Elektrofysiologisch drempelonderzoek bij lucht- en beengeleiding bij kinderen van 2 maanden of jonger
ORIGINEEL ARTIKEL
Electrofysiologisch drempelonderzoek bij lucht- en beengeleiding bij kinderen van 2 maanden of jonger
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. in Spraak- en Gehoortherapie – PUC-SP, Spraak- en Gehoortherapeut
IIPhD in Volksgezondheid – USP, Spraak- en Gehoortherapeut
IIIPhD in Geneeskunde – FMUSP- Otorhinolaryngoloog – DERDIC/PUCSP e do HSPM
Mailing address
SUMMARY
De differentiële diagnose van gehoorverlies met lucht en bot Auditory Brainstem Response bij kleine kinderen is niet genoeg bestudeerd in Brazilië.
Doelstelling: Het vergelijken van lucht en bot Auditory Brainstem Response resultaten bij kinderen jonger dan 2 maanden met een normaal gehoor.
STUDIE ONTWERP: klinisch met transversale cohort.
MATERIALEN EN METHODEN: 12 kinderen die slaagden voor de gehoorscreening werden geëvalueerd met behulp van lucht en bot Auditory Brainstem Response. Bij de beengeleidingstest werd geen contralaterale maskering gebruikt. De responsen werden vergeleken en geanalyseerd met de McNemar test en herhaalde metingen van de variantie test.
RESULTATEN: Er waren geen statistische verschillen tussen de lucht- en beengeleidings Auditory Brainstem Response drempels (p>0.05). De beengeleiding latentie voor golf V was statistisch hoger dan luchtgeleiding latentie (p = 0,000).
CONCLUSIE: Er was overeenstemming over de resultaten opgenomen voor lucht-en beengeleiding Auditory Brainstem Response voor drempel intensiteiten; latentie voor beengeleiding golf V was statistisch hoger dan de luchtgeleiding latentie.
Keywords: audiologie, auditieve evoked response, kind, vroege diagnose.
INLEIDING
De gaafheid van het auditieve systeem is uiterst belangrijk voor de menselijke ontwikkeling, aangezien het gehoor de manier is om taal en spraak te verwerven – middelen waarmee het kind het universum organiseert en begrijpt, gevoelens overdraagt, anderen begrijpt, met de omgeving interageert en kennis verwerft.1
Zozeer zelfs dat slechthorenden moeilijkheden kunnen ondervinden bij de taalontwikkeling, zowel mondeling als schriftelijk, bij de cognitie en op sociaal-emotioneel gebied. Om deze te kunnen overwinnen, moeten de communicatie en het leervermogen worden verbeterd. De Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 beveelt aan dat kinderen met gehoorverlies worden geïdentificeerd door middel van een universele neonatale gehoorscreening (UNHS), en zo vroeg mogelijk worden doorverwezen voor diagnose en interventie.
In de Verenigde Staten werd in een studie uitgevoerd in Rhode Island een prevalentie gevonden van 3,24 kinderen met ernstig tot zeer ernstig perceptief gehoorverlies (HI) per 1000 geboorten.3 Voor luchtgeleidingsstoornissen toonde dezelfde studie een prevalentie van 20:1000.3
Gezien deze cijfers beveelt het JCIH2 aan om de UNHS uit te voeren bij het ontslag van de pasgeborene uit het ziekenhuis of in de eerste levensmaand. Wanneer bij de screening een fout wordt vastgesteld, moet de baby worden doorverwezen naar een otorinolaryngoloog en een spraak- en gehoortherapeut om de diagnose tot de derde levensmaand af te ronden, zodat therapeutisch kan worden ingegrepen vóór de 6e levensmaand.
Om de diagnose van HI te bevestigen, moet een batterij van objectieve tests, zoals akoestische immitantie, transient stimulus (TSOAE) en vervormingsproduct (DPOAE) oto-akoestische emissies (OAE), Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP), en auditief gedrag dat bij kinderen jonger dan 6 maanden mogelijk niet precies overeenkomt met de gehoorscherpte van de peuter.
De BAEP is een test die de neurale synchronie van een externe geluidsstimulus beoordeelt, waarbij een complexe respons wordt opgewekt die de activiteit van enkele anatomische structuren weergeeft. Samen met andere tests maakt deze test het mogelijk het gehoor in te schatten, omdat de integriteit van de gehoorzenuw (schedelzenuw VIII) tot aan de hersenstam wordt geëvalueerd.4
Thus, BAEPs opname kan worden beïnvloed wanneer er enige geluidgeleidingsstoornis is (sensorineuraal of conductief gehoorverlies), of enige verandering in neurale geleiding (b.v. enige auditieve neuropathie of een tumor).5,6,7
De BAEPs uitlokkende stimulus, gewoonlijk een klik, kan worden gegeven door de luchtgeleiding (AC), die gewoonlijk wordt uitgevoerd, of door beengeleiding (BC), door middel van een botvibrator geplaatst op het postero-superieure auriculaire gedeelte op 45° van de externe akoestische meatus orifice.8
In die gevallen waarin de AC BAEP bij pasgeborenen is veranderd, wordt aanbevolen om een BC BAEP2,4,7,9 te doen, vanwege de prevalentie van conductief gehoorverlies in deze populatie, zoals eerder vermeld, als vanwege de moeilijkheid van de diagnose in deze leeftijdsgroep. In dergelijke gevallen, wanneer we de resultaten vergelijken, zien we dat de BC BAEP drempel binnen normale marges ligt9-12 en de AC BAEP drempel verhoogd is.
Niettemin zijn er zeer weinig onderzoekspapers die gebruik maken van BC BAEP, en de literatuur vertoont veel protocol disputen, waardoor het moeilijk is om een resultaat als normaal te classificeren, de vergelijking met AC resultaten en, bijgevolg, de klinische toepasbaarheid van deze methode. Het doel van het huidige onderzoek was dus het vergelijken van AC en BC BAEP responsen bij kinderen tot 2 maanden oud zonder gehoorverlies.
MATERIALEN EN METHODEN
Dit onderzoek werd uitgevoerd op de afdeling elektrofysiologie van onze instelling, van maart tot april van 2004. Het project werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van onze universiteit, onder protocol # 0142/2003 en door haar Onderzoekscomité.
We evalueerden twaalf kinderen met een gemiddelde leeftijd van 20 dagen (standaardafwijking van 7,89 dagen) van de neonatale gehoorscreeningsdienst, waarvan de ouders instemden met deelname aan deze studie en een informed consent formulier ondertekenden.
Inclusiecriteria waren:
geen klachten over het gehoor van de kinderen;
geen pre-, peri- en/of postnatale complicaties, of risicofactoren voor slechthorendheid volgens de JCIH2;
type “A” tympanometrie, met een compliance piek rond 0daPa, waarvan de variatie niet meer dan -100 daPa zou bedragen (GSI 33 immitancemeter met een 226 Hz probe);
aanwezigheid van transiente stimulus oto-akoestische emissies (TSOAE), met een algemene reproduceerbaarheid ³ 50% en met ten minste de 3 laatste frequentiebanden met een ruis-signaalverhouding van 6 dBpSPL en sondegeluidsstabiliteit ³ 75% (ILO292 – Otodynamica);
aandachtsreactie op geluid en cochleo-ooglidreflex voor respectievelijk het reco-reco- en agogô-toestel;
aanwezigheid van golven I, III en V, met absolute interpiek- en latentietijden binnen normale marges voor de leeftijd tijdens BAEP-examen bij 80 dBHL (Smart EP – Intelligent Hearing Systems);
De kinderen die niet aan de bovengenoemde criteria voldeden, werden doorverwezen voor otorinolaryngologisch en spraak- en gehooronderzoek.
We registreerden BAEPs golven door AC en BC met behulp van de versie 2.1X. Smart EP – Intelligent Hearing Systems apparaat, met de kinderen onder natuurlijke slaap, en meestal na een maaltijd.
De referentieleidingen werden ingezet op het rechter (A2) en (A1) mastoid bot, en de live (Fz) en ground (Fpz) elektroden werden geplaatst op het voorhoofd, na een goede reiniging van de huid en de impedantie tussen de elektroden werd beschouwd als minder dan 5000 ohm.
Om BAEPs golven op te nemen door AC gebruikten we EARTONE 3ª insertie telefoons, met de juiste pasvorm voor pasgeborenen. We onderzoeken golven I, III en V in de intensiteiten van 80 dBHL, 60 dBHL, 40 dBHL en 30 dBHL.
Voor BC BAEP opname gebruikten we een Radioear B-71 beentriller ingezet op het postero-superieure oor gedeelte, gefixeerd met een 1582 model, 5cm breed, autoadherent 3M Coban elastiek, met een vermogen van 400 ± 25g, gemeten door een model 8264-M geschaalde Ohaus – Veer Schaal. Golf V werd onderzocht bij een intensiteit van 40dBHL en 30 dBHL. De test werd uitgevoerd zonder contralaterale maskering.
De parameters die werden gebruikt voor BAEPs-registraties staan afgebeeld in schema 1.
Om de resultaten van Ac en BC te vergelijken, gebruikten we:
1-aanwezigheid of afwezigheid van golf V door BC in de intensiteiten van 40 en 30 dBHL met of zonder golf V door AC in het rechter- en linkeroor van elke deelnemer (95% betrouwbaarheidsinterval) op de volgende manier:
40 dBHL: wave V VO x wave V VA RE
40dBHL: wave V VO x wave V VA LE
30 dBHL: wave V VO x wave V VA RE
30 dBHL: wave V VO x wave V VA LE
2-BC wave V latenties gemiddelde waarden met AC wave V latenties gemiddelde waarden op zowel, het rechter als het linker oor in de intensiteiten van 40 en 30 dBHL.
De eerste associatie werd getest met de McNemar test en de tweede met de variantie analyse met herhaalde metingen, volgens de eerder beschreven methoden.13 Voor beide werd uitgegaan van een statistisch significantieniveau van p£ 0,05.
RESULTATEN
Bij 40 dBHL reageerden alle beoordeelde kinderen (100%) zowel door lucht- als door beengeleiding; en 11 kinderen (92%) reageerden zowel door lucht- als door beengeleiding aan de rechterzijde. Bij 30 dBHL had 75% en 58% van de kinderen een respons voor zowel de AC als de BC aan het rechter- en linkeroor, respectievelijk. (Tabellen 1, 2 en 3)
Tabellen 4 en 5 geven de respons-percentages voor elk oor in AC en BC en bij elke intensiteit met hun respectievelijke betrouwbaarheidsintervallen en p-waarden. We stelden vast dat er geen statistische verschillen waren in responsen tussen de twee paden ( p>0,05).
Wat de AC-golf V latentietijd betreft, registreerden we bij 40 dBHL een gemiddelde tijd van 7,39 ms, met een minimum van 6,35 ms en een maximum van 8,6 ms. En, bij 30 dBHL, door AC, registreerden wij een gemiddelde tijd van 7.94ms, met een minimum van 6.75ms en maximum van 9.7ms.
Als aan BC, bij 40 dBHL, registreerden wij een gemiddelde tijd van 9.18ms, met een minimum van 8.45ms en maximum van 9.55ms. En bij 30 dBHL, door BC, registreerden we een gemiddelde tijd van 9,72ms; 9,05ms het minimum en 10,7ms de maximum geregistreerde tijd.
Figuur 1 toont de latentietijden gemiddelde waarden gevonden door AC en BC.
DISCUSSIE
BC BAEP, hoewel het wordt geregistreerd en geïnterpreteerd als zijn AC tegenhanger, heeft wel een aantal eigenaardigheden. Bij de uitvoering van dit protocol, hadden we een aantal moeilijkheden die moeten worden vermeld voor toekomstige onderzoeken.
Het bot vibrator zendt elektromagnetische energie, die interfereert in de opname, waardoor artfacts.4,9,14-16 Om deze artefacten te minimaliseren, moet de vibrator worden geplaatst zo veel mogelijk uit de buurt van het lood, de laatste moet worden geplaatst op de oorlel of de gehoorgang, of zelfs gebruik afwisselende polariteit stimuli.9 In het huidige onderzoek gebruikten we afwisselende polariteit, maar we waren niet in staat om het lood te passen op de oorlel, het houden van het in de postero-superior oor regio.
Deze elektromagnetische artefacten maken het moeilijk om golven I en III te visualiseren, en daarom kozen we ervoor om alleen de golf V te bestuderen. Bovendien is de maximale intensiteit uitgezonden door het bot vibrator is van, ongeveer, 50 dBHL, en dit genereert een kleine respons amplitude9,10,14 waardoor het nog moeilijker is om de meer distale golven te identificeren. Deze beperkte dynamische golf maakt het moeilijk om een differentiële diagnose te stellen van een ernstig/zwaar perceptief gehoorverlies ten opzichte van een ernstig/zwaar gemengd gehoorverlies.14
Zowel de positie als het vermogen van de beentriller kunnen de latentietijd van golf V veranderen.15 Daarom moet de beentriller altijd in dezelfde positie en met hetzelfde vermogen bij alle proefpersonen worden gebruikt; zo niet, dan kan de test een lange latentietijd opleveren, gewijzigd ten opzichte van de standaard. Daarom hebben wij een schaal gebruikt als middel om een constante drukkracht te houden op de elastische band die de beentriller vasthoudt.
Er is ook de kwestie van het maskeren van het contralaterale oor. De klik interaurale demping door beengeleiding bij kinderen onder 1 jaar is van ongeveer, 25 tot 35 dBHL, voornamelijk nodig voor sterkere intensiteiten, van het maskeren van het niet-geteste oor.14 Dus, in intensiteiten tot 35 dBHL is het niet nodig om contralaterale maskering te gebruiken wanneer we neonaten en kleine kinderen testen.14 Zij vermelden ook maskering moeilijkheden bij kleine kinderen, bijvoorbeeld in het geval van degenen die slapen over het niet-geteste oor, omdat ze gemakkelijk wakker kunnen worden door de manipulatie, en ook in gevallen van bilateraal conductief gehoorverlies. 14
In deze eerste studie, omwille van de leeftijd van de kinderen, de aanwezigheid van otoakoestische emissies tijdens de gehoorscreening (inclusiecriteria) en, nog steeds, omdat we toen nog geen praktische ervaring hadden met BC BAEP, kozen we ervoor om geen contralaterale maskering te gebruiken. Desondanks geloven wij in de noodzaak en relevantie van BC BAEP met contralaterale maskering voor latere klinische toepassing, aangezien er sprake kan zijn van unilateraal gehoorverlies met screening falen aan deze kant en maskering de enige optie is die we hebben om de oren te isoleren en betrouwbare resultaten te hebben voor het rechter en linker oor afzonderlijk.
Vergelijking van de aanwezigheid van golven V verkregen door AC en BC in de intensiteiten in de buurt van de auditieve drempel, hebben we geen statistisch significante verschillen verkregen, wat aangeeft dat er een respons overeenkomst is voor BAEPs vastgelegd door beide paden bij normale kinderen, en verder suggereert dat een verschil tussen beide sporen conductief gehoorverlies aangeeft. Bovendien, als we de resultaten van tabel 5 analyseren, zien we dat, als de VO respons wordt gebruikt als een normaliteitscriterium bij 30 dBHL, de waarschijnlijkheid dat een kind ten onrechte wordt geclassificeerd met een normaal gehoor 0,17 (1-0,83) is.
Deze gegevens bevestigen die van andere onderzoeken16,17, wat suggereert dat het elektrofysiologische drempelverschil geregistreerd door AC en BC (kloof) de grootte van de geleidende component kan aangeven, zoals we hebben met gedragsaudiometrie.
Met betrekking tot de golf V latentietijd, het vergelijken van de gemiddelde waarden van de opname verkregen door luchtgeleiding met beengeleiding golf V opnames in de intensiteiten van 40 en 30 dBHL, verkregen we latentiewaarden statistisch hoger in BC in vergelijking met AC (p = 0,000), (figuur 1), ongeacht de intensiteit getest (p = 0,856). Veel auteurs melden dat de door BC geregistreerde latentietijd hoger is dan die van AC15-18, en dit kan gebeuren vanwege het verschil in de energie-overdracht door de transducers (telefoons en botvibrator)19 en het klikfrequentiespectrum door beengeleiding; naast het vermogen en de plaatsing van de botvibrator.14-18
Met betrekking tot het frequentiebereik van de klikstimulus door AC en BC, bestudeerden sommige auteurs16,18 AC en BC stimuli en merkten op dat in het door BC geregistreerde bereik er een frequentiepiek is bij 1-2kHz terwijl bij AC deze piek tussen 2-4kHz ligt. De stimulatie van het slakkenhuis gebeurt dus anders door de transducers17, en door BC is er stimulatie van het middengedeelte naar de cochleaire apex toe, met andere woorden, een langere transmissietijd door het basale membraan, anders dan bij de AC-stimulatie, die de cochleaire basis raakt.16,18 De BC-opname vindt dus plaats na de AC-respons.
Nu, met betrekking tot de bot vibrator kracht en plaatsing, studies15 blijkt dat hoe zwakker de bot vibrator plaatsing, hoe groter zal de latentietijd zijn. In het huidige onderzoek hebben we een kracht van 400 ± 25g gebruikt en voor toekomstige vergelijkingen moeten we dus hetzelfde protocol gebruiken. We weten dat, als we de kracht verhogen waarmee de botvibrator aan de schedel wordt gebonden, we de geregistreerde latentietijd verkorten.15 De auteurs hebben aangetoond dat, wanneer zij krachten van 425g, 325g of 225g gebruikten, de BC latentietijd hoger was dan die van AC. Wanneer zij echter een vermogen van 525g gebruikten, gebeurde het tegenovergestelde, met andere woorden, de AC latentietijd was groter.15 De auteurs stellen voor een vermogen van 425 of 525g te gebruiken, aangezien een lager vermogen minder doeltreffendheid in cochleaire stimulatie weerspiegelt, en er ook de mogelijkheid is dat de botvibrator verschuift door de bewegingen van het kind. 14,15
In het huidige onderzoek, hielden we constant zowel, de bot vibrator kracht en positionering, het houden van het met elastische banden, en we hadden geen toevallige verschuivingen en veranderingen in de bevindingen.
Sommige door ons geraadpleegde auteurs4,15-18 suggereren dat, alvorens de BAEP voor klinisch gebruik door AC en BC in te zetten, de clinicus de apparatuur en het te gebruiken protocol zou moeten standaardiseren, zowel kinderen als volwassenen testen, controleren of zijn/haar bevindingen in overeenstemming zijn met die in de literatuur, en zo criteria voor normaliteit voor AC en BC BAEP in zijn/haar dienst vaststellen. Zo kan hij/zij de klinische bevindingen vergelijken met de vastgestelde normale waarden en, indien er een verschil is tussen de AC en BC waarden, het gehoorverlies classificeren als sensorineuraal, conductief of gemengd.
CONCLUSIES
Door vergelijking van de BAEPs responsen door AC en BC bij kinderen tot 2 maanden oud zonder gehoorverlies, kunnen we concluderen dat:
1) Er geen statistisch significante verschillen zijn wat betreft de aanwezigheid van golf V door AC en BC in de intensiteiten dicht bij de auditieve drempel.
2) Golf V latentie geregistreerd door BC statistisch hoger is dan de latentie geregistreerd door AC.
2) Er geen statistisch significante verschillen zijn wat betreft de aanwezigheid van golf V door AC en BC in de intensiteiten dicht bij de auditieve drempel.
3) De BAEPs responsen door BC statistisch hoger zijn dan de latentie geregistreerd door AC. JCIH. Paritair Comité voor het gehoor van jonge kinderen 2000. Position Statement: principles & guidelines for early hearing detection & intervention programs. Audiology Today 2000; (edição especial):1-23.
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. Universal newborn hearing screening using transiente evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island hearing assessment project. Sem Hear 1993;14(1):18-30.
4. Hood L. Clinical applications of the auditory brainstem response. San Diego: Singular; 1998. p.285.
5. Hood L, Berlin CL. Auditory evoked potentials. Texas: Pro-Ed; 1986. p.87
6. Hall III JW. Handbook of auditory evoked responses. Boston: Allyn and Bacon; 1992. p.871.
7. Hall III JW, Mueller III HG. Auditieve hersenstam respons. In: Audiologists desk reference. Diagnostic audiology principles, procedures and practices 1. San Diego: Singular; 1997.p.904.
8. Stuart AM, Yang EY, Stenstrom RM, Reindorp AG. Auditory brainstem response thresholds to air and bone conducted clicks in neonates and adults. Am J Otology 1993;14(2):176-82.
10. Kavanagh KT, Beardsley JV. Brain stem auditory evoked response III. Clinical uses of bone conduction in the evaluation of otologic disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:22-8.
11. Muchnik C, Neeman RK, Hildesheimer M. Auditory brainstem response to bone-conducted clicks in adults and infants with normal hearing and conductive hearing loss. Scand Audiol 1995;24(3):185-91.
12. Freitas VS, Morettin M, Agostinho R, Souza FE, Alvarenga KF, Costa AO. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico por via óssea no diagnóstico audiológico de crianças com malformação de orelha externa e/ou média . In: 19º Encontro Internacional de Audiologia; 2004; Bauru, São Paulo: Academia Brasileira de Audiologia (ABA); 2004.
14. Yang EY, Stuart A. A method of auditory brainstem response to bone-conducted clicks in testing infants. J Speech Lang Pathol Audiol 1990;14(4):69-76.
15. Yang EY, Stuart A, Stenstrom R, Hollett S. Effect of vibrator to head coupling force on the auditory brainstem response to bone-conducted clicks en newborn infants. Ear Hear 1991;12:55-60.
16. Beattie RC. Normative wave V latency-intensity functions using the EARTONE 3A insert earphone and Radioear B-71 bone vibrator. Scand Audiol 1998;27(2):120-6.
17. Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Bergman BM. A Comparison of auditory brain stem response thresholds and latencies elicited by air- and bone-conducted stimuli. Ear Hear 1993; 14(2):85-94.
18. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants. Audiologie 1983;22:430-7.