Wurde diese Uterusperforation ordnungsgemäß behandelt?
Fakten
Im Oktober 2007 stellte sich die Patientin in einem Zentrum für Frauengesundheit vor, wo ihr ein Intrauterinpessar (IUP) eingesetzt wurde. Im Juli 2009 kam die Patientin wieder und bat um die Entfernung des IUP. Bei der Untersuchung war der Faden des IUP nicht zu sehen, so dass die Entfernung nicht durchgeführt werden konnte. Später im selben Monat zeigte die transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVUS), dass sich das Gerät in der Gebärmutterhöhle befand, aber ein Teil des Geräts schien das Myometrium im hinteren Bereich durchdrungen zu haben.
Die Klägerin stellte sich im August 2009 in der Notaufnahme des beklagten Krankenhauses vor und klagte über Unterleibsschmerzen mit übel riechendem Ausfluss, vaginale Schmierblutungen und Fieber über drei Tage. Es wurde eine TVUS-Untersuchung durchgeführt, bei der erneut festgestellt wurde, dass sich das distale Ende des IUPs im hinteren Myometrium befand. Die Position des IUP hatte sich seit der letzten TVUS-Untersuchung der Patientin im Juli nicht verändert. Sie wurde mit einer Dosis Azithromycin und Paracetamol/Oxycodon aus der Notaufnahme entlassen und erhielt am nächsten Morgen einen Termin im Frauengesundheitszentrum.
Die Klägerin stellte sich wie geplant im Frauengesundheitszentrum vor und wurde vom Mitbeklagten Dr. A untersucht.
Am 10. August 2009 kehrte die Patientin in das beklagte Krankenhaus zurück. Laut Operationsbericht wurden zwei Versuche unternommen, das IUP mit einer Zange und einem IUP-Haken zu entfernen, die jedoch erfolglos blieben. Anschließend wurde ein Hysteroskop in die Gebärmutterhöhle eingeführt und normale Kochsalzlösung zum Aufblasen der Gebärmutter verwendet. Die Fäden des IUP wurden identifiziert und das Gerät wurde entfernt. Bemerkenswert ist, dass am Ende des Eingriffs ein Defizit von 900 ml normaler Kochsalzlösung festgestellt wurde, und im Operationsbericht wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass „angesichts des Defizits der Verdacht einer Perforation besteht.“
Postoperativ wurde eine positive abdominale Distension festgestellt, das Abdomen war nicht druckempfindlich, und es gab keine vaginalen Blutungen. Nach der Verlegung war das Abdomen der Patientin immer noch aufgebläht, halbsteif und es gab einige vaginale Blutungen. Um 18.00 Uhr lag der Hämatokrit der Klägerin bei 36,5 und ihr Hämoglobin bei 12,5. Um 18.36 Uhr lag die Frau im Bett und gab keine Schmerzen, Atemnot, Übelkeit oder Erbrechen an. Ihr Bauch war weich, nicht empfindlich, und die Darmgeräusche waren positiv. Dr. B stellte fest, dass die Patientin mit Ibuprofen und Ciprofloxacin nach Hause entlassen werden sollte. Um 19.00 Uhr gab es keine vaginalen Blutungen, die Klägerin hatte keinen Stuhlgang, ihre Schmerzen lagen bei 2/10, der Sauerstoff wurde abgesetzt, und sie wurde aus dem Bett in einen Rollstuhl gesetzt. Um 19:45 Uhr wurde sie mit der Anweisung entlassen, sich so viel zu bewegen, wie sie es vertrug. Dr. B wies die Klägerin an, wieder ins Krankenhaus zu kommen, wenn sie Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen oder Schwäche verspüre. Ein Termin wurde für später im August vereinbart.
Am folgenden Tag kam die Klägerin in das beklagte Krankenhaus und klagte über diffuse Bauchschmerzen, Druckempfindlichkeit, verminderte Darmgeräusche und Wachsamkeit. Bei der Aufnahme lag ihr Hämoglobin bei 10, ihr Hämatokrit bei 29,9, ihre Thrombozytenzahl bei 200 und die Zahl der weißen Blutkörperchen bei 11,2. Es wurde eine abdominale Computertomographie (CT) durchgeführt, deren Befund mit einer intraperitonealen Ruptur der Gebärmutter mit freier Luft und einem Hämoperitoneum vereinbar war. Im Anschluss an die CT-Untersuchung wurde die Klägerin von Dr. A untersucht. Dabei wurden die CT-Befunde und die Möglichkeiten einer konservativen Behandlung gegenüber einem chirurgischen Eingriff besprochen. Dr. A stellte fest, dass sie eine diagnostische Laparoskopie und möglicherweise eine Laparotomie durchführen würde. Die Risiken einer Operation wurden besprochen.
Intraoperativ wurde ein Gerinnsel im Uterusfundus entfernt und ein Defekt von ca. 2 – 3 cm im Uterusfundus und der rechten Seite des Uterus festgestellt. Daraufhin wurde beschlossen, eine Laparotomie durchzuführen. Die Gebärmutter wurde exteriorisiert und repariert. Außerdem wurde eine 5 x 3 cm große rechte Ovarialzyste festgestellt, und die Zystektomie verlief ohne Komplikationen. Am nächsten Tag besprach Dr. A mit der Patientin, dass die Perforation wahrscheinlich zum Zeitpunkt der Entfernung der Spirale stattgefunden hatte, die Prozedur die Spirale verlängerte und der Bereich geronnen war, was zu einer Tamponade führte. Es wurde auch besprochen, die Schwangerschaft um mindestens ein Jahr zu verschieben und dann nur per Kaiserschnitt zu entbinden.
Am Abend klagte die Patientin über Schwindel und Schwierigkeiten beim Wasserlassen, ihr Bauch war gebläht, und beim Klopfen war ein Paukenschlag zu hören. Am nächsten Morgen, dem 13. August, war das Abdomen der Patientin aufgebläht, tympanisch, mit leichten Darmgeräuschen, und es gab keinen Druckschmerz und weder Guarding noch Rebound. Wegen der symptomatischen Anämie wurde eine Einheit gepackter roter Blutkörperchen verabreicht. Am nächsten Tag wurde eine erneute Bauch-/Becken-CT durchgeführt, die eine Reparatur des Uterus, einen Ileus und ein Resthämoperitoneum ergab. Es gab keine Anzeichen einer Perforation. Am Morgen des 15. August fühlte sich die Klägerin viel besser und sah auch viel besser aus, und ihr Bauch war viel weniger aufgebläht, weich und nicht empfindlich, mit positiven Darmgeräuschen.
Die Patientin blieb drei weitere Tage im beklagten Krankenhaus. Die Entlassungsanweisung enthielt einen Folgetermin mit Dr. A am 1. September, zu dem die Klägerin jedoch nicht erschien.
Im November 2009 stellte sich die Klägerin in der Notaufnahme des Krankenhauses B vor. Sie klagte über vaginale Blutungen in den letzten drei Wochen und chronische Schmerzen im Beckenbereich seit ihrer Aufnahme in das beklagte Krankenhaus im August. Eine Ultraschalluntersuchung des Beckens und eine TVUS-Untersuchung zeigten, dass ihre Gebärmutterhöhle mit Blut und/oder Exsudat aufgebläht war. Sie wurde mit Beckenschmerzen diagnostiziert und noch am selben Tag entlassen. Es wurde eine kurzfristige Nachuntersuchung von sechs Wochen empfohlen, um festzustellen, ob die Beschwerden verschwunden sind.
Drei Tage später suchte die Klägerin erneut die Notaufnahme des Krankenhauses B auf und klagte über Unterleibs-/Beckenschmerzen seit der vorangegangenen Nacht sowie über vaginale Schmierblutungen, die an diesem Tag einsetzten. Den Unterlagen zufolge hatte sie sich an diesem Tag bereits in der gynäkologischen Klinik vorgestellt; dort konnte das Blut nicht aus der Gebärmutter entfernt werden, so dass sie in die Notaufnahme überwiesen wurde.
Vier Tage später wurde eine Einverständniserklärung für eine zervikale Dilatation, eine mögliche Gebärmutterabsaugung/-kürettage, eine mögliche Laparoskopie und eine mögliche Laparotomie unterzeichnet. Die Risiken des Verfahrens wurden besprochen. Dr. C. führte eine Dilatation und Kürettage wegen einer Hämatometra (Blutansammlung in der Gebärmutter) durch. Im Pathologiebericht wurden kleine Fragmente des oberflächlichen Endometriums mit Progesteroneffekt, Stromazerstörung und reaktiven Veränderungen, vermischt mit Blutgerinnseln, festgestellt. Die Patientin wurde noch am selben Tag mit einem Rezept für Ibuprofen gegen die Schmerzen und Methergin gegen die Blutung entlassen.
Die Klägerin stellte sich am 15. Dezember zur Nachuntersuchung in der gynäkologischen Klinik des Krankenhauses B vor und klagte über leichte uterine/suprapubische Empfindlichkeit. Wegen ihrer Beschwerden über vaginale Blutungen wurden ihr orale Kontrazeptiva verschrieben.
Am 5. Januar 2010 zeigte ein Beckenultraschall, dass die auf dem Ultraschall im November festgestellte Ausdehnung der Gebärmutterhöhle verschwunden war. Am 11. Januar klagte die Klägerin über vaginale Blutungen in den letzten sechs Monaten. Ihre Untersuchung deutete auf eine entzündliche Beckenerkrankung (PID) hin. Es wurden Antibiotika für 14 Tage verschrieben. Am 19. Januar fühlte sie sich besser, klagte aber weiterhin über Unterleibsschmerzen. Man teilte ihr mit, dass eine Hysterektomie die letzte Alternative zur Behandlung ihrer Schmerzen sei.
Zehn Tage später stellte sich die Klägerin auf Überweisung der gynäkologischen Klinik in der Notaufnahme vor und klagte über Unterleibsschmerzen 7/10 und vaginale Blutungen. Sie beschrieb starke vaginale Zwischenblutungen und starke Unterleibsschmerzen seit der Entfernung des IUP im August 2009. Sie wurde mit dem Verdacht auf eine entzündliche Beckenerkrankung (PID) eingeliefert, und es wurde eine intravenöse Antibiotikatherapie eingeleitet. Gegen die Schmerzen wurde ihr Paracetamol/Oxycodon verabreicht. Sie äußerte den Wunsch nach einer Hysterektomie, aber die Ärzte empfahlen eine konservative Behandlung mit Antibiotika.
Am 2. Februar setzte die Klägerin die Antibiotika nicht mehr ein. Sie unterzeichnete eine Einverständniserklärung für eine diagnostische Laparoskopie, eine diagnostische Hysteroskopie, eine mögliche Auflösung von Verwachsungen, eine mögliche Auflösung von Synechien und andere indizierte chirurgische Verfahren. Die Risiken der Verfahren wurden erläutert.
Am folgenden Tag wurden bei der Laparoskopie Verwachsungen des Darms und des Omentals im vorderen Mittelbauch zwischen dem Nabel und dem Becken festgestellt. Außerdem bestanden Verwachsungen des Darms und des Omentums an der linken seitlichen Bauchwand. Der Uterus befand sich innerhalb normaler Grenzen mit leichten filmartigen Verwachsungen an der Adnexe. Bei der Enterolyse im Bereich der linken seitlichen Bauchwand wurde ein Einschnitt in das Bauchfell vorgenommen, da dichte Verwachsungen des Bauchfells mit dem Darm vorlagen. Während der Enterolyse wurde eine starke Blutung festgestellt, die vermutlich von der linken epigastrischen Arterie stammte. Aufgrund der schlechten Sichtverhältnisse wurde beschlossen, den Eingriff in eine explorative Laparotomie umzuwandeln. Der Kläger wurde am 6. Februar entlassen.
Im April stellte sich die Klägerin mit Unterleibsschmerzen/Krämpfen in der Notaufnahme vor. Sie gab an, dass die Schmerzen ähnlich wie im Januar waren, aber stärker. Obwohl sie seit dem 25. März über vaginale Blutungen geklagt hatte, gab sie an, dass die Blutungen nun abgeklungen seien. Eine Computertomographie des Abdomens und des Beckens zeigte eine kleine Hiatushernie, eine winzige Hypodensität im rechten Leberdom, bei der es sich wahrscheinlich um eine Zyste handelte, und eine bis zu 1,9 cm große zystische Struktur im linken Eierstock, bei der es sich wahrscheinlich um eine physiologische Zyste handelte. Die Diagnose lautete Unterleibsschmerzen, die möglicherweise auf ein erneutes Auftreten von Verwachsungen zurückzuführen waren. Die Frau wurde noch am selben Tag entlassen.
Am 28. April kam die Klägerin erneut in die Notaufnahme, weil sie seit einem Tag über vaginale Blutungen klagte. Sie gab an, dass ihre letzte Menstruation (LMP) am 5. April 2010 stattgefunden hatte. Sie wurde mit der Diagnose „vaginale Blutung“ entlassen.
Später im selben Jahr, am 14. Dezember, klagte die Klägerin über vaginale Blutungen seit dem 3. Dezember und Schmerzen im Beckenbereich. Für die chronischen Beckenschmerzen waren Levonorgestrel- und Ethinylestradiol-Tabletten mit verlängertem Zyklus verschrieben worden, aber sie hatte die Einnahme im November abgesetzt. Die Untersuchung ergab eine mögliche PID und chronische Beckenschmerzen ohne spezifische Ätiologie der Befunde mit Ausnahme von Verwachsungen. Ceftriaxon und Azithromycin wurden verabreicht. Mit der Klägerin wurde ein ausführliches Risiko-, Alternativ- und Nutzengespräch über eine Hysterektomie geführt. Sie solle eine zweite Meinung einholen.
Eine Woche später klagte die Frau über chronische Beckenschmerzen und der Arzt stellte fest, dass die „Patientin seltsamerweise eine Hysterektomie wünscht“. Man riet ihr von einer Hysterektomie ab. Sie wurde auf PID behandelt, aber es wurde festgestellt, dass PID wahrscheinlich nicht die Ursache für die chronischen Schmerzen war.
Am 4. Januar 2011 klagte die Klägerin immer noch über Schmerzen und gab an, dass sich die Blutungen verbessert hätten. Sie wurde für eine Antibiotika-Infusion eingewiesen und erklärte erneut, dass sie eine Hysterektomie wünsche. Bei einer Ultraschalluntersuchung des Beckens wurde eine zystische Läsion der rechten Adnexe festgestellt. Die Frau unterzog sich am 10. Januar 2011 einer laparoskopischen Hysterektomie, einer Salpingektomie links und einer Adhäsionslyse.
Im Juli 2011 stellte sich die Klägerin in der Notaufnahme vor und klagte über rechtsseitige Unterleibsschmerzen mit Übelkeit und Dysurie. Die Schmerzen waren 8/10 und es wurde Morphium verabreicht. Später berichtete sie über Unterleibsschmerzen im rechten unteren Quadranten, die seit drei Tagen immer wieder auftraten und in der Nacht zuvor konstant wurden. Eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens ergab eine 4,7 cm große zystische Struktur im rechten Ovar. Die Ultraschalluntersuchung des Beckens ergab eine 4,1 cm große, hämorrhagische Ovarialzyste rechts mit einem geringen Anteil an Hämoperitoneum. Die Patientin wurde mit Schmerzmitteln nach Hause entlassen.
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Discovery
Die Klägerin behauptete, dass die Anzeichen einer Uterusperforation am Ende des Eingriffs im August 2009 nicht erkannt worden seien; dass Dr. A es versäumt habe, am Ende des Eingriffs im August 2009 einen Ultraschall durchzuführen, nachdem das Flüssigkeitsdefizit von 900 ml festgestellt worden war; dass Dr. A die Klägerin am 10. August 2009 entlassen habe, ohne die Gebärmutter zu reparieren; dass Dr. A habe es versäumt, die Gebärmutter der Klägerin rechtzeitig zu reparieren; es sei versäumt worden, rechtzeitig Antibiotika zu verschreiben/zu verabreichen; es sei versäumt worden, rechtzeitig eine Operation durchzuführen, als bei der Klägerin ein Hämoperitoneum und Blut im Bauchraum festgestellt worden sei; und das Versäumnis, die Gebärmutter der Klägerin rechtzeitig zu reparieren, habe dazu geführt, dass sich die Klägerin mehreren Operationen einschließlich einer Hysterektomie unterziehen musste. Insbesondere machte die Klägerin geltend, dass ihre mehrfachen Operationen, die Perforation und die Hämatome/Blutungen zu einer massiven Adhäsionsbildung führten, die zu ihren chronischen, unablässigen Unterleibsschmerzen und Beschwerden beitrugen.
Der Sachverständige im Namen des Krankenhauses war der Ansicht, dass der Versuch, die Spirale in der Praxis zu entfernen, korrekt war, dass jedoch, als der Versuch erfolglos war, eine chirurgische Entfernung angebracht war. Sie war der Ansicht, dass die Perforation aufgrund des festgestellten Flüssigkeitsdefizits rechtzeitig vermutet/erkannt wurde. Nach der Entfernung der Spirale überwachten die Beklagten die Vitalparameter ordnungsgemäß auf Anzeichen für eine Blutung, und da die Klägerin klinisch stabil war, war es angemessen, sie mit der Anweisung zu entlassen, sich wieder ins Krankenhaus zu begeben, falls sie Schmerzen oder Blutungen verspüre. Außerdem war der Sachverständige der Ansicht, dass die Klägerin eine nicht blutende Perforation hatte, die nach ihrer Entlassung symptomatisch wurde. Es bestand weder direkt noch indirekt ein Zusammenhang zwischen der chirurgischen Entfernung des IUP und der Hysterektomie der Klägerin. Tatsächlich benötigte die Klägerin keine Hysterektomie, bestand aber auf einer solchen und die Diagnose einer Adenomyose in der Pathologie nach der Hysterektomie war rückblickend die wahrscheinliche Ursache für die chronischen Beckenschmerzen der Klägerin, die starken Blutungen und die Bildung von Adhäsionen.
Prozess
Der Anwalt der Klägerin argumentierte, dass Dr. A die Klägerin trotz des Verdachts auf eine Perforation entlassen habe und dass die Entlassung dazu geführt habe, dass die Klägerin Verwachsungen entwickelt habe, die die Ursache für ihre anhaltenden Unterleibsschmerzen gewesen seien. Dr. A räumte ein, dass sie nach der Entfernung der Spirale den Verdacht auf eine Perforation hatte, aber die Überwachung nach dem Eingriff versicherte Dr. A, dass die Klägerin stabil war und entlassen werden konnte. Die Ärztin räumte auch ein, dass Blut im Bauchfell ein Reizmittel sein und zur Bildung von Verwachsungen führen könnte. Dr. A vertrat die Auffassung, dass eine Überwachung nach der Entfernung der Spirale auch angesichts des Verdachts auf Perforation angemessen sei, da die Klägerin bei der Entlassung stabil war. Darüber hinaus berichtete der Mitbeklagte, dass die Patientin eine Reihe von Erkrankungen und Eingriffen hatte, die nichts mit der Entfernung der Spirale zu tun hatten und die ihre Verwachsungen verursacht haben könnten.
Der Sachverständige des Klägers sagte bei seiner direkten Vernehmung aus, dass Dr. A von den anerkannten Pflegestandards abwich, indem er die Patientin mit einem Perforationsverdacht entließ, ohne den Status der Perforation weiter zu untersuchen. Der Sachverständige erklärte, dass das Hysteroskop, das für die Entfernung der Spirale verwendet wurde, erneut hätte eingeführt und dann zur Reparatur der Perforation verwendet werden können. Hätte Dr. Hätte er diese Schritte unternommen, so der Sachverständige des Klägers, hätte der Kläger keine anhaltende Blutung erlitten, die zu einem Hämoperitoneum und zur Bildung von peritonealen Adhäsionen geführt hätte. Im Kreuzverhör wurde er mit einer früheren Aussage aus einem Fall konfrontiert, in dem er als Angeklagter eine Gebärmutterperforation vermutet hatte und kein Hysteroskop zur Untersuchung oder Reparatur der Gebärmutter einer Patientin verwendete. Der Arzt räumte auch ein, dass frühere Unterleibsoperationen, ein Kaiserschnitt mit einer vertikalen Narbe, PID, Gardnerella vaginalis und Adenomyose zu Verwachsungen führen können und dass die Klägerin alle diese Krankheiten hatte. Er räumte ein, dass man nicht unterscheiden kann, welche Adhäsionen Schmerzen verursachen und welche nicht.
Die Patientin sagte im Wesentlichen aus, dass sie seit der Entfernung ihrer Spirale Unterleibsschmerzen hatte und weiterhin hat. Im Kreuzverhör räumte sie ein, dass sie in den letzten sechs bis sieben Jahren trotz zahlreicher zusätzlicher Behandlungen im Krankenhaus B nie über Bauchschmerzen geklagt, keine Behandlung für ihre Bauchschmerzen gesucht, keine Medikamente für ihre Bauchschmerzen angefordert und nie einen Gastroenterologen oder Chirurgen wegen ihrer Bauchschmerzen aufgesucht habe.