ECG Pointers: RBBB in ACS
Auteur: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Edited by: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Arts, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) en Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)
Welkom bij deze editie van ECG Pointers, een EMDocs-serie die is ontworpen om u hoogrenderende tips te geven over ECG’s om uw interpretatievaardigheden scherp te houden. Voor een diepere duik in ECG’s, zullen we links opnemen naar andere geweldige ECG FOAMed!
De zaak:
Tijdens je drukke nachtdienst overhandigt een EKG-technicus je het volgende screenings-ECG van een patiënt die wordt getriageerd voor pijn op de borst. Ze vragen u snel een handtekening te zetten, zodat ze weer aan de slag kunnen.
U bent geneigd uw paraaf te zetten en verder te gaan met uw werk, maar u staat even stil en merkt dat er iets niet klopt.
Wanneer we een RBBB zien bij een patiënt met pijn op de borst, klinkt het vaak moeilijk om te zoeken naar ischemische veranderingen omdat secundaire repolarisatie-afwijkingen normale bevindingen kunnen zijn in V1-V3. Dus wat kunnen we doen om ons te helpen ACS-veranderingen op het EKG op te sporen in de setting van een RBBB?
Wat is een rechterbundeltakblok (RBBB)?
Een RBBB is een blokkade van de rechterbundeltak die leidt tot vertraagde depolarisatie van de rechterventrikel. Het kan om verschillende redenen ontstaan (structureel, functie, iatrogeen), meestal als gevolg van leeftijd, DM, en voorwandinfarcten (let op – meer perfusie van LAD door dubbele bloedtoevoer).
De diagnostische criteria voor RBBB ECG omvatten het volgende:
- QRS complex > 0.12 seconden
- rSR’ QRS-complex in anterieure pre-cordiale afleidingen (V1-V3) – Het klassieke ‘M-vormige QRS-complex’
- Verbrede of ‘slurred’ S-golf in afleidingen I, aVL en V5/V6
Kan een RBBB de diagnose ACS vertroebelen?
In tegenstelling tot een LBBB zou een RBBB geen diagnostisch probleem mogen vormen bij de interpretatie van ST-segmentelevatie. Zoals eerder gezegd, gaat een positief QRS normaliter gepaard met ST-depressies en T-golfinversies (secundaire repolarisatie-afwijkingen), wat bij ACS wordt geschonden. In dat geval kunnen we mogelijk ST-segmentelevatie constateren. T-golf bevindingen in ACS zijn meestal variabel, omdat ze nog steeds geïnverteerd kunnen zijn of verloren / verborgen binnen het ST-segment.
Er zijn ook twee belangrijke punten om te onthouden bij het zoeken naar ischemische veranderingen:
- Er is normaal gesproken een juiste discordantie tussen het QRS-complex en ST-T.
- Zoek het eindgedeelte van de QRS dat zich op het J-punt bevindt (iso-elektrische basislijn) en zoek naar subtiele ST-segmentverhogingen.
Wat betekent een RBBB in de setting van ACS voor uw patiënt?
Een RBBB bij een ACS-patiënt kan een marker zijn van een aanzienlijk potentieel cardiovasculair risico in deze subgroep met een vrij hoog risico op morbiditeit en mortaliteit op korte en lange termijn.1 Deze patiënten hebben een grotere kans op acute CHF, hypotensie, A-V-blokken waarvoor een pacemaker moet worden geplaatst, cardiogene shock en hartstilstand.1,2 Een RBBB bleek een belangrijkere onafhankelijke voorspeller te zijn van sterfte in het ziekenhuis dan LBBB.3
Wat zijn de belangrijkste ECG-aanduidingen voor RBBB bij ACS?
- Kijk naar de juiste discordantie tussen het QRS-complex en ST-T.
- Kijk naar subtiele ST-segmentbevindingen na het J-punt (isoelectrische basislijn).
- Een RBBB in de setting van ACS is een onafhankelijke voorspeller van 30-dagen mortaliteit, dus houd deze patiënten zeker in de gaten als ze op uw ED zijn.
Maar wacht, hier is nog meer ECG FOAMed:
Speciale dank aan Dr. James T. Niemann voor het beoordelen van deze write-up voor mij!
- Horton, Cheryl Lynn, en William J. Brady. “Right bundle-branch block in acute coronaire syndrome: diagnostic and therapeutic implications for the emergency physician.” The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Is rechter bundeltakblok geassocieerd met slechte uitkomsten in de setting van een acuut coronair syndroom? A systematic review and meta-analysis.
- Chan, William K., et al. “Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation.” The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.