Donkere kant van pijnbestrijding
Een adviescommissie van de Food and Drug Administration kwam eind vorige maand bijeen om te bekijken welke maatregelen het agentschap zou kunnen nemen om het aantal accidentele vergiftigingen met acetaminofen terug te dringen. Het geneesmiddel, dat ook wordt aangetroffen in vrij verkrijgbare verkoudheidsformules en pijnstillende receptfavorieten Vicodin en Percocet, is de meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen in de VS.
Bij acuut leverfalen faalt het orgaan snel, soms al binnen 48 uur, in tegenstelling tot de meer gebruikelijke vormen van leverfalen, veroorzaakt door ziekte of alcoholisme, die zich pas na jaren kunnen ontwikkelen.
Het innemen van te veel acetaminofen leidt niet altijd tot leverfalen. In 2008 registreerde het Californische vergiftigingscontrolesysteem 16.352 gevallen van vermoedelijke acetaminophen-overdosering, volgens de uitvoerend directeur van het agentschap, Stuart Heard. De meeste gevallen waren niet ernstig, maar meer dan 4.000 mensen werden opgenomen in het ziekenhuis. Van hen hadden 156 ernstige medische gevolgen, zoals levertransplantaties, en 14 mensen stierven.
Sommige van de ernstige gevallen deden zich voor bij mensen die zichzelf probeerden te schaden of acetaminophen-bevattende drugs misbruikten om high te worden. Maar andere gevallen gebeuren per ongeluk, zoals een kind dat het medicijnkastje verkent. Onopzettelijke overdosering kan gebeuren door het innemen van een combinatie van vrij verkrijgbare geneesmiddelen, zoals Tylenol, een verkoudheidsmiddel en een slaapmiddel, die allemaal acetaminofen kunnen bevatten.
Van de bijna 8.000 gevallen van werkelijke overdosering van acetaminophen in Californië vorig jaar, waren er 4.368 onbedoeld.
Acetaminophen is een zeer veilig geneesmiddel wanneer het in de aanbevolen doses wordt ingenomen. Maar veel mensen nemen het niet in die doses. Alleen al door de alomtegenwoordigheid van het spul zien veel consumenten de gevaren ervan over het hoofd.
Hier volgt een nadere beschouwing van acetaminofen:
Hoe beschadigt acetaminofen de lever?
Het is de taak van de lever om lichaamsvreemde stoffen, zoals geneesmiddelen, te verwerken, af te breken en uit het lichaam te verwijderen.
Acetaminofen doorloopt twee stofwisselingsroutes: In de ene worden de medicijnmoleculen in de bloedbaan voorzien van moleculaire tags – suikers of sulfaten – die hen in staat stellen gemakkelijk uit het lichaam te worden verwijderd in de gal, zegt Dr. Kennon Heard (geen relatie tot Stuart Heard), arts bij het Rocky Mountain Poison and Drug Center in Colorado. Het andere stofwisselingsproces zet het geneesmiddel om in wat Heard “geactiveerde acetaminofen” noemt, dat giftig is voor levercellen.
Met typische doses acetaminofen wordt 90% van het geneesmiddel verwerkt via de eerste, veilige route en minder dan 5% wordt geactiveerd tot giftige vorm. (Ongeveer 5% van acetaminophen wordt onveranderd via de urine uitgescheiden.) Bij hoge doses kan de veilige route het echter niet bijbenen, de lever maakt uiteindelijk meer giftig bijproduct aan en er treedt letsel op.
Toxiciteit treedt niet op wanneer acetaminophen in de aanbevolen doses wordt ingenomen, omdat ons lichaam “een goed verdedigingsmechanisme” heeft voor het geactiveerde toxine, zegt Kennon Heard. “Maar als je een overdosis neemt, wordt het afweermechanisme overweldigd en eindig je met leverschade.”
Wat zijn de symptomen van een overdosis?
In de eerste 24 uur kunnen patiënten maagpijn hebben, zich misselijk voelen en kunnen overgeven, zegt dr. Ronald Busuttil, voorzitter van de afdeling chirurgie aan de UCLA School of Medicine, die meer dan 200 levers heeft getransplanteerd bij patiënten met een overdosis acetaminofen. “Ze hebben buikpijn en moeten overgeven”, zegt hij. Na 24 uur voelen patiënten die een overdosis hebben genomen zich meestal beter, maar ze kunnen geelzuchtig worden en leverfunctietesten kunnen duidelijke veranderingen laten zien. Als de lever niet uit zichzelf herstelt, begint na ongeveer 72 uur een derde fase met duidelijker symptomen van leverfalen, zoals geestelijke verwarring en slaperigheid, aldus Busuttil. “Dat is het moment waarop ze meestal een levertransplantatie nodig hebben.” Anders is overleven onwaarschijnlijk.
Wat is een overdosis?
De huidige aanbevelingen zeggen dat de maximale eenmalige dosis 1.000 milligram is — de hoeveelheid in twee Extra Strength Tylenol-tabletten; het adviespanel heeft aanbevolen om die hoeveelheid te verlagen tot 625 milligram. De huidige maximale totale dagelijkse dosis is 4 gram; het adviespanel raadde aan om ook dat te verlagen, tot 3,25 gram of minder.
Mensen verschillen in hun reacties, dus het is moeilijk te zeggen wat een overdosis is voor een bepaald individu. Deskundigen op het gebied van vergiftigingen beschouwen 10 tot 12 gram per keer als een overdosis, maar zelfs 8 gram kan al gevaarlijk zijn voor iemand die 120 pond weegt, en 3 gram kan al riskant zijn voor een kind van 40 pond. Bovendien hebben mensen die regelmatig drie of meer alcoholische dranken per dag consumeren de neiging gevoeliger te zijn voor de toxische effecten van acetaminofen, wat betekent dat ze voorzichtiger moeten zijn bij het beperken van de dosis.
Hoe kunt u overdosering voorkomen?
Kijk naar de ingrediënten van alle receptvrije geneesmiddelen die u neemt om te zien hoeveel acetaminofen ze bevatten. Op het etiket staat de maximale dagelijkse dosis voor dat product, maar als u nog een ander acetaminofen-bevattend geneesmiddel gebruikt, moet u zelf rekenen.
Bijv. Extra Strength Tylenol gelcaps bevatten 500 milligram acetaminofen, en de aanbevolen dosis is twee pillen. Dat komt neer op 1.000 milligram, oftewel 1 gram. Het etiket waarschuwt niet meer dan acht gelcaps in 24 uur te nemen, wat gelijk zou zijn aan de maximale dagelijkse dosis van 4 gram.
De aanbevolen dosis van de combinatie verkoudheids- en griepproduct NyQuil bevat echter nog eens 1 gram acetaminofen. Hoewel het etiket waarschuwt tegen het overschrijden van vier doses in 24 uur, zou iemand die de maximale dagelijkse dosis van zowel Tylenol als NyQuil neemt, uiteindelijk 8 gram acetaminofen binnenkrijgen — het dubbele van de huidige FDA-aanbeveling — een potentieel giftige dosis.
Neem in aanmerking dat veel mensen ervan uitgaan “als een beetje goed is, is meer beter”, en het potentieel voor nadelige effecten groeit dramatisch. Iemand die Vicodin gebruikt voor rugpijn, kan bijvoorbeeld Tylenol toevoegen om meer verlichting te krijgen, zonder zich te realiseren dat hij de hoeveelheid acetaminofen verdubbelt. Dit gedrag, dat “therapeutische tegenspoed” wordt genoemd, ligt ergens tussen een opzettelijke en een onopzettelijke overdosis, aldus Dr. Cyrus Rangan, assistent medisch directeur van het Californische systeem voor de controle op vergiftigingen bij het Los Angeles County Department of Public Health.
Verder staan pijnstillers op recept, zoals Vicodin en Percocet, die combinaties zijn van verdovende middelen met acetaminofen, vaak niet op het etiket vermeld met de samenstellende drugs. Veel van deze gebruikers weten niet eens dat ze acetaminofen consumeren.
“Mensen moeten zichzelf informeren over alles wat ze medisch gezien innemen en om te overleggen met hun zorgverleners,” zegt Stuart Heard. “Alles heeft gevolgen.”
Hoe worden overdoses behandeld?
Als een overdosis vroeg wordt opgemerkt, binnen de eerste uren na inname, kan een arts actieve kool geven om eventueel in de maag en darmen achtergebleven acetaminofen op te ruimen. Binnen 24 uur na een overdosis kan een aminozuur genaamd N-acetylcysteïne worden toegediend; het werkt door het stimuleren van de natuurlijke ontgifter van het lichaam, glutathion.
Als laboratoriumtests tekenen van letsel aan de lever vertonen, zullen artsen kijken en wachten om te zien of de patiënt het geneesmiddel kan metaboliseren en opruimen voordat de lever faalt. Als de leverfunctie verbetert, is alles in orde. Als de leverfunctie blijft verslechteren, kan een levertransplantatie nodig zijn.
Als u denkt dat iemand een overdosis heeft genomen, bel dan het Californische antigifcentrum (800) 222-1222, vanuit de hele staat.
Welke maatregelen heeft het adviespanel aanbevolen?
Naast het verlagen van de eenmalige en dagelijkse dosisaanbevelingen voor acetaminofen in vrij verkrijgbare medicijnen, wil het adviespanel dat vloeibare bereidingen uniform zijn, zodat de dosis acetaminofen in alle producten gelijk is.
Het panel heeft ook aanbevolen dat receptgeneesmiddelen die acetaminofen en verdovende middelen combineren, worden afgeschaft. Als deze medicijnen, Vicodin en Percocet, niet van de markt worden gehaald, moet er volgens het panel een duidelijke waarschuwing op het etiket komen.
Het is niet duidelijk wanneer de FDA een beslissing over de aanbevelingen zal nemen.