obwohl diese Spiegel im Normalbereich bleiben, reichen die Erhöhungen aus, um den TSH-Serumspiegel zu senken. Die Prävalenz von SCH hängt von dem TSH-Wert ab, der als Schwellenwert verwendet wird. Wird der untere TSH-Grenzwert auf 0,4 mIU/L festgelegt, beträgt die Prävalenz 3,2 %.2 Bei einer Nachuntersuchung nach einem Jahr weisen 40 bis 60 % der Patienten mit supprimierten TSH-Werten normale TSH-Werte auf.3 Ein Fortschreiten zur offenen Hyperthyreose ist selten und tritt bei 4,3 % der Patienten nach 4 Jahren auf.4 Es ist erwähnenswert, dass bei Personen, die mit Levothyroxin behandelt werden, die Prävalenz von iatrogener SCH zwischen 14 % und 21 % liegt.5
Bei Patienten mit SCH im Alter von >60 Jahren variierte die kumulative Inzidenz von Vorhofflimmern nach 10 Jahren mit dem TSH-Serumspiegel: Sie betrug 28 % bei denjenigen mit einem TSH-Serumspiegel von <0,1 mIU/L, 16 % bei denjenigen mit Werten zwischen 0,1 und 0,4 mIU/L und 11 % bei denjenigen mit normalen Werten.6 Patienten mit SCH haben Berichten zufolge eine erhöhte Herzfrequenz, Kontraktilität, linksventrikuläre Masse und ein erhöhtes Risiko für diastolische Funktionsstörungen und Vorhofarrhythmien.7 Bei Patienten im Alter von >60 Jahren mit mindestens einem unterdrückten TSH-Wert ist die Sterblichkeit über einen Zeitraum von 5 Jahren erhöht (standardisierte Mortalitätsrate =1,8; 95 % Konfidenzintervall , 1,2-2,7). Nach 10 Jahren lag die SMR bei 1,2 (95 % CI, 0,9-1,7). Es scheint, dass dies in erster Linie mit der kardiovaskulären Mortalität zusammenhängt.8
Es gibt nur wenige Daten über die Auswirkungen der Behandlung von SCH. In einer Studie an postmenopausalen Frauen mit endogener SCH (definiert als TSH <0,1 mIU/L) wurden die Frauen nach dem Zufallsprinzip der Einnahme von Methimazol (Tapazol) oder Placebo zugeteilt. Beide Gruppen wurden über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet, und keine der Teilnehmerinnen erhielt in der Vergangenheit oder während des Studienzeitraums Medikamente mit bekannten Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel. Die unbehandelten Patienten mit SCH wiesen sowohl nach 18 als auch nach 24 Monaten einen signifikant höheren Verlust an Knochenmineraldichte (>5 %) auf.9
Empfehlungen anderer Autoren
Eine systematische Übersichtsarbeit enthält folgende Empfehlungen für die Bewertung und Behandlung von SCH.10
- Ausschluss anderer Ursachen für eine subnormale TSH-Konzentration im Serum (TABLE)
- Nachuntersuchung der Patienten. Patienten mit Vorhofflimmern und Herzerkrankungen oder einem TSH <0,1 mIU/L sollten in 2 bis 4 Wochen erneut getestet werden. Andere Patienten können in 3 Monaten erneut getestet werden.
- Patienten, deren TSH-Wert <0,1 mIU/L bleibt, sollten sich einer Untersuchung zur Aufnahme von radioaktivem Jod unterziehen. Wenn die Aufnahme hoch ist (entsprechend dem Morbus Basedow oder einem fokalen Knoten), sollte die Behandlung entsprechend der Erkrankung erfolgen.
Jüngere Patienten (<60 Jahre) mit leichter TSH-Suppression (0,1-0,45 mIU/L) oder geringer Aufnahme von radioaktivem Jod können mit seriellen TSH-Tests in 3- bis 12-monatigen Abständen überwacht werden. Bei diesen Patienten, die auch eine Herzerkrankung, eine verringerte Knochenmineraldichte oder Symptome aufweisen, die auf eine Hyperthyreose hindeuten, wird jedoch eine Schilddrüsenunterdrückung empfohlen.
Bei Patienten im Alter von >60 Jahren mit einem TSH-Wert von <0,1 mIU/L sollte eine Schilddrüsenunterdrückung in Betracht gezogen werden, um Komplikationen durch Herz- und Knochenschwund zu verringern.
Bei Patienten, die eine Schilddrüsenersatztherapie erhalten, sollte die Dosis so angepasst werden, dass eine normale TSH-Konzentration im Serum aufrechterhalten wird. Wenn jedoch eine Schilddrüsenhormontherapie zur TSH-Suppression eingesetzt wird, um das Wachstum eines Kropfes zu verhindern oder zu reduzieren oder das Wiederauftreten eines Schilddrüsenkrebses zu verhindern, kann ein niedrigerer TSH-Wert unvermeidlich sein. Die unerwünschten Wirkungen können durch eine Behandlung mit dem geringsten Grad an Suppression minimiert werden, der notwendig ist, um das gewünschte Ziel zu erreichen.