Een febriele peuter presenteert zich met acute pijn in het been, zwelling

admin 0 Comments Articles

Een febriele peuter presenteert zich met acute pijn in het been, zwelling

Uitg: September 2013

Door James H. Brien, DO

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

AAN EMAIL ALERTS TOEGEVOEGD

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Een voorheen gezonde 3-jarige vrouw werd in het ziekenhuis opgenomen met koorts en pijnlijke zwelling van haar rechteronderbeen. De geschiedenis van dit probleem begon vrij plotseling de dag ervoor, met wat licht erytheem in een bandachtige verdeling en pijnloze zwelling in hetzelfde gebied, na het lopen in wat hoog gras tijdens een uitje op een familie ranch. Zij kon zich niets herinneren van een verwonding of insectenbeet. Een paar uur later ontwaakte ze uit haar dutje en klaagde over pijn en een hinkende tred, waarna werd vastgesteld dat ze koortsig was met een temperatuur van 101,6°F. Het erytheem en de zwelling waren verergerd, zodat ze naar de lokale spoedafdeling werd gebracht waar ze werd behandeld met een dosis IV ceftriaxon en clindamycine en werd doorverwezen voor opname.

James H. Brien

Haar medische voorgeschiedenis was die van een gezonde driejarige vrouw wier inentingen up to date waren. Haar familiegeschiedenis is ook onopvallend zonder zieke contacten of iemand anders met huidproblemen.

Bij onderzoek was ze alert, koortsig (102°F) en licht tachycardisch, met normale bloeddruk en ademhalingen. Haar capillaire refill was helder. Haar rechter onderbeen bleek een onregelmatig gevormde, goed begrensde, circumferentiële zone van helder erytheem te hebben met hier en daar wat zwelling en blaarvorming (Figuren 1 en 2). Bovendien waren er wat erythemateuze strepen langs het mediale aspect van haar rechter knie en dij (Figuur 3). Haar aantal witte bloedcellen was 22.700. De blaar werd steriel afgezogen voor een Gram-kleuring en kweek. De Gram-kleuring was negatief en de kweek is in afwachting. Röntgenfoto’s van het been zijn normaal.

Haar rechteronderbeen bleek een onregelmatig gevormd, goed begrensd, circumferentieel gebied van helder erytheem te hebben met enige zwelling en blaarvorming op plaatsen (Figuren 1 en 2).

Afbeeldingen: Brien JH

Overigens waren er wat erythemateuze strepen langs het mediale aspect van haar rechterknie en dij (figuur 3).

What’s Your Diagnosis?

A. Groep A streptokokken

B. Staphylococcus aureus

C. Necrotiserende fasciitis

D. Slangenbeet

De wondkweek kweekte groep A strep (GAS; Streptococcus pyogenes). Behandeling met ceftriaxon en clindamycine werd aanvankelijk gebruikt, daarna penicilline G wanneer de resultaten bekend waren. Enkele karakteristieke kenmerken van GAS-infecties zijn:

• Snel begin en snelle progressie;
• Geassocieerd met sepsis/lymfangitis/erysipelas;
• Niet reagerend op sulfamiddelen (Septra);
• Kan necrotiserende fasciitis uitlokken, vooral bij varicella; en
• Kan de effecten van penicilline ontlopen: Eagle (Inoculum) Effect – belangrijkste reden voor het gebruik van een beta-lactam plus clindamycine.

De kenmerken van Staphylococcus aureus weke delen infecties kunnen overlappen met de bovenstaande, maar hebben de neiging meer ingeperkt te zijn met abcesvorming en een iets langzamere progressie. Beide kunnen resulteren in toxisch shock syndroom en kunnen necrotiserende fasciitis veroorzaken (figuur 4), wat vaker voorkomt bij GAS, en vaak geassocieerd wordt met gelijktijdige varicella.

Envenomatie door een slangenbeet resulteert meestal in onmiddellijke pijn, zwelling en, soms, coagulopathie, vooral bij ratelslangbeten (figuur 5). Een jong kind met een beet waarvan niemand getuige is geweest, kan een diagnostisch probleem vormen, tenzij er bijtsporen worden gevonden. Het plotselinge begin en de snelle zwelling maken het meestal gemakkelijk om een primaire infectie uit te sluiten. Toch kunnen slangenbeten gepaard gaan met secundaire infecties met ongebruikelijke organismen door de zware kolonisatie van de mond met een verscheidenheid van gramnegatieve enterica en gewone grampositieve cocci. S. aureus voert nog steeds de lijst aan.

GAS en S. aureus kunnen leiden tot het toxisch shock syndroom en kunnen necrotiserende fasciitis veroorzaken (Figuur 4). Envenomatie door een slangenbeet resulteert meestal in onmiddellijke pijn, zwelling en, soms, coagulopathie, vooral bij ratelslangbeten (Figuur 5).

Columnist Comments

Zoals we nog steeds in de warmere maanden zitten (tenminste in Texas, waar, op het moment van dit schrijven, de temperaturen nog steeds in de boven 90s zijn), komen huid- en weke delen infecties nog steeds voor in een vrij hoog tempo. Dit is meestal het gevolg van buitenactiviteiten, met de bijbehorende kleine verwondingen en beten die de toegangspoort openen waardoor bacteriën kunnen binnendringen. Maar al snel, als we de herfst en vroege winter ingaan, verschuift de balans van huid- en weke delen infecties naar infecties van de luchtwegen; van kleine rhinovirus infecties van de bovenste luchtwegen naar respiratoir syncytieel virus, griep en infecties van de onderste luchtwegen. Dus, vergeet niet om die patiënten met een hoog risico op te roepen voor RSV-profylaxe, en alle kinderen van 6 maanden en ouder voor griepvaccinatie.

Dit lijkt een goed moment om onze geliefde collega, Caroline (Caren) Breese Hall, MD, te gedenken, die afgelopen december is overleden. Ze was niet alleen een vriendin voor iedereen die ze ontmoette, ze heeft ook bijgedragen aan het grootste deel van wat we weten over RSV; het creëren van veel kennis over luchtweginfecties. Ik prijs mezelf zeer gelukkig haar gekend te hebben. Hoewel ze klein van stuk was, was ze een reus in ons vakgebied; en zoals veel van de reuzen in de kindergeneeskunde en de infectieziekten, leerde ik voor het eerst over Caroline van Jim Bass tijdens mijn fellowship (1982-1984). Hij besprak Caroline’s werk uitvoerig en trok uiteindelijk vergelijkingen met haar vader, Burtis Breese, die Jim ook zeer bewonderde, vooral voor zijn baanbrekende werk met groep A streptokokken, het onderwerp van deze column.

Wat een geweldige erfenis; en terwijl deze uitmuntende artsenwetenschappers nooit kunnen worden vervangen, heb ik er veel vertrouwen in dat onze specialiteit en subspecialismen rijk zijn aan getalenteerde jonge artsenleiders en onderzoekers; die allemaal beginnen voort te bouwen op hun eigen erfenissen.

Disclosure: Brien meldt geen relevante financiële onthullingen.