Diagnose en behandeling van endometriumkanker
Endometriumtumoren vormen zich in het weefsel dat de baarmoeder bekleedt. Het National Cancer Institute schat dat elk jaar ongeveer 52.000 nieuwe gevallen van baarmoederkanker worden gediagnosticeerd, en dat elk jaar ongeveer 8.600 vrouwen aan de ziekte overlijden. Vandaag spreken we met Emma Rossi, MD, assistent-professor in de verloskunde en gynaecologie aan de Indiana University in Indianapolis, over de diagnose en behandeling van endometriumkanker.
-Interviewed door Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr. Rossi, is endometriumkanker een tumortype dat duidelijke symptomen heeft?
Dr. Rossi: Dat is het. De meeste endometriumkanker, en daarmee bedoel ik 90% van de vrouwen met endometriumkanker, presenteert zich met baarmoederbloedingen die abnormaal zijn. Voor een vrouw die is gestopt met haar menstruatie, meestal voor een vrouw van 50 jaar of ouder, betekent dit dat ze een nieuwe bloeding heeft die ze al vele jaren niet meer heeft gehad, en als het zich voordoet bij jongere vrouwen, betekent het meestal dat hun reguliere menstruatie meestal veel abnormaler is, ofwel zwaarder is of dat ze tussen de menstruaties in bloeden. Dit is de klassieke manier waarop de kanker in eerste instantie wordt gediagnosticeerd, met abnormale bloedingen in de baarmoeder of nieuwe opkomende bloedingen na de menopauze. Heel, heel soms wordt de diagnose gesteld bij een routine uitstrijkje, maar uitstrijkjes zijn bedoeld om baarmoederhalskanker op te sporen en zijn niet betrouwbaar voor het opsporen van baarmoeder- of endometriumkanker, hoewel soms de afgestoten baarmoederkankercellen in het uitstrijkje te zien kunnen zijn.
Cancer Network: Zijn er regelmatige screeningsmethoden specifiek voor endometriumkanker? En worden de meeste vrouwen gediagnosticeerd met een ziekte in een vroeg stadium?
Dr. Rossi: Ja. Ongeveer 70% van de vrouwen wordt gediagnosticeerd met kanker die zich beperkt tot de baarmoeder, dat is kanker in stadium I en dat wordt geassocieerd met een goede prognose. De reden dat de meeste vrouwen in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd, is dat dit type kanker zich al vroeg in het verloop met symptomen presenteert, en een vrouw die deze symptomen opmerkt, communiceert dit meestal met haar arts. Er zijn geen specifieke screeningtests voor baarmoederkanker, niet zoals een uitstrijkje voor baarmoederhalskanker. Maar als artsen leren wij vrouwen hun lichaam en de normale symptomen te begrijpen, met name abnormaal bloedverlies bij premenopauzale vrouwen, en advies in te winnen bij een arts als er sprake is van een nieuw bloedingspatroon – bloedverlies tussen de menstruaties in en het begin van heviger menstruatiebloedingen. Wij leren vrouwen ook hun arts te waarschuwen als zij bloedingen hebben na de menopauze. Er zijn enkele tests onderzocht, zoals het gebruik van echografieën, maar dat moeten dan inwendige echografieën zijn, of het nemen van biopsieën van het baarmoederslijmvlies, maar dat zijn beide tamelijk invasieve tests waarvan wij denken dat ze niet nuttig zijn voor de algemene bevolking. We reserveren dit soort tests alleen voor vrouwen die echt een hoog risico lopen op het ontwikkelen van baarmoeder- of endometriumkanker.
Cancer Network: Zijn er bekende genetische en levensstijl risicofactoren die vrouwen risico laten lopen op endometriumkanker?
Dr. Rossi: Zeker. De nummer één risicofactor voor baarmoeder- of endometriumkanker is zwaarlijvigheid. En dat is een toenemend probleem in de Verenigde Staten en de westerse wereld in het algemeen. Als gevolg daarvan zien we een toename van het aantal gevallen van baarmoederkanker. Zwaarlijvigheid kan baarmoederkanker veroorzaken omdat het in verband wordt gebracht met veranderingen in de hormonen van de vrouw. De vetcellen maken hormonaal materiaal aan dat het baarmoederslijmvlies stimuleert en deze cellen in kankercellen kan veranderen. Andere medische aandoeningen die op de een of andere manier in verband worden gebracht met zwaarlijvigheid, maar niet altijd, zijn diabetes en hoge bloeddruk, die een verhoogd risico op baarmoederkanker kunnen veroorzaken. Er zijn bepaalde medicijnen die het risico van een vrouw verhogen, zoals oestrogeentherapie zonder progesterontherapie, die een balancerend effect heeft op de oestrogeentherapie. Oestrogeentherapie alleen verhoogt het risico. Medicijnen zoals tamoxifen, een veelgebruikt medicijn voor de behandeling van borstkanker, en profylaxebehandeling, die een stimulerend effect heeft op het baarmoederslijmvlies, leiden ook tot een verhoogd risico op endometriumkanker.
Het nummer één genetische of erfelijke risico op endometriumkanker is een aandoening die Lynch-syndroom wordt genoemd. Ongeveer 10% tot 20% van de vrouwen met endometriumkanker zal deze kanker krijgen als gevolg van het feit dat ze geboren zijn met een aanleg voor kanker. Dit is het Lynch-syndroom, een aandoening bij zowel mannen als vrouwen die een verhoogd risico veroorzaakt op darmkanker bij mannen en op endometriumkanker en darmkanker bij vrouwen, evenals op sommige andere vormen van kanker, zoals borstkanker, eierstokkanker en kanker van de urinewegen. Bij deze vrouwen wordt de diagnose niet alleen in het algemeen op jongere leeftijd gesteld, maar zij lopen vaak ook een aanzienlijk risico om de diagnose kanker van een ander orgaantype te krijgen. Wanneer we vrouwen zien die op zeer jonge leeftijd baarmoederkanker hebben ontwikkeld en met een sterke familiegeschiedenis van kanker van de dikke darm, baarmoederslijmvlies, borst of eierstokken, beginnen we ons zorgen te maken over de aanwezigheid van het Lynch-syndroom in die familie. We testen ze er vaak op, en weten dan dat we ze nauwkeurig moeten screenen op andere vormen van kanker.
Cancer Network: Wat zijn de huidige methoden voor het diagnosticeren van endometriumkanker, en kunt u praten over de rol van sentinel node biopsie?
Dr. Rossi: Op dit moment wordt endometriumkanker typisch gediagnosticeerd met een biopsie van het baarmoederslijmvlies, die meestal in een klinisch kantoor plaatsvindt. Een arts zal het onderzoek uitvoeren, dat lijkt op een uitstrijkje. Hij plaatst een heel dun buisje in de baarmoederholte en verkrijgt enkele cellen, waaronder cellen van de baarmoederslijmvlies, die vervolgens in een laboratorium worden onderzocht. Dezelfde test kan ook in een operatiekamer worden gedaan als de vrouw het onderzoek op kantoor niet kan verdragen. Als de diagnose endometriumkanker eenmaal is gesteld, moet de kanker worden geënsceneerd en moet worden bepaald of de kanker is uitgezaaid naar andere organen. De manier waarop we dat doen is minder met behulp van scans (hoewel we bij sommige patiënten CT-scans zullen gebruiken om te kijken of de kanker duidelijk is uitgezaaid), de beste en aanbevolen manier om de uitzaaiing van de kanker vast te stellen is in de operatiekamer. Bij de operatie voeren we een volledige hysterectomie uit, waarbij de baarmoeder, de eileiders, de baarmoederhals en de eierstokken worden verwijderd, en beoordelen we de lymfeklieren waarnaar endometrium- of baarmoederkanker zich meestal uitzaait. De beoordeling van de lymfeklieren werd vroeger voornamelijk uitgevoerd met een grote open incisie in de buik, wat gepaard gaat met een aantal vrij aanzienlijke postoperatieve complicatiecijfers, omdat de meeste patiënten met endometriumkanker zwaarlijvig zijn, en zwaarlijvigheid in combinatie met een grote open operatie is bijzonder riskant voor de ontwikkeling van complicaties, met name wondcomplicaties.
Dus, wat in de loop van de tijd is ontwikkeld zijn een aantal minimaal invasieve chirurgische technieken waarvan in grote gerandomiseerde studies is aangetoond dat ze gelijkwaardig zijn aan de grote open operatie in termen van het kunnen verwijderen van de relevante weefsels en het diagnosticeren van kankeruitzaaiingen, maar veel minder chirurgische complicaties hebben-vooral, na de operatie, een beter en sneller herstel, verbeterde kwaliteit van leven, minder infectie, en minder bloedverlies. We voeren deze operaties uit via kleine sleutelgatincisies of laproscopisch met of zonder robotondersteuning – dit zijn de twee meest gebruikelijke manieren in de Verenigde Staten om deze operaties uit te voeren. En patiënten blijven meestal een nacht in het ziekenhuis en herstellen goed. We verminderen de toxiciteit van de operatie, en we beperken ook het verwijderen van weefsel. Traditioneel verwijderden we al het lymfeweefsel in het lichaam dat mogelijk de kanker afvoerde en bekeken we dit onder de microscoop, wetende dat ten minste 70% van de patiënten negatieve resultaten zal hebben.
Nu proberen we patiënten te stratificeren die het meeste risico lopen op lymfeklieraandoeningen en stellen we alleen die patiënten bloot aan een lymfeklierdissectie, of als alternatief, aan een techniek die een sentinel node biopsie wordt genoemd. Hierbij injecteren we een kleurstof in de baarmoederhals of de baarmoeder nadat de patiënt onder narcose is gebracht, zodat ze de injectie niet voelen, en dan kunnen we tijdens de operatie zien hoe de lymfevloeistof uit de baarmoeder, van de kanker, stroomt naar de plaats waar de kankercellen naartoe zouden zijn gegaan als ze zich naar de lymfeklieren hadden verspreid. We kunnen zien welke afzonderlijke lymfeklieren het meest waarschijnlijk bij de kanker betrokken zijn en die afzonderlijk verwijderen, in plaats van al het lymfeklierweefsel weg te nemen dat mogelijk bij de afvoer van de kanker betrokken zou kunnen zijn. Deze techniek wordt nu routinematig toegepast bij borstkanker in een vroeg stadium en wordt nu onderzocht voor baarmoederhalskanker en baarmoederhalskanker. Uit voorlopige studies blijkt dat het een zeer nauwkeurige techniek is om de uitzaaiing van de kanker vast te stellen zonder iets belangrijks over het hoofd te zien, en dat het de mogelijkheid biedt om de toxiciteit en complicaties die met chirurgie gepaard gaan, te verminderen.
Cancer Network: Tot slot, wat is de standaard cursus van interventie voor vrouwen met endometriumkanker in een vroeg stadium?
Dr. Rossi: De standaard cursus zou een diagnose zijn die wordt gesteld door middel van een biopsie, typisch in het klinische kantoor. Op dat moment kan de arts besluiten om een preoperatieve evaluatie uit te voeren. Afhankelijk van de patiënt en de resultaten van de biopsie, kan dit een CT-scan of bloedonderzoek zijn. Als uiteindelijk blijkt dat de kanker beperkt is tot de baarmoeder, moet de patiënt meestal worden geopereerd om de diagnose te bevestigen en het orgaan met de kanker te verwijderen. De patiënt wordt ingepland voor een operatie, die nu meestal een minimaal invasieve hysterectomie en lymfeklier evaluatie is.
Cancer Network: Hartelijk dank dat u vandaag bij ons bent, Dr. Rossi.
Dr. Rossi: U bent van harte welkom. Dank u.