Distale fibulafractuur (basis)

Achtergronden

Pathofysiologie

De meeste enkelletsels ontstaan door een inversieletsel. Een zuiver inversieletsel leidt tot spanning op de ondersteunende weke delen van de laterale enkel, met name het laterale collaterale ligament. Dit resulteert ofwel in een zuiver ligamentair letsel (volledige of gedeeltelijke scheur) of in avulsie van de top van de fibula (de laterale malleolus). Bij avulsieletsels is de syndesmosis niet betrokken en blijft de enkel stabiel.

In sommige gevallen leidt inversie in combinatie met rotatie tot een complexer letsel. Zij hebben de neiging fracturen te veroorzaken die hoger op de fibula liggen en de rotatiecomponent van het letsel kan syndesmosescheuren veroorzaken.

Relevante anatomie

De enkel is een pseudo-bal-en-socketgewricht; de talus is de bal en de distale tibia en fibula fungeren als de kom. Deze kom is alleen functioneel omdat de tibia (mediale en posterieure malleolus) en fibula (laterale malleolus) stevig bij elkaar worden gehouden door de syndesmosis. De syndesmosis is een sterk ligament dat de tibia en fibula samenhoudt net boven het distale tibiofibulaire gewricht.

Etiologie

Engelfracturen kunnen het gevolg zijn van een brede waaier van letsels, gaande van een inversieletsel tot een complexe sportblessure met hoog trauma. Sigaretten roken en een hoge BMI zijn beide risicofactoren voor enkelfracturen.

Epidemiologie

Een enkelfractuur heeft, zoals vele fracturen, een bimodale verdeling. Jonge patiënten presenteren zich na letsel door een relatief hoog energetisch trauma (bijv. auto-ongeluk, sportblessure), terwijl oudere patiënten zich presenteren na een licht trauma (bijv. een eenvoudige val).

Klinische kenmerken

Presentatie

De meeste patiënten presenteren zich na een trauma-episode met pijn aan de enkel, gevoeligheid en onvermogen om het gewicht te dragen.

Diagnose

De Ottawa-enkelregels maken evidence-based besluitvorming mogelijk over de noodzaak van het maken van röntgenfoto’s bij patiënten met enkelletsel.

Patiënten moeten een plain film hebben, als er malleolaire gevoeligheid is en:

• tenderheid langs het posterieure oppervlak van de distale fibula
• of tenderness langs het posterieure oppervlak van de distale tibia
• of onvermogen om gewicht te dragen na het trauma en bij beoordeling

Een röntgenfoto van de enkel (AP en laterale aanzichten) is meestal alles wat nodig is om een diagnose te stellen.

Behandeling

Behandeling hangt af van het type distale fibulafractuur dat een weerspiegeling is van de ernst van de fractuur en de omliggende ligamenteuze structuren.

De meerderheid van de letsels zijn relatief eenvoudige avulsieletsels van de fibula en vereisen alleen immobilisatie met gips. Bij ernstiger letsels met ligamentair letsel en enkelinstabiliteit kan echter operatieve reductie en interne fixatie nodig zijn.

Radiografische kenmerken

In de meeste gevallen is een röntgenfoto van de enkel voldoende voor diagnose en follow-up. Het is vermeldenswaard dat fracturen onzichtbaar kunnen zijn op één projectie.

Classificatie

Classificatie van distale fibulafracturen tracht fracturen op te splitsen in groepen naar ernst. De meest voorkomende classificatie is de Weber-classificatie die gebruik maakt van de positie van de fractuur ten opzichte van de syndesmosis om fracturen te groeperen:

• Weber A: onder de syndesmosis (stabiel)
• Weber B: ter hoogte van de syndesmosis (kan instabiel zijn)
• Weber C: boven de syndesmosis (instabiel)

In Weber B- en C-fracturen kan de syndesmosis (gedeeltelijk of volledig) zijn gescheurd. Dit resulteert in verbreding van het distale tibiofibulaire gewricht en verlies van integriteit van de kom.

Röntgenkenmerken

Op de AP en laterale aanzichten van een röntgenfoto van de enkel kan bijna altijd een laterale malleolaire fractuur worden gedetecteerd. Als er veel zwelling van weke delen over de laterale malleolus is, maar geen fractuur, dan is er sprake van een ligamentair letsel. Onthoud dat avulsie verwondingen klein kunnen zijn, en alleen de tip, of het inwendige oppervlak van de malleolus betreffen.

Als u de breuk heeft gezien, vergeet dan niet te beschrijven:

• welk bot betrokken is (fibula)
• waar de breuk zich in het bot bevindt (ten opzichte van de syndesmosis)
• welke soort breuk (dwars, schuin, spiraal, verbrijzeld)
• of er verplaatsing is (translocatie, angulatie, rotatie)
• of er een andere breuk is (mediale malleolus, talus)

De gewrichtsruimten rond de talus moeten rondom gelijk zijn. Als dat niet zo is en de taluskoepel is niet evenwijdig aan het tibiale plafond, dan is de syndesmosis gescheurd. Dit wordt talaire verschuiving genoemd en het enkelgewricht is instabiel.