Een stil syndroom met ernstige bijwerkingen
Voor de meeste vrouwen lijkt een onregelmatige menstruatie een geluk bij een ongeluk. Voor artsen zou oligomenorroe bij een patiënt echter een alarmbel moeten doen rinkelen.
Dat komt omdat ongeveer 10% van alle premenopauzale vrouwen en 80% van de vrouwen met een onregelmatige menstruatie polycysteus ovarium syndroom (PCOS) hebben, een aandoening die kan leiden tot onvruchtbaarheid, diabetes en/of metabool syndroom, en verontrustende lichamelijke symptomen zoals hirsutisme en alopecia.
Het goede nieuws over het syndroom is dat het vaak reageert op behandeling, zodra het met succes is ontdekt. Maar eerstelijnsgezondheidszorgartsen slagen er soms niet in de aandoening op te sporen, hetzij omdat ze het belang van de symptomen bagatelliseren, hetzij omdat ze niet weten dat de patiënt ze heeft.
“Om gediagnosticeerd te worden, zouden patiënten hirsutisme of problemen met zwanger worden of onregelmatige menstruaties moeten melden, wat ze vaak niet doen, en veel artsen vragen ook niet naar die dingen,” zei Marianne Legato, FACP, hoogleraar klinische geneeskunde aan de Columbia University in New York City en een specialist in genderspecifieke geneeskunde. “Veel van deze vrouwen zijn ook zwaarlijvig, dus alles wat ongewoon is wordt gewoon afgeschreven op hun zwaarlijvigheid.”
Definiëren van PCOS
Een enkel symptoom kan een internist ertoe brengen een patiënt te onderzoeken op PCOS, maar er is meer dan één symptoom nodig om de diagnose te stellen, zei Ricardo Azziz, MD, voorzitter van de afdeling obstetrie en gynaecologie, en directeur van het Center for Androgen-Related Disorders in het Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles.
“PCOS is niet alleen de aanwezigheid van één symptoom dat een soort van kritiek is,” zei Dr. Azziz. “Het zijn niet alleen de eierstokken of de onregelmatige menstruaties, en het is zeker niet de klacht van ongewenste gewichtstoename. Het is een combinatie, een syndroom dat een vaste definitie heeft, of liever, drie definities, in de literatuur op dit moment.”
Die drie definities voor PCOS worden hevig bediscussieerd. De meest eenvoudige, uitgeklede versie kwam voort uit een enquête onder sprekers en aanwezigen op een internationale National Institutes of Health conferentie over het syndroom in 1990. Om de diagnose PCOS te krijgen, moet een vrouw een onregelmatige ovulatie hebben, en klinische of biochemische tekenen van androgeenoverschot.
De andere twee definities van PCOS bouwen voort op de NIH versie. Volgens de Rotterdamse criteria, die in 2003 tijdens een gezamenlijke conferentie van een Amerikaans en een Europees medisch genootschap werden opgesteld, kunnen vrouwen met PCOS worden gediagnosticeerd als ze twee van de volgende drie symptomen hebben: onregelmatige ovulatie, androgeenoverschot, of polycysteuze eierstokken op een echografie. Deze richtlijnen zijn veel populairder in Europa, hoewel sommige artsen in de VS ze ook gebruiken, zei Dr. Azziz.
“De Rotterdamse criteria verbreden de definitie door twee nieuwe soorten patiënten aan de mix toe te voegen: degenen die bewijs hadden van androgeenoverschot en polycysteuze eierstokken met normale ovulatie, en degenen die geen bewijs hadden van androgeenoverschot maar polycysteuze eierstokken hadden en onregelmatige ovulatie,” zei Dr. Azziz.
In 2006 publiceerde de Androgen Excess Society de derde definitie, een standpuntverklaring waarvan Dr. Azziz de hoofdauteur was, die het eens was met de Rotterdamse criteria voor de eerste groep patiënten, maar niet voor de tweede. Zoals de naam impliceert, meent de vereniging dat er enig bewijs van androgeen overschot moet zijn voor een patiënt om als PCOS te worden gekwalificeerd.
“De waarheid is dat we weten dat de NIH-criteria de kern zijn, maar we weten niet zeker welke criteria het beste zijn, of hoe breed het fenotype is,” erkende Dr. Azziz. “Het hangt vaak af van waar je vandaan komt – of je een endocrinoloog, een dermatoloog of een gynaecoloog bent – en het soort patiënten dat je het meest waarschijnlijk zult zien.”
Diagnosticeren van PCOS: anovulatie
Voor de doeleinden van een algemeen internist is de basis NIH-definitie van PCOS waarschijnlijk voldoende, zeiden verschillende deskundigen. De eerste stap om patiënten te vangen, dan, is om er zeker van te zijn om alle vrouwelijke patiënten te vragen naar hun menstruatie tijdens routinebezoeken.
“Als je een menstruatieanamnese afneemt en het is abnormaal, dan is er iets mis dat moet worden geëvalueerd,” zei Andrea Dunaif, MD, hoofd van de endocrinologie aan de Feinberg School of Medicine aan de Northwestern University in Chicago.
Dokters moeten ook informeren naar het gebruik van anticonceptiepillen door de patiënt, zei John C. Marshall, MD, een internist en endocrinoloog aan de University of Virginia Health Sciences Center in Charlottesville, Va.
“Je geeft een patiënt een lijst om af te vinken in de wachtkamer, en een van de vragen is ‘Heeft u een regelmatige menstruatie?’ Een vrouw aan de pil kan ‘ja’ antwoorden, ook al was haar menstruatie onregelmatig voor ze met de pil begon,” zei Dr. Marshall. “Dus dan mis je het symptoom volledig.”
De arts moet ook naar de familiegeschiedenis vragen, vooral of een zus of moeder onregelmatige menstruaties had. Ongeveer 40% van de zussen van vrouwen met PCOS hebben ook een vorm ervan, zei Dr. Dunaif.
Geen van de drie PCOS-richtlijnen geeft een drempel voor het aantal menstruaties per jaar dat als onregelmatig wordt beschouwd, maar Dr. Azziz schat het op minder dan 8-10 per jaar. (Het bereik houdt rekening met andere symptomen.)
Sommige patiënten hebben een onregelmatige ovulatie maar krijgen toch regelmatige menstruaties, zei Dr. Azziz.
“Ongeveer 30% van de patiënten met PCOS volgens de NIH-criteria hebben regelmatige vaginale bloedingen, maar hebben geen eisprong. Dus onze aanbeveling is dat als een patiënt binnenkomt met andere symptomen, zoals ongewenste haargroei of een zeer vette huid, beoordeel dan hun ovulatie door het meten van progesteron in de luteale fase,” zei Dr. Azziz.
Internisten die adolescente of pre-adolescente meisjes in hun kantoor zien, moeten weten dat de gemeenschappelijke overtuiging dat vrouwen geen menstruatie krijgen voor jaren na de menarche gewoon niet waar is, zeiden verschillende experts.
“Zo’n 90% van de vrouwen ontwikkelt regelmatige maandelijkse cycli binnen een jaar na hun eerste menstruatie. Dus als iemand nu 3-4 jaar verder is en ze heeft 4-6 menstruaties per jaar, dat is niet normaal,” zei Dr. Marshall.
Diagnosticeren van PCOS: androgeenoverschot
De klinische tekenen van androgeenoverschot zijn hirsutisme, en in mindere mate, alopecia, acne en een zeer vette huid. In het geval van hirsutisme, of haargroei in een mannelijk verspreidingspatroon, kan het moeilijk zijn voor artsen om precies te weten hoeveel haar abnormaal is. Het kan ook moeilijk zijn om hirsutisme überhaupt te detecteren, omdat sommige vrouwen het haar verwijderen, lichtgekleurd haar en een lichtgekleurde huid hebben, of zich beschaamd voelen om dit symptoom aan hun arts te melden.
“In het algemeen moet er worden geluisterd naar patiënten die klagen over ‘ongewenste haargroei’, omdat velen van hen er al voor hebben gezorgd en je het niet gemakkelijk kunt opmerken,” zei Dr. Azziz.
De artsen moeten ook de Ferriman-Gallwey-score gebruiken, de gouden standaard voor het evalueren van hirsutisme, of patiënten deze laten invullen. De meting bestaat uit een reeks foto’s die een toenemende mate van haargroei laten zien in verschillende gebieden, waaronder de kin, bovenlip, bakkebaarden en schaamstreek. Hoe dichter de haargroei, hoe hoger de score; een score van 6-8 of hoger is abnormaal. Het instrument is online beschikbaar via de nieuwe richtlijnen van de Endocrine Society voor de evaluatie en behandeling van hirsutisme.
Als een patiënt een onregelmatige menstruatie heeft, maar geen duidelijke tekenen van een androgeenoverschot, moeten internisten nog steeds tests bestellen om te proberen verhoogde androgeenspiegels op te sporen. Dr. Azziz beveelt aan om een radio-immunoassay van hoge kwaliteit en kolomchromatografie, of massaspectrometrie, te bestellen om het totale testosteron te meten. Om vrije testosteron niveaus te krijgen, adviseert hij het bestellen van een evenwichtsdialyse of competitieve bindingstest.
“Veel laboratoria gebruiken niet al te nauwkeurige beoordelingsmethoden; ze gebruiken directe assays, die niet erg nuttig of bruikbaar zijn. Je moet de laboratoria controleren om er zeker van te zijn dat je assays van hoge kwaliteit krijgt,” zei Dr. Azziz.
Obesitas en leeftijd
Patiënten die zwaar zijn in het middengedeelte, en/of grote problemen hebben om gewicht te verliezen ondanks diëten en lichaamsbeweging, zijn ook kandidaten voor mogelijke PCOS, zei Orli Etingin, MD, een internist en directeur van het Iris Cantor Women’s Health Center in New York City. Dat geldt ook voor vrouwen met hypertriglyceridemie en lage HDL’s, zelfs als ze geen fysieke tekenen hebben, zei ze.
In meer dan de helft van de PCOS-gevallen zijn de vrouwen zwaarlijvig, wat ertoe kan leiden dat artsen patiënten over- en onderbehandelen op basis van hun gewicht, zeiden deskundigen. Dunne vrouwen of vrouwen met een gemiddeld gewicht kunnen bijvoorbeeld over het hoofd worden gezien, omdat artsen verwachten dat PCOS-patiënten zwaarlijvig zijn.
Omgekeerd kunnen artsen die niet op de hoogte zijn van PCOS een zwaarlijvig persoon zien en onmiddellijk hun inspanningen richten op het helpen van de patiënt om gewicht te verliezen, in plaats van dieper te graven naar een mogelijke oorzaak of gevolg van de zwaarlijvigheid. (Onderzoekers zijn nog steeds niet zeker over het oorzakelijk verband tussen PCOS en zwaarlijvigheid, hoewel de meesten vermoeden dat de ziekte meestal eerst komt).
Andere artsen die zich bewust zijn van het PCOS-obesitas verband kunnen te snel geneigd zijn om aan te nemen dat een zwaarlijvig persoon PCOS heeft, zei Dr. Azziz.
“Heel vaak krijgen patiënten die klagen over ongewenste gewichtstoename, of die binnenkomen met onregelmatige menstruatie, de diagnose PCOS, maar als je door de gegevens kijkt, wordt het syndroom zelf niet ondersteund,” zei Dr. Azziz.
Een ander probleem: Het kan moeilijk zijn om PCOS te diagnosticeren bij een vrouw na de leeftijd van 40, omdat haar eierstokken krimpen en haar menstruaties regelmatiger worden naarmate ze ouder wordt, zei Corrine Welt, MD, een endocrinoloog en assistent-professor in de geneeskunde aan de Harvard Medical School in Boston.
“Als een patiënt ouder is, en er zijn aanwijzingen dat ze in het verleden PCOS heeft gehad – onregelmatige menstruatie, haargroei, enz., zou je misschien eerder beginnen te kijken naar alle cardiovasculaire en diabetesrisicofactoren, en regelmatiger controleren,” zei Dr. Welt.
De differentiële diagnose
Om de diagnose PCOS te bevestigen, moeten artsen een groot aantal andere mogelijkheden uitsluiten.
Voor anovulatie zijn de alternatieve diagnoses onder meer schildklierafwijking, prolactine-overschot en laat ontstane congenitale bijnierhyperplasie. Als er tekenen van virilisatie zijn, moeten artsen een androgeen afscheidende tumor overwegen; de ziekte van Cushing moet ook worden uitgesloten, zei Richard Legro, MD, hoogleraar obstetrie en gynaecologie aan de Penn State University in State College, Pa.
“Vaak doen we een TSH, een prolactinespiegel, een 17-hydroxyprogesteron om adrenale hyperplasie bij volwassenen uit te sluiten, en testosteronniveaus, zowel om de diagnose te stellen als om zeer hoge testosteronniveaus uit te sluiten, die waarschijnlijk niet PCOS zouden zijn maar een andere oorzaak zoals een tumor,” zei Dr. Legro. “Een andere test die ik meestal stuur is een FSH-niveau om eierstokfalen uit te sluiten, hoewel dat relatief zeldzaam is.”
Physici die besluiten om de eierstokken via echografie te bekijken, moeten weten dat “polycystisch” betekent dat ten minste één eierstok een volume heeft van meer dan 10 mm, of 12+ follikels die 2-9 mm in diameter meten.
Behandeling van PCOS
De belangrijkste behandeling voor vrouwen met PCOS is gewichtsverlies voor degenen die overgewicht en obesitas hebben, en het verminderen van de mate van insulineresistentie, meestal met metformine, zei Dr. Legato.
Sommige artsen hebben de neiging om metformine voor te schrijven aan elke patiënt die gediagnosticeerd wordt met PCOS, wat geen verantwoord gebruik is van het medicijn, zei Dr. Azziz. In feite zal de meerderheid van de patiënten een of andere combinatietherapie nodig hebben, inclusief veranderingen in levensstijl en cosmetische behandelingen voor het uiterlijk.
“Metformine is niet het antwoord op alles. Het is vooral nuttig voor patiënten die hun langetermijnrisico op glucose-intolerantie willen verminderen, maar het is geen medicijn om af te vallen. Het werkt door de insulinespiegel enigszins te verlagen, en indirect verlaagt het de androgeenspiegel enigszins, wat indirect de haargroei en ovulatiestoornissen verlaagt,” zei Dr. Azziz. “Maar dit zijn allemaal indirecte effecten, en daarom is metformine niet altijd zo nuttig als we zouden willen.”
Internisten zullen de meeste patiënten ook behandelen voor klachten als overmatige haargroei, onregelmatige menstruatie of obesitas, zei Dr. Azziz.
De behandeling van hirsutisme vereist meestal een combinatie van hormonale onderdrukking met behulp van ofwel anticonceptiepillen of metformine plus een anti-androgeen zoals spironolacton of flutamide of finasteride, voegde hij eraan toe.
Omwille van het schijnbare verband tussen PCOS, diabetes en hart- en vaatziekten, moet men een vrouw met PCOS testen en opnieuw testen op lipiden, nuchtere glucosespiegels en body mass index (BMI), zeiden deskundigen.
Als de glucose- en lipidenniveaus normaal lijken, moeten ze elk jaar en vijf jaar opnieuw worden getest, respectievelijk. Voor abnormale niveaus, hangt het af van het profiel van de persoon-de niveaus, familiegeschiedenis, enz., zei Dr. Dunaif. Aangezien PCOS erfelijk lijkt te zijn, moeten familieleden deze markers ook laten testen, voegde ze eraan toe.
Dunne vrouwen met PCOS hebben minder kans om insulineresistent te zijn, zei Dr. Welt. Voor degenen die niet op zoek zijn om zwanger te worden, zou de behandeling bestaan uit het voorschrijven van anticonceptiepillen om de menstruatie te reguleren, een goed dieet en lichaamsbeweging aan te moedigen, en lipiden en glucosespiegels regelmatig te controleren.
Wanneer doorverwijzen
De meningen lopen uiteen over het punt waarop een algemeen internist een PCOS-patiënt moet doorverwijzen naar een specialist, zoals een endocrinoloog of een OB-GYN. Enkelen vinden dat dit moet gebeuren zodra de diagnose is gesteld, maar de meesten vinden dat een algemeen internist veel onderdelen van de behandeling aankan.
“Een scherpzinnige internist zou in staat moeten zijn PCOS in al zijn vormen en presentaties te herkennen, en de diagnose te stellen. Vanaf dat punt, voor de meeste vrouwen met PCOS, zou de zorg in tandem moeten zijn,” zei Dr. Etingin. “Internisten kunnen zorgen voor de diabetes en hoge cholesterol en gewichtsproblemen, maar de patiënt hoort in de handen van een gynaecoloog voor vruchtbaarheidskwesties.”
Anderen geloven dat een internist de ideale arts is om een patiënt met PCOS te diagnosticeren en te verzorgen, omdat het syndroom levenslang is en er verschillende systemen bij betrokken zijn.
“Om PCOS te beheren, moet je een scherpzinnige clinicus zijn die een volledige geschiedenis en lichamelijk onderzoek afneemt en je patiënten opvolgt,” zei George Sarka, FACP, universitair hoofddocent geneeskunde aan de University of California-Los Angeles en ACP-gouverneur voor Zuid-Californië, regio II. “Praktisch gezien helpt het ook bij het opbouwen van je praktijk, omdat het syndroom niet zeldzaam is en het gaat om het volgen van een jong persoon gedurende de loop van haar leven.”
Voor Dr. Azziz is het een kwestie van of de internist de tijd en de motivatie heeft om voor patiënten met een complexe ziekte te zorgen.
“Het is niet anders dan diabetes. Je moet de medische en dieetopties begrijpen, de langetermijngevolgen van de ziekte, enzovoort,” zei Dr. Azziz. “Als een internist op de hoogte blijft van de nieuwste literatuur, en begrijpt dat het veld snel verandert, en begrijpt hoe de ziekte te beoordelen en te behandelen, denk ik dat hij of zij voor PCOS kan zorgen.”