Decongestivumgebruik bij hypertensie
US Pharm. 2006;7:80-88.
Als de incidentie van hypertensie stijgt in samenhang met de obesitasepidemie, moeten apothekers voorbereid zijn om hun patiënten met hoge bloeddruk die verlichting zoeken bij verkoudheidssymptomen, te begeleiden. De eerstelijnstherapie voor verkoudheid omvat rust, voldoende vochtinname, bevochtiging voor het ophoesten van de longen en het vermijden van andere middelen om virusoverdracht te minimaliseren.1 Naast pijnstillers zijn decongestiva echter over het algemeen de farmacologische middelen bij uitstek tegen congestie die gepaard gaat met verkoudheid. Decongestiva zijn sympathomimetische middelen die voornamelijk werken op alfa-adrenerge receptoren, met enige activiteit op bèta-adrenerge receptoren.2 De alfa-agonistische activiteit veroorzaakt vasoconstrictie van de oppervlakkige bloedvaten in het neusslijmvlies, waardoor oedeem, neusverstopping en weefselhyperemie verminderen en de doorgankelijkheid van de neus toeneemt.2 Decongestiva veroorzaken niet alleen vernauwing van de neusvaten; hun systemische werking wordt in verband gebracht met slapeloosheid, nervositeit, beven, urineretentie, verlies van eetlust en cardiovasculaire bijwerkingen, waaronder verhoging van de bloeddruk, tachycardie en hartkloppingen.1,2 Daarom eist de FDA dat de volgende waarschuwing wordt geplaatst op zowel orale als topische decongestiva: “Gebruik dit product niet als u een hartaandoening, hoge bloeddruk, schildklieraandoeningen, diabetes of moeilijkheden met urineren hebt als gevolg van vergroting van de prostaatklier, tenzij op voorschrift van een arts. “3
Dit artikel zal zich richten op zorgstandaarden en medicijnen die worden gebruikt voor neusverstopping, waaronder orale en topische nasale decongestiva en alternatieven voor decongestiva. Tabel 1 geeft een overzicht van voorzichtige, gepoolde informatie met betrekking tot absolute en relatieve contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor de middelen die in deze review worden besproken. Tabel 2 bevat beperkte, gepoolde gegevens over de frequentie van cardiovasculaire (CV) bijwerkingen.
DECONGESTANTS
Oraale decongestiva
Pseudoefedrine:Evaluatieve onderzoeken naar het gebruik van orale decongestiva bij patiënten met hypertensie zijn vrij beperkt. Onlangs hebben Salerno et al.4 een meta-analyse (MA) uitgevoerd van enkele relevante beschikbare pseudo-efedrine studies in een poging om meer afdoende informatie te verschaffen over de veiligheid van deze producten bij patiënten met hypertensie. Deze MA omvatte 24 studies met 1.285 patiënten en in totaal 45 behandelingsgroepen. Eenendertig behandelingsgroepen gebruikten IR-formuleringen (immediate-release) en 14 behandelingsgroepen gebruikten SR-formuleringen (sustained-release). Zeven van de 45 behandelingsgroepen onderzochten patiënten met behandelde, stabiele hypertensie, en vijf groepen onderzochten de effecten van pseudo-efedrine op de normale bloeddrukverhoging tijdens inspanning.4
Over het geheel genomen was er een statistisch significante stijging van 1 mmHg in de systolische bloeddruk (SBP) maar geen verschil in de diastolische bloeddruk (DBP). De hartslag (HR) steeg met ongeveer 3 slagen per minuut (bpm). Ook werd een langere studieduur geassocieerd met een minder uitgesproken effect op de SBP. Er was echter geen dergelijke associatie met betrekking tot DBP of HR.4
In de 31 IR-behandelingsarmen was er een statistisch significante stijging van 1,5 mmHg in SBP maar geen stijging in DBP. De HR steeg met 2 spm. Er was een dosis-responsrelatie voor SBP, DBP en HR.4 In de 14 SR-armen was er een statistisch significante HR-stijging van 4 tot 5 spm, maar geen verschil in systolische of DBP.
Wanneer gegevens van alleen gecontroleerde hypertensieve patiënten (BP <140/90 mmHg) werden geanalyseerd, werd er een statistisch significante stijging van 1 mmHg in SBP gevonden, maar geen verschil voor DBP of HR. Geen van de vijf onderzoeken met inspanningstests toonde statistisch significante verschillen in SBP, DBP of HR.4
Hoewel de auteurs geen klinisch significante AEs rapporteerden, waren er twee patiënten bij wie de gemiddelde arteriële druk (MAP) met 20 mmHg steeg en waren er 30 gerapporteerde episodes van verlies van bloeddrukcontrole. MAP wordt berekend door DBP te vermenigvuldigen met 2 + SBP en deze waarde vervolgens te delen door 3. DBP wordt tweemaal zo veel geteld als SBP omdat de diastole tweederde van de hartcyclus beslaat. Helaas werden baseline MAP en BP niet verstrekt.4
De auteurs concludeerden: “Pseudo-efedrine verhoogt SBP en HR op bescheiden wijze, met de grootste effecten gezien bij IR-formuleringen, hogere doses, en medicatietoediening op kortere termijn. Patiënten met stabiele, gecontroleerde hypertensie lijken geen hoger risico te lopen op bloeddrukverhoging dan andere groepen wanneer ze pseudo-efedrine krijgen samen met hun antihypertensiva. “4 De auteurs stelden echter bloeddrukverhogingen van meer dan 140/90 mmHg vast bij 3% van de patiënten, dus “de risico-batenverhouding moet zorgvuldig worden geëvalueerd voordat sympathomimetische middelen worden gebruikt bij risicopatiënten.”4
Limitaties van deze MA waren onder andere een relatief kleine evalueerbare steekproefgrootte (n=1.260), inconsistente bloeddrukgegevens op de basislijn, lage aantallen oudere patiënten, en onvoldoende informatie met betrekking tot verwarrende medicatie en/of aandoeningen. Ook wezen de auteurs erop dat hun resultaat “het effect van pseudo-efedrine kan hebben overschat”, omdat de studies van deze MA van hogere kwaliteit “minder uitgesproken effecten op de vitale functies lieten zien. “4 Bovendien bevatte geen van de trials binnen deze MA patiënten met ongecontroleerde hypertensie.4-6
Fenylefrine (AH-Chew D, Sudafed PE)
Veiligheidsgegevens ontbreken, waardoor het niet mogelijk is een aanbeveling te doen voor of tegen het gebruik van dit middel bij gecontroleerde patiënten met hypertensie.
Topische decongestiva waarvoor een FDA-waarschuwing vereist is
De FDA schrijft voor dat bij topische decongestiva dezelfde waarschuwing moet worden vermeld als bij orale decongestiva.1,7,8 In mededelingen die de FDA heeft ontvangen, wordt aangevoerd dat de systemische distributie van topische decongestiva zo gering is dat ze geen effect heeft op de bloeddruk en de hartslag.8 De FDA heeft echter “de door de correspondenten voorgelegde studies onderzocht en geen steun gevonden voor de bewering dat topische producten veilig zouden zijn voor patiënten met een hoge bloeddruk of hartaandoeningen. “8 De FDA heeft ook vastgesteld dat “cardiovasculaire bijwerkingen tot de meest frequente bijwerkingen van topische neusdecongestiva behoren, alleen overtroffen door rebound congestie,” die over het algemeen optreedt bij meer dan 3-5 dagen consequent gebruik.8 De FDA concludeerde dat “alle sprays en druppels bradycardie, tachycardie, hypertensie en hypotensie veroorzaakten. “8 Dit lijkt een groter probleem te zijn met oxymetazoline dan met fenylefrine.8 Fenylefrine heeft echter een veel kortere werkingsduur, elke 4 uur gedoseerd in vergelijking met de aanbevolen tweemaal daagse dosering van oxymetazoline.3,7
Er zijn vier casusrapporten van CV bijwerkingen die speciale vermelding verdienen. De eerste betrof een 73-jarige man met een medische voorgeschiedenis (PMH) van cerebellaire degeneratie en perifere neuropathie, die bradycardie, hypotensie en syncope ervoer na gebruik van oxymetazoline neusspray. Dit werd toegeschreven aan een stoornis van de baroreceptorreflex.9 Het tweede geval was bij een 35-jarige man die een ischemische beroerte kreeg na het gebruik van oxymetazoline neusspray om de 3 dagen gedurende 20 jaar.10 Het derde geval was bij een 31-jarige vrouw met een PMH inclusief hiatale hernia, roken van sigaretten en marihuanagebruik op afstand, die 20 minuten na het gebruik van oxymetazoline een donderende hoofdpijn ervaarde. Deze patiënte had 2 tot 3 sprays tweemaal daags gebruikt op een consistente basis. (Een thunderclap hoofdpijn heeft een plotseling, ernstig begin en gebeurt vaak voor een ernstig intracranieel vasculair incident). De hoofdpijn verdween na het staken van het gebruik van oxymetazoline.11 Het laatste geval dat vermelding verdient, betrof een 44-jarige man die een thalamusbloeding had met tijdelijke linker hemiparese één dag na het gebruik van nafazoline. Zijn bloeddruk was 190/120 mmHg bij presentatie. Hij werd op dag 8 naar huis ontslagen zonder dat hij bloeddrukverlagende medicatie nodig had. Alle motorische stoornissen herstelden.12
Topische decongestiva waarvoor geen FDA-waarschuwing nodig is
Levmetamfetamine (Vicks Inhaler) en propylhexedrine (Benzedrex) zijn twee OTC nasale decongestiva waarvoor de FDA niet verplicht is een waarschuwing te dragen. Hun rol is echter beperkt vanwege het ontbreken van vergelijkbare gegevens over de werkzaamheid in vergelijking met andere sympathomimetische decongestiva, de beperkte werkingsduur en het misbruikpotentieel, waaronder meldingen van medicatie-extractie uit de inhalator voor intraveneus en/of oraal misbruik.1 Hoewel levmetamfetamine over het algemeen veilig en effectief is voor OTC-gebruik, lijkt propylhexedrine hoofdpijn, hypertensie, nervositeit en tachycardie te veroorzaken.1
Verschillende topische wrijfmiddelen en verdampingsmiddelen die menthol, kamfer en/of eucalyptusolie bevatten, lijken enigszins effectief te zijn voor het verbeteren van congestiesymptomen die gepaard gaan met verkoudheid.13 Topische wrijfmiddelen kunnen op de borst en/of keel worden aangebracht, en verdampingsmiddelen kunnen worden toegevoegd aan warme of hete verdampers. Evenals bij actueel levmetamfetamine en propylhexedrine ontbreken gegevens over een vergelijkbare werkzaamheid als bij meer traditionele topische en orale nasale decongestiva. Als patiënten echter niet overgevoelig zijn voor de bestanddelen van deze middelen, kunnen ze gunstig zijn voor het verlichten van neusverstopping en zijn ze veilig voor gebruik bij patiënten met hoge bloeddruk.13,14
Keelpastilles met menthol lijken bij objectieve beoordeling niet effectiever te zijn dan placebo-pastilles; er zijn echter gegevens die de subjectieve werkzaamheid ondersteunen bij patiënten die congestiesymptomen ondervinden van verkoudheid.14-16
ALTERNATIEVEN VOOR DECONGESTANTS
Oral Antihistaminica
Antihistaminica zijn veelgebruikte alternatieven voor decongestiva. Hoewel deze middelen een verwaarloosbaar effect hebben op congestie, hebben ze over het algemeen een matig effect op een loopneus en een uitgesproken effect op niezen en tranende ogen, die ook voorkomen bij verkoudheid.17,18 De meeste gegevens die deze voordelen ondersteunen, zijn verkregen uit studies waarin antihistaminica van de eerste generatie (FGA’s) werden gebruikt.
Geen van beide FGA’s noch antihistaminica van de tweede generatie (SGA’s) hebben een ongunstig effect op de bloeddruk. Daarom kunnen deze middelen worden gebruikt om de loopneus te helpen verminderen bij patiënten met hypertensie die geen comorbiditeiten hebben. Echter, niet alle antihistaminica zijn vrij van nadelige cardiale effecten, en in de praktijk behandelen we zelden patiënten met hypertensie alleen. Daarom volgt hier informatie over niet-BP geassocieerde CV bijwerkingen.
Eerstegeneratie-antihistaminica
Cardiotoxiciteit is waarschijnlijker bij FGA’s dan bij SGA’s.17,19 De kinidineachtige lokale anesthetische en anticholinerge eigenschappen lijken verantwoordelijk te zijn voor de waargenomen nadelige cardiale effecten, waaronder tachycardie, veranderingen in het elektrocardiogram (ECG), hypotensie en ritmestoornissen. “Hoewel het relatieve risico van cardiotoxiciteit met deze geneesmiddelen reëel is (patiënten die de geneesmiddelen nemen hebben een verhoogd risico), is het absolute risico klein (treedt op bij slechts een klein aantal mensen, zelfs wanneer een groot aantal mensen het geneesmiddel neemt). Er is echter aangetoond dat OTC FGA’s geassocieerd worden met een hoger percentage ventriculaire aritmieën dan het SGA terfenadine,” dat in de VS uit de handel is genomen vanwege de levensbedreigende verlenging van het QT-interval.17 Ook is cardiotoxiciteit waarschijnlijker bij hogere doses. Hoewel cardiovasculaire effecten ongebruikelijk zijn, moeten FGA’s conservatief worden gebruikt bij patiënten met hartaandoeningen.2
Tweede-generatie antihistaminica
Op basis van de huidige gegevens lijken SGA’s een lager risico op geneesmiddeleninteracties en cardiale bijwerkingen te hebben dan FGA’s.20 De CV-effecten variëren echter tussen de SGA’s. Het is belangrijk om rekening te houden met specifieke gegevens en rapporten.
– Loratadine
Er is één geval gemeld van torsades de pointes en verlenging van het QT-interval wanneer loratadine werd gecombineerd met amiodaron.21 Dit deed zich voor bij een 73-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van hypertensie, hyperlipidemie, paroxysmaal atriumfibrilleren en linkerventrikelhypertrofie (LVH) met diastolische disfunctie, die in het ziekenhuis was opgenomen wegens syncope. Ze nam chronisch amiodarone 200 mg per dag voor atriale fibrillatie. Andere medicaties waren cilazapril, pravastatine, en warfarine. Ze had loratadine 10 mg per dag gekregen “een paar dagen voor de opname … voor een vermoedelijke allergische reactie. “21 De auteurs van dit rapport stelden voor “alvorens loratadine gelijktijdig voor te schrijven met een geneesmiddel dat mogelijk het QT-interval kan verlengen, moet een ECG worden gemaakt en herhaald enkele uren na inname van de eerste dosis.”21 Indien “een toename van het QT-interval of dispersie wordt waargenomen, moet loratadine worden gestaakt en ritmebewaking worden gestart. “21
Er zijn aanwijzingen voor een statistisch significante verlenging van het QT-interval wanneer loratadine 20 mg per dag en nefazodon gelijktijdig worden gebruikt. Deze interactieve AE lijkt gecorreleerd te zijn met verhoogde concentraties van loratadine.20 Volgens het World Health Organization Collaborating Centre for International Drug Monitoring in Uppsala, Zweden, zijn er 57 meldingen geweest van ventriculaire aritmieën geassocieerd met loratadine. Zevenentwintig van deze meldingen maakten geen melding van andere verwarrende of interagerende geneesmiddelen, en vijf van deze patiënten overleden.22
– Desloratadine (Clarinex)
Desloratadine is de actieve metaboliet van loratadine. Hoewel er meldingen zijn van spontane bijwerkingen zoals tachycardie en hartkloppingen, zoals vermeld in de bijsluiter van het product, lijkt dit middel geen verlenging van het QT-interval te veroorzaken.23 Zelfs wanneer “alleen toegediend in een hogere dosis of in combinatie met ketoconazol of erytromycine, werd geen verlenging van het QT-interval waargenomen. “20
– Fexofenadine (Allegra)
Fexofenadine is een niet cardiotoxische wateroplosbare metaboliet van terfenadine. “Wat de cardiologische veiligheid betreft, heeft fexofenadine in klinische onderzoeken een uitstekend CV-profiel laten zien. “24 “Er werd geen statistisch significante toename van het gemiddelde QT-interval in vergelijking met placebo waargenomen bij 714 patiënten met seizoensgebonden allergische rhinitis die fexofenadine kregen … in doses van 60 tot 240 mg tweemaal daags gedurende twee weken. “25 Een afzonderlijk onderzoek bij 432 patiënten die 180 mg kregen gedurende 14 dagen tot drie maanden, ondersteunt deze gegevens.25
Er is één geval bekend van een 67-jarige man met hypertensie en lichte LVH die een verlenging van het QT-interval kreeg na inname van 180 mg per dag gedurende twee maanden.25 Hoewel er een temporele relatie was tussen fexofenadinegebruik en QT-intervalverlenging, waren er verschillende mogelijke verstorende factoren die bijdroegen aan de aritmie. De leeftijd van de patiënt, de hypertensie in de voorgeschiedenis en de recente stopzetting van de antihypertensieve therapie zouden zijn risico op verlenging van het QT-interval en op ventriculaire ritmestoornissen doen toenemen. Bovendien werd er geen continue ECG-controle uitgevoerd. Gezien al deze beperkingen, gaven de auteurs aan dat het “oneerlijk zou zijn om conclusies te trekken op basis van één casusverslag. “25
– Cetirizine (Zyrtec)
Cetirizine is de actieve metaboliet van het kalmerende antihistaminicum hydroxyzine. Bij de aanbevolen doses heeft cetirizine geen verlenging van het QT-interval veroorzaakt.19,26 De huidige gegevens, met inbegrip van gepoolde rapporten, geven aan dat schadelijke CV-gebeurtenissen, waaronder hartfalen, hypertensie, hartkloppingen en tachycardie, naar verwachting bij minder dan 2% van de patiënten zullen optreden.26
Topische antihistaminica
Azelastine (Astelin/Optivar)
Astelin is de intranasale topische formulering en Optivar is de oogheelkundige topische formulering van azelastine. Dit middel lijkt geen verhoogd risico op CV-bijwerkingen te veroorzaken in vergelijking met placebo.1,14
Diverse opties
Zoutnevel en bevochtiging
Een isotone zoutnevel is zeer veilig en verzachtend voor een droge en geïrriteerde neus. Bevochtiging kan ook helpen bij het losmaken van congestie en het vergemakkelijken van mucociliaire klaring en expectoratie.1 Verdampings- of stoombevochtigers lijken de voorkeur te hebben boven koele nevelbevochtigers, omdat de laatste meer kans hebben om aërosolen te verspreiden die besmet zijn met allergenen. “27 Alle bevochtigers moeten echter regelmatig worden gereinigd volgens de aanbevelingen van de fabrikant om het risico van blootstelling aan verontreinigende stoffen, d.w.z, bacteriën, protozoa of schimmels.27-29
Externe Dilatoren
Breathe Right Nasal Strips zijn externe neusverwijders die over de brug van de neus worden gedragen. Aangezien de doorsnede van het neusventiel bepalend is voor de neusluchtwegweerstand, openen deze strips de neusluchtweg door ongeveer 25 gram naar buiten gerichte trekkracht uit te oefenen via twee parallelle plastic veren. Een kleine, gerandomiseerde, gecontroleerde studie toonde aan dat externe dilatatoren de grootte van het neusklepgebied aanzienlijk vergroten en de mate van congestie bij normale proefpersonen verminderen.30 Zoals te verwachten is, komen de symptomen terug na verwijdering. Het voor de hand liggende grote voordeel van deze optie is geen verhoogd risico op CV bijwerkingen.
Conclusie
Want apothekers beantwoorden vaak vragen over producten voor verlichting van verkoudheidssymptomen, het selecteren van geschikte producten voor de patiënt met hypertensie is een uitdaging. Helaas is er niet één product dat kan worden aanbevolen voor een veilige en effectieve verlichting van verstopte neus bij alle patiënten met hoge bloeddruk. Bovendien hebben dergelijke patiënten meestal comorbiditeiten waarmee ook rekening moet worden gehouden bij de keuze van een behandeling. De in dit overzicht gepresenteerde informatie zal apothekers helpen bij het maken van veilige en effectieve therapeutische aanbevelingen voor verstopte neus bij hun patiënten met hoge bloeddruk.
1. Micromedex-website. Beschikbaar op: www.thomsonhc.com/home/dispatch (bekeken op 13 november 2005).
2. Klinische farmacologie. Beschikbaar op: cpip.gsm.com of cp.gsm.com/ (geraadpleegd op 13 november 2005).
3. Code of Federal Regulations. Geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Titel 21, deel 5, hoofdstuk 1, subhoofdstuk D, herzien per 1 april 2005. Beschikbaar op: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (geraadpleegd op 6 januari 2006).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Effect of oral pseudoephedrine on blood pressure and heart rate: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, et al. A controlled clinical trial on the cardiovascular effects of single doses of pseudoephedrine in hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. Does pseudoephedrine increase blood pressure in patients with controlled hypertension? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Verkoudheids-, hoest-, allergie-, bronchodilatator- en antiasthmatica-geneesmiddelen voor vrij verkrijgbaar gebruik door de mens. Federal Register Part 341:235-52. Beschikbaar op: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (bekeken op 24 januari 2006)
8. Pray SW. Blood pressure effects of nasal decongestants. U.S. Pharm. Beschikbaar op: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (geraadpleegd op 6 januari 2006).
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Bradycardia, hypotensie, and near-syncope associated with Afrin (oxymetazoline) nasal spray. N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Cerebral infarction after excessive use of nasal decongestants. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Thunderclap headache and reversible segmental cerebral vasoconstriction associated with use of oxymetazoline nasal spray. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Hemorrhagic stroke after naphazoline exposition. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. Acute aromatica inhalatie wijzigt de luchtwegen. Effecten van de gewone verkoudheid. Respiration. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Beschikbaar op www.factsandcomparisons.com (bekeken op 15 nov. 2005).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. The effects of oral administration of (-)-menthol on nasal resistance to airflow and nasal sensation of airflow in subjects suffering from nasal congestion associated with the common cold. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Jawad MS. The effects of menthol on reaction time and nasal sensation of airflow in subjects suffering from the common cold. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. De Antihistamine Impairment Roundtable. Eerst geen kwaad doen: het beheren van antihistamine stoornissen bij patiënten met allergische rinitis. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Richtlijn voor gezondheidszorg: rinitis. Instituut voor de Verbetering van Klinische Systemen. Mei 2003. Beschikbaar op www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (pagina’s 10 en 25 geraadpleegd op 9 januari 2006)
19. Chandler, C. Drug class review on second-generation antihistamines: eindverslag. November 2004. Beschikbaar op www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (bekeken op 6 januari 2006).
20. Paakkari, I. Cardiotoxicity of new antihistamines and cisapride. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, et al. Torsades de pointes en QT-verlenging als gevolg van een combinatie van loratadine en amiodarone. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. Dangers of nonsedating antihistamines. Lancet. 1997;349:1268.
23. Clarinex bijsluiter. Beschikbaar op www.spfiles.com/piclarinex.pdf (geraadpleegd op 12 november 2005).
24. Allegra bijsluiter. Beschikbaar op products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (geraadpleegd op 12 november 2005).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Fexofenadine-induced QT prolongation: a myth or fact? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Zyrtec voorschrijfinformatie. Beschikbaar op www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (geraadpleegd op 12 november 2005).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. Indirecte gezondheidseffecten van relatieve vochtigheid in binnenmilieus. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Humidifier-associated extrinsic allergic alveolitis. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Spiegelman DL, et al. Predictors of airborne endotoxin in the home. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. Opening van de neusklep met externe dilatatoren vermindert congestieve symptomen bij normale proefpersonen. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialties). Beschikbaar op www.lexi.com (geraadpleegd op 15 november 2005.
Om commentaar te leveren op dit artikel, neem contact op met [email protected].