Fractuur van het middenhandsbeen
Door Scott Kaar, M.D.
Een fractuur van het middenhandsbeen is een breuk (breuk) van de buisvormige beenderen in de handpalm (middenhandsbeentjes). Zij komen klassiek voor in het middenhandsbeentje van de pink bij boksers of atleten van andere sporten of activiteiten. Dit type breuk is daarom bekend geworden als een “boksersfractuur”. Elk van de vingers van de hand heeft een corresponderend middenhandsbeentje, en elk van deze middenhandsbeentjes kan worden gebroken bij een zware slag op de hand van een atleet.
Deze verwondingen komen ook vaak voor bij andere sporten dan boksen. Zo hebben Ronnie Brown van de Miami Dolphins en Tony Romo van de Dallas Cowboys elk een IR-periode doorgebracht vanwege een middenhandsbeenbreuk, evenals Jason Terry van de Mavericks, die een operatie moest ondergaan om zijn middenhandsbeenbreuk te verhelpen.
Anatomie van het middenhandsbeen
De middenhandsbeentjes zijn de buisvormige botten die het grootste deel van de ruimte in de handpalm beslaan. Elk van de vingers (digits) heeft een corresponderend middenhandsbeentje dat de polsbeentjes verbindt met de vingerkootjes (afzonderlijke botjes van de vingers). 
Er zijn buigpezen aan de palmzijde van de middenhandsbeentjes die dienen om de vingers te buigen, of te knikken zoals bij het maken van een vuist. Aan de rugzijde van de hand bevinden zich strekpezen, die de vingers strekken of uitstrekken. Tussen de middenhandsbeentjes liggen de kleine intrinsieke spieren (de interossale en lumbricale spieren) die verder helpen om de fijne vingerbeweging te controleren. Bij een breuk van het middenhandsbeentje buigen de buigspieren van de vingers en de intrinsieke spieren samen de breuk naar de handpalm toe (apex dorsale angulatie). Hoeveel de breuk buigt is enigszins afhankelijk van de kracht die het letsel in eerste instantie heeft veroorzaakt. Een letsel met meer kracht kan leiden tot meer buiging (verplaatsing van de breuk).
In de normale, niet-gewonde hand van een atleet is er minder beweging in de gewrichten van de wijsvinger en de lange vinger en meer beweging in de ringvinger en de kleine vinger. Door de grotere beweging van de twee kleinere vingers is een grotere hoek aanvaardbaar als de breuk geneest. Dit komt doordat de toegenomen normale beweging van deze twee middenhandsbeentjes de hand in staat kan stellen zich aan te passen aan een eventuele blijvende misvorming. Anderzijds hebben de wijsvinger en de lange vinger minder mogelijkheden om zich aan te passen aan de buiging van de metacarpale fractuur, omdat zij minder natuurlijke beweging hebben. De normale beweging van de middenhandsbeentjes kan worden gezien wanneer men een strakke vuist maakt terwijl men de ringvinger en de pink verder naar binnen ziet buigen.
Diagnose
Een geblesseerde atleet zal een krachtige klap op de hand beschrijven. Dit zal vaak het gevolg zijn van een stootblessure of een directe klap van een val of een verbrijzeling. Hun hand zal zeer pijnlijk zijn, maximaal over het specifieke middenhandsbeentje dat gebroken is. Er zal zwelling zijn, vaak een aanzienlijke hoeveelheid, evenals blauwe plekken direct op het letsel. Zij kunnen moeite hebben met het bewegen van de vingers door de hoeveelheid pijn van de breuk.
Bij lichamelijk onderzoek zal de hand van de atleet het meest gevoelig zijn boven het gewonde middenhandsbeentje. Er kunnen voelbare breukuiteinden van het bot zijn, die kunnen worden bewogen als erop wordt gedrukt. Als de breuk hoekig wordt, kan de hand naar binnen gebogen zijn in de richting van de handpalm en kan er een punt voelbaar zijn vanaf de top van de breuk. Een belangrijk aspect van het lichamelijk onderzoek is of er sprake is van een rotatievervorming van de breuk. Dit kan worden beoordeeld door de patiënt te vragen een vuist te maken. Als hij dat doet, moeten alle vingers goed op één lijn liggen en evenwijdig zijn. Als de vinger die overeenkomt met het gebroken middenhandsbeentje niet goed op één lijn ligt met de omliggende vingers, dan zijn de uiteinden van de breuk waarschijnlijk geroteerd. Als dit gebeurt, schaart de gewonde vinger vaak onder of boven een aangrenzende vinger.
Een middenhandsbeenfractuur kan in elke sport voorkomen, hoewel het risico het grootst is bij sporten waarbij de atleet het risico loopt op een impact met veel energie op zijn hand. Klassiek komt dit voor bij boksers en andere atleten die vechtsporten beoefenen. Bij andere contactsporten, zoals voetbal en rugby, lopen de handen van de sporters echter ook het risico te stoten tegen zaken als helmen en stootkussens van de tegenpartij en de grond zelf.
Oorzaken
Een middenhandsbeenfractuur treedt op wanneer de hand een ander voorwerp met voldoende kracht treft om de middenhandsbeentjes te doen breken. Dit gebeurt meestal tijdens een stoot met gebalde vuist. Daarbij slaan de knokkels (de koppen van de middenhandsbeentjes) rechtstreeks tegen een hard voorwerp en wordt alle kracht van de klap rechtstreeks via de middenhandsbeentjes overgebracht. Dit verklaart waarom boksers vatbaar zijn voor deze breuken, vooral wanneer iemand een stoot uitdeelt zonder de bescherming van handschoenen. Een kneuzing van de hand kan ook een middenhandsbeenfractuur veroorzaken, bijvoorbeeld als iemand rechtstreeks op de hand van de sporter landt.
Behandeling
Initiële behandeling – spalk voor middenhandsbeenfractuur
Initiële behandeling wordt een spalk voor middenhandsbeenfracturen op de hand gebruikt. Daarbij omsluit de harde spalk de hand en onderarm niet omvattend, maar is een deel van de omtrek slechts een zachte omwikkeling om zwelling mogelijk te maken. De vingertoppen zullen meestal uit de spalk zijn en vrij worden gelaten om ze enige beweging te geven en niet stijf te worden.
Nabehandeld
Nadat een nader onderzoek en röntgenfoto’s zijn gemaakt, is de volgende beslissing of operatie al dan niet noodzakelijk is. In de grote meerderheid van de gevallen is de breuk voldoende gelijnd en is er niet te veel misvorming van de botuiteinden. In de ringvinger en de pink kan meer misvorming worden geaccepteerd zonder dat een operatie nodig is, omdat deze vingers een groter compensatievermogen hebben omdat zij meer beweging hebben dan de wijsvinger en de lange vinger. Elk significant scharen is onaanvaardbaar en moet gesloten worden behandeld, omdat deze misvorming slecht wordt verdragen, zelfs nadat de breuk is genezen.
Als de middenhandsfractuur inderdaad binnen een aanvaardbaar bereik ligt, wordt de spalk van de middenhandsfractuur van de patiënt in veel gevallen veranderd in een hard circumferentieel gipsverband. In sommige gevallen waarbij de breuk helemaal niet of nauwelijks is verplaatst (verschoven), kan een verwijderbare spalk worden overwogen, maar de atleet aanvaardt een risico dat de botuiteinden van de breuk verder verschuiven, vooral als de hand een tweede keer wordt gestoten. In de meeste gevallen geneest de middenhandsbeenfractuur goed en wel in de loop van 6 tot 8 weken. In die tijd kan het gips na enige tijd worden verwijderd en worden vervangen door een verwijderbare spalk. Om de paar weken worden röntgenfoto’s gemaakt om er zeker van te zijn dat de breuk goed geneest en de botuiteinden goed op hun plaats blijven.
Wanneer naar de dokter
Honderden sporters lopen elke dag acute blessures op, die veilig thuis kunnen worden behandeld volgens het P.R.I.C.E. principe. Maar als er tekenen of symptomen zijn van een ernstige blessure, moet eerste noodhulp worden verleend terwijl de atleet kalm en stil wordt gehouden tot het personeel van de hulpdiensten arriveert. Tekenen van een noodsituatie waarbij u verzorging en doktersbehandeling moet zoeken, kunnen zijn:
- Bot of gewricht dat duidelijk vervormd of gebroken is
- Erge zwelling en/of pijn,
- Onregelmatige ademhaling of pols
- Desoriëntatie of verwarring
- Verlamming, tintelingen of gevoelloosheid
Bovendien moet een atleet medische hulp zoeken als de acute symptomen niet weggaan na rust en thuisbehandeling met behulp van het P.R.I.C.E principe.
Welke beeldvorming is nodig voor een middenhandsbeenfractuur?
Voor een definitieve diagnose van een middenhandsbeenfractuur is een serie röntgenfoto’s van de hand nodig om de handbeenderen, waaronder de middenhandsbeentjes, duidelijk te evalueren. In bepaalde gevallen, wanneer de breuk in meer detail moet worden gezien, kan een CT-scan worden overwogen, maar dit is hoogst ongebruikelijk. Andere beeldvormende onderzoeken, zoals een MRI, zijn bijna nooit nodig voor een geïsoleerde middenhandsbeenfractuur, omdat ze normaal gesproken geen verdere informatie toevoegen dan een gewone röntgenfoto. Als andere letsels worden vermoed, maar deze niet duidelijk op de röntgenfoto’s te zien zijn, kan nader onderzoek worden overwogen.
Is een operatie aan een middenhandsbeenfractuur nodig?
Operatieve stabilisatie is noodzakelijk bij middenhandsbeenfracturen waarbij sprake is van een te grote buiging (angulatie) of verplaatsing op de plaats van de breuk. Normaal gesproken is ongeveer 15° de maximale hoek die wordt getolereerd in de middenhandsbeentjes van de wijsvinger en de lange vinger, terwijl 35° aanvaardbaar is voor de ringvinger en 50° vaak wordt getolereerd in de pink. Als er sprake is van scharen, wat duidt op onaanvaardbare rotatie van de breukuiteinden, moet fixatie worden overwogen. Soms is een poging tot heruitlijning van de breuk (gesloten reductie) mogelijk zonder incisie. Als dat lukt, kan de patiënt in het gips worden behandeld zoals hierboven beschreven.
Een andere minder gebruikelijke reden voor een operatie is een fractuur waarbij de bovenliggende huid is gebroken en de wond in verbinding staat met de gebroken botten (open fractuur). In dat geval is een operatie vaak nodig om de wond schoon te maken en zo de kans op een infectie te verkleinen. Bij deze letsels kan het gebroken middenhandsbeentje instabiel zijn omdat het zachte weefsel rondom de botten vaak erger gewond is en daardoor minder stabiliteit aan de breuk geeft. Tenslotte kan er in zeldzame gevallen sprake zijn van een peesscheur die gelijktijdig met de middenhandsbeenfractuur optreedt. Bij deze letsels wordt de breuk vaak tegelijkertijd met de pees hersteld.
operatie van een middenhandsbeenfractuur
Een geblesseerde atleet met een middenhandsbeenfractuur die operatief moet worden gestabiliseerd, wordt naar de operatiekamer gebracht en ofwel verdoofd ofwel onder algehele anesthesie gebracht om de patiënt te ontspannen en de breuk te kunnen manipuleren. Soms kunnen de uiteinden van de breuk worden uitgelijnd en vastgepind zonder een grote incisie. Vaak is echter wel een incisie nodig en kunnen de uiteinden van de breuk direct zichtbaar worden gemaakt. De breuk wordt onder direct zicht uitgelijnd (verkleind) en vervolgens vastgezet met pinnen, schroeven of platen en schroeven (open reductie interne fixatie). Vervolgens wordt de breuk gedurende enige tijd geïmmobiliseerd om de incisie en de breuk te beschermen.
hersteltijd voor middenhandsbeenfractuur
Na een al dan niet operatief behandelde middenhandsbeenfractuur worden de hand en de pols van de patiënt geïmmobiliseerd in een spalk, gips of soms een afneembare spalk terwijl de genezing plaatsvindt. Er worden regelmatig röntgenfoto’s gemaakt om er zeker van te zijn dat de breuk zijn juiste uitlijning behoudt en blijft genezen. De genezing van middenhandsbeenbreuken neemt meestal enkele maanden in beslag, maar het precieze tijdstip waarop een sporter zijn sport kan hervatten, hangt af van hoe stabiel de breuk is en met hoeveel risico de sporter en de behandelende arts zich voelen om de breuk te herplaatsen. Bij sommige sporten kan de atleet zelfs met gips trainen of aan wedstrijden deelnemen, zoals hardlopen, terwijl andere sporten, zoals zwemmen, vrijwel onmogelijk zijn totdat de spalk of het gips niet meer wordt gedragen. Bij botsporten zoals voetbal kan een atleet soms meedoen met een beschermende afneembare spalk terwijl de breuk verder geneest, hoewel dit meestal alleen mogelijk is voor bepaalde posities zoals lijnmannen en verdedigers omdat zij niet zo afhankelijk zijn van het vasthouden van de bal.
- Geissler WB. Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Hand Clin. 2009 Aug;25(3):409-21.
- Henry MH. Fracturen van de proximale phalanx en metacarpalen in de hand: voorkeursmethoden voor stabilisatie. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):586-95.
- Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA. Metacarpal fractures in athletes: treatment, rehabilitation, and safe early return to play. J Hand Ther. 2003 Apr-Jun;16(2):171-9.