Een thuis ver van huis
Tot in de 19e eeuw werden geesteszieken verzorgd door familieleden, die in stilte zorg droegen voor hun behoeften in landelijke gebieden. Maar met de opkomst van het Industriële tijdperk en de daarmee gepaard gaande groei van overvolle steden, vreesden veel mensen dat geesteszieken een bedreiging vormden voor de openbare veiligheid.
Die vermeende bedreiging vormde de aanzet tot de oprichting van gestichten om psychiatrische patiënten op te sluiten. Tegen de tweede helft van de eeuw openden veel staten dan ook openbare psychiatrische inrichtingen. Deze heiligdommen werden uiteindelijk de ziekenhuizen voor de armen, omdat de beter bedeelde patiënten hun toevlucht konden zoeken in de particuliere filantropische gestichten, zoals het McLean Hospital in Massachusetts, waar de patiënten hun eigen bijdragen moesten betalen.
In de laatste decennia van de 19e eeuw vond er een andere verschuiving plaats in de zorg voor geesteszieken: Als reactie op de verslechterende omstandigheden in de openbare ziekenhuizen, opende een aantal artsen kleine, privé-asylums in hun eigen huizen voor psychiatrische patiënten. Voor de welgestelde patiënt was opname in een dokterswoning – een “thuis ver van huis” – ongetwijfeld een welkom alternatief voor de openbare zorg.
Tot op zekere hoogte leken de kleine privé-asylums op de vroeg 19de-eeuwse ziekenhuizen die werden gepromoot door twee Europese hervormers, Phillipe Pinel (1745-1826) en William Tuke (1732-1822). Pinel en Tuke, die kritiek hadden op de harde behandeling van geesteszieken in Europa in die tijd, bepleitten het gebruik van een regelmatige routine en een aangename omgeving – morele therapie zoals het werd genoemd – als middelen om geestesziekten te behandelen. De grote openbare ziekenhuizen, die te kampen hadden met financiële beperkingen en een groeiende patiëntenpopulatie, konden dit soort aandacht aan hun patiënten eenvoudigweg niet bieden.
Psychotherapie komt op
Voor het grootste deel boden privé-asylums de behandelingen aan die in die tijd populair waren. Aan het eind van de 19e en het begin van de 20e eeuw hadden de meeste artsen een somatische kijk op geestesziekten en gingen ervan uit dat een defect in het zenuwstelsel ten grondslag lag aan geestelijke gezondheidsproblemen. Om het gebrekkige zenuwstelsel te corrigeren, pasten de psychiatrische artsen verschillende behandelingen toe op het lichaam van de patiënten, meestal hydrotherapie, elektrische stimulatie en rust.
Van 1890 tot 1918, toen de particuliere ziekenhuizen op het hoogtepunt van hun populariteit waren, begon het medische denken over de etiologie van geestesziekten echter ook te veranderen. Een klein aantal artsen verliet de somatische visie op geestesziekten en ging over op een meer psychologisch begrip van de ziekte. Onder hen was Boris Sidis (1867-1923). Voordat hij zijn medische graad behaalde, promoveerde Sidis aan de Harvard Universiteit onder de voogdij van William James (1842-1910). Sidis’ psychologische opleiding onderscheidde hem van andere gestichtsartsen. Hij stelde dat het bewustzijn zelf, en niet het zenuwstelsel, de “gegevens” van de psychologie waren. Sidis geloofde ook in het onderbewuste. In zijn behandeling hypnotiseerde Sidis patiënten om toegang te krijgen tot herinneringen die in hun onderbewustzijn begraven lagen. Nadat hij de patiënten uit de hypnotische trance had gewekt, beschreef Sidis hun herinneringen aan hen. Het bewustzijn van de patiënten over hun verborgen herinneringen, elimineerde volgens Sidis al hun symptomen.
In 1910 opende Sidis een privé inrichting, het Sidis Psychotherapeutic Institute, op het landgoed van een rijke New Englander in Portsmouth, N.H.. In de hoop op verwijzingen van psychologisch ingestelde collega’s, kondigde hij de opening van zijn kliniek aan in het Psychological Bulletin en adverteerde hij in het Journal of Abnormal Psychology, dat hij had opgericht. In de advertentie stond dat hij patiënten zou behandelen door “het toepassen van zijn speciale psychopathologische en klinische methoden van onderzoek, observatie en behandeling.”
Sidis roemde de luxe van de inrichting en de omgeving van het gesticht, nog meer dan de beschikbaarheid van psychotherapie. “Prachtig terrein, privé-parken, zeldzame bomen, kassen, zonnelokalen, vorstelijke kamers, luxueus ingerichte privé-baden, privé-boerderijproducten,” schreef Sidis in zijn brochure waarin hij het instituut beschreef. Bovendien bood hij zijn patiënten de somatische behandelingen van hydrotherapie en elektrische stimulatie aan, net als zijn minder psychologisch ingestelde collega’s. De nadruk op luxe in combinatie met de beschikbaarheid van de populaire somatische behandelingen, zelfs in een instituut dat was opgericht door een “gevorderde” denker als Sidis, suggereert dat rijke patiënten een traditionele, medische benadering van de behandeling verwachtten.
Sidis’ geschriften wijzen op een andere reden voor de terughoudendheid van artsen om een psychologische benadering van psychiatrische stoornissen te gebruiken. Aan het eind van de 19e eeuw werd de psychologie in verband gebracht met de populaire “mind cure bewegingen”, zoals William James ze noemde, zoals de Christian Science Church en de Emmanuel Beweging. Mary Baker Eddy stichtte de Christian Science Church, die gebed voor genezing van ziekte aanbeveelt. De Emmanuel Beweging had ook een religieuze oorsprong. Elwood Worcester startte die beweging, door lezingen aan te bieden voor nerveuze patiënten. In een tijd waarin medici worstelden om een wetenschappelijke basis te vinden voor hun behandelingen, hebben artsen zich wellicht gedistantieerd van psychologische therapie vanwege het verband met behandelingen die werden aangeboden door geestelijken, die geen medische opleiding hadden genoten. Sidis stelde deze kwestie aan de orde in een artikel over zijn instituut. “Psychotherapie… staat lijnrecht tegenover de bijgelovige en anti-wetenschappelijke praktijken van lekengenezers en niet-medische beoefenaars. Dit punt kan niet genoeg benadrukt worden,” verklaarde hij.
Rijk versus arm
Zoals het Sidis Instituut illustreert, stond het leven in de kleine, particuliere gestichten in schril contrast met de omstandigheden in de laat 19e-eeuwse openbare instellingen. Patiënten in openbare ziekenhuizen werden gewoonlijk onvrijwillig opgenomen en vertoonden meestal gewelddadig of suïcidaal gedrag voor hun opname in het ziekenhuis. De openbare ziekenhuizen waren overbevolkt en vuil, met tralies voor de ramen. Het personeel werd slecht betaald en behandelde de patiënten vaak ruw. Gezien deze erbarmelijke omstandigheden gebruikten welgestelde patiënten hun rijkdom om onderdak te zoeken bij een arts en zo aan het lot van de armen te ontsnappen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de kosten van een privé-ziekenhuisopname hoog waren. Sidis, bijvoorbeeld, rekende $50 tot $100 en “meer” per week ($50 zou vandaag overeenkomen met ongeveer $1,000). “De rekeningen moeten vooraf worden betaald”, liet hij zijn toekomstige patiënten weten.
Voor hun geld kregen de patiënten persoonlijke, attente zorg. Fanny Farmer (1857-1915), de bekende kookboekenschrijfster, benadrukte het belang van het verwennen van patiënten om hun gezondheid te verbeteren. In een toespraak tot het personeel van een instelling raadde Farmer aan de patiënten individuele porties vla te geven, in plaats van de vla uit een grote, gemeenschappelijke kom op te scheppen, omdat patiënten het gevoel willen hebben “dat er speciaal voor hen wordt gezorgd.”
Vergeleken met de openbare ziekenhuizen, waar de verhouding tussen mannen en vrouwen bijna gelijk was, zorgden de kleine, particuliere gestichten, althans in New England, voor veel meer vrouwen dan mannen. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor dit verschil tussen mannen en vrouwen. Ten eerste waren vrouwen over het algemeen minder agressief dan mannen en leken zij wellicht geschiktere patiënten voor opname in een huis van een arts. Het is echter mogelijk om de psychiatrische opname vanuit een ander gezichtspunt te bekijken; in een tijd waarin het leven van de meeste rijke vrouwen grotendeels beperkt bleef tot de huiselijke sfeer, kan een instelling die adverteerde met haar comfortabele, huiselijke omgeving een aanvaardbare, zelfs modieuze, manier zijn geweest om zich terug te trekken uit de wereld voor welgestelde vrouwen. Hoe dan ook, de verschillende verhouding tussen vrouwen en mannen in de kleine privé-asylums laat zien dat sekse en sociale klasse elkaar raakten in de geschiedenis van de psychiatrische zorg aan het eind van de 19e en het begin van de 20e eeuw.
De kleine privé-asylums waren gedurende een aantal jaren behoorlijk succesvol. Er waren er slechts twee in Massachusetts in 1879 en meer dan 20 in 1916. Bovendien, de asylums begonnen vaak klein en groeiden. Het Newton Nervine gesticht was daar een voorbeeld van. In 1892 opende N. Emmons Paine, een docent aan de medische faculteit van de Universiteit van Boston, het Newton Nervine in zijn eigen huis met vier patiënten. In de volgende 10 jaar voegde hij drie gebouwen toe om in totaal 21 patiënten te huisvesten. Een gerapporteerde toename van het aantal geesteszieken in de loop van de 19e eeuw kan hebben bijgedragen tot het succes van de privé-asylums. “Veel mensen beginnen zich te realiseren dat zenuwziekten alarmerend toenemen …. Zenuwen zijn de meest ‘prominente’ klacht van de 19e eeuw,” schreef een verslaggever in een uitgave van 1887 van de Boston Globe.
Na de Eerste Wereldoorlog veranderde de behandeling van geesteszieken opnieuw. Het groeiende besef dat baden en elektriciteit psychiatrische ziekten niet genazen, gecombineerd met het falen van autopsies van geesteszieken om hersenletsels aan te tonen, deed vragen rijzen over somatische verklaringen van psychiatrische ziekten. Psychotherapie, die voor de oorlog misschien moeilijk te verkopen was aan zowel patiënten als medici, haalde duidelijk de somatische behandelingen in. Hoewel de particuliere gestichten voor de rijken niet geheel verdwenen, werd psychotherapie, die artsen in hun kantoren konden aanbieden, de nieuwe standaard voor de welgestelden in Amerika.
Ellen Holtzman, PsyD, is een psycholoog met een privé praktijk in Wakefield, Mass. Katharine S. Milar, PhD, van Earlham College is historisch redacteur voor “Time Capsule.”