Herpetic Esophagitis in Immunocompetent Medical Student
Abstract
Esophagitis veroorzaakt door herpes simplex virus (HSV) wordt vaak gedocumenteerd tijdens perioden van immunosuppressie bij patiënten geïnfecteerd met humaan immunodeficiëntie virus (HIV); het is zeldzaam bij immunocompetente gediagnosticeerde patiënten. Gevalrapporten van herpetische oesofagitis bij studenten gezondheidswetenschappen zijn uiterst zeldzaam. De ziekte presenteert zich met een klinisch beeld gekenmerkt door acute odynophagie en retrosternale pijn zonder duidelijke oorzaak en ulcera, endoscopisch aantoonbaar in de middistale oesofagus. De diagnose is afhankelijk van endoscopie, biopten voor pathologisch onderzoek, en immunohistochemische technieken. Het ziektebeloop is vaak goedaardig; behandeling met acyclovir versnelt echter het verdwijnen van de symptomen en beperkt de ernst van de infectie. In dit rapport presenteren wij een geval van herpetische oesofagitis bij een immunocompetente student geneeskunde, met verwijzing naar de klinische kenmerken, de diagnose en de behandeling. De ziekte kan zich hebben gemanifesteerd als gevolg van emotionele stress ervaren door de patiënt.
1. Inleiding
Esofagitis veroorzaakt door herpes simplex virus (HSV) wordt vaak gedocumenteerd tijdens perioden van immunosuppressie bij patiënten die besmet zijn met humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Deze aandoening kan ook optreden als een primaire infectie bij personen die immunosuppressieve geneesmiddelen nemen en wordt daarom beschouwd als een opportunistische ziekte.
Gevallen van herpetische oesofagitis bij jonge immunocompetente personen zijn zeldzaam in de literatuur; rapporten waarin de patiënt een student in de gezondheidszorg is, zijn nog ongebruikelijker.
Hoewel herpetische oesofagitis zeldzaam is bij immunocompetente personen, moet het worden beschouwd als een diagnostische hypothese voor klinische aandoeningen die worden gekenmerkt door acute odynofagie en retrosternale pijn zonder andere duidelijke oorzaken en ulcera, endoscopisch aangetoond in de mid-distale oesofagus .
Daarom is het doel van dit case report om esophagitis veroorzaakt door herpes simplex virus te beschrijven bij een immunocompetente, gezonde, vrouwelijke studente geneeskunde.
2. Case Report
Een 22-jarige, blanke, alleenstaande vrouwelijke studente geneeskunde meldde pijn bij het slikken. De pijn manifesteerde zich vier dagen voor de presentatie en begon met een brandende epigastrische pijn en intens brandend maagzuur. De patiënte had zelfmedicatie met omeprazol en domperidon zonder succes. Na ongeveer 12 uur was er een verandering in het patroon van de pijn, die vernauwend en intermitterend was en gelokaliseerd was in de sternale regio.
De patiënte ontwikkelde asthenie, malaise, verlies van eetlust, en een dagelijkse koorts tot 38,5°C in de namiddag/vroege avond. Zij meldde een gewichtsverlies van 5 kg in een week met geassocieerde misselijkheid en odynophagia voor vaste stoffen, pasta’s, en vloeistoffen. Zij ervoer aanvankelijk alleen pijn in de distale slokdarm, die zich later uitbreidde tot de volledige extensie van de slokdarm.
Bij lichamelijk onderzoek werd een lichte hyperemie in de orofarynx gezien, een goede algemene conditie en slijm met normale kleuring. De patiënte was gehydrateerd, afebrile, acyanotic, en anicteric. Haar ademhalingssysteem, cardiovasculair systeem, en abdomen waren onveranderd. Bovendien had ze geen cervicale, axillaire, of inguinale lymfadenopathie.
De tests uitgevoerd op de patiënt worden vermeld in de raad van bestuur tabel, en de resultaten worden gegeven in tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Legend: SGPT/ALT: serumglutamicpyruvic transaminase/alanine transaminase. SGOT/AST: serumglutamicoxaloacetische transaminase/aspartaat transaminase. IgM: immunoglobuline M. IgG: immunoglobuline G. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De volgende waarnemingen werden gedaan tijdens de endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal (figuur 1): talrijke letsels op het slokdarmoppervlak die geel-witachtig van kleur waren, pleomorf en geïsoleerd in kleine cirkelvormige plaques met centrale erosies en zelfs depressie met hyperemie op de basislijn; deze letsels waren prominenter in het distale derde deel van de slokdarm, wat wijst op infectieuze slokdarmontsteking.
Extra digestieve endoscopie toont talrijke letsels op het slokdarmoppervlak die geel-wit van kleur waren, pleomorf, en geïsoleerde kleine cirkelvormige plaques met centrale erosies en zelfs depressie met hyperemie bij uitgangswaarde; deze letsels waren prominenter in het distale derde deel van de slokdarm, wat wijst op infectieuze slokdarmontsteking.
Tijdens het anatomisch pathologisch onderzoek van de slokdarm vertoonde het slokdarmslijmvlies ulceratie met de aanwezigheid van multinucleaire cellen met overlappende kernen en een matglazen aspect, hetgeen consistent is met een herpetische infectie (figuur 2).
Anatomisch pathologisch onderzoek van de slokdarm vertoonde ulceratie met aanwezigheid van multinucleaire cellen met overlappende kernen en een matglas aspect, consistent met herpetische infectie (hematoxyline-eosine).
Een immunohistochemisch onderzoek van de slokdarm van de patiënt toonde aan dat de patiënt positief was voor herpesvirus type 1 (figuur 3). De gebruikte test was een polyklonale konijn-antisherpes simplex virus type 1 test (Dako, Albertslund, Denemarken).
Immunohistochemische studie van het fragment van de slokdarm waaruit positiviteit voor herpes simplex virus type 1 blijkt.
De patiënt werd gedurende 7 dagen behandeld met orale acyclovir (800 mg) 5 maal per dag. Op de derde dag werd een vroege verbetering vastgesteld en binnen 1 week waren de symptomen volledig verdwenen.
3. Discussie
De incidentie van HSV bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals HIV-dragers, ontvangers van orgaantransplantaties, patiënten met neoplasieën en personen die met corticosteroïden of immunosuppressieve geneesmiddelen worden behandeld, is hoog. Bovendien kent HSV een scala aan manifestaties, van asymptomatische infecties tot fatale ziekte. Herpetische slokdarmontsteking wordt vaak gediagnosticeerd bij immuungecompromitteerde patiënten, maar kan ook voorkomen bij immuunincompetente patiënten.
Herpetische slokdarmontsteking lijkt vaker voor te komen bij mannen, met een verhouding van 3 getroffen mannen voor elke 1 vrouw; in het huidige rapport is de patiënt echter vrouw. De eerste klinische verschijnselen zijn odinofagie en brandend maagzuur, en prodromen zijn koorts, keelpijn en respiratoire symptomen. Gelijktijdige orofaryngeale of genitale laesies worden als symptomen gerapporteerd in slechts 20% van de gevallen. Andere eerder in de literatuur gepubliceerde symptomen omvatten een acuut begin van slokdarmklachten zoals pijn op de borst (46,4%), odinofagie (60,7%), dysfagie voor zowel vaste stoffen als voor vloeistoffen (37,5%), brandend maagzuur, en/of braken .
Vóór het verschijnen van de bovenste spijsverteringssymptomen, omvat het klinisch beloop aspecifieke griepsymptomen met een temperatuur van 39°C, malaise, anorexie, en gewichtsverlies. In dit geval presenteerde de patiënt zich met asthenie, slechte algemene conditie, verlies van eetlust, en een dagelijkse koorts tot 38,5°C in de namiddag of vroege avond.
Occasioneel kan de coalescentie van ulcera in het onderste derde deel van de slokdarm lijken op ernstige peptische slokdarmontsteking. Het is dus belangrijk om een goede klinische verdenking te hebben om de biopsie en kweek van het slokdarmslijmvlies te begeleiden.
De diagnose van herpetische slokdarmontsteking wordt gewoonlijk gesteld door middel van endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, waarbij vaak de uitgebreide betrokkenheid van de ziekte met talrijke ulcera en witachtige exsudaten wordt onthuld. Bovendien kan de endoscopie aspecten van letsel onthullen en maakt het mogelijk weefsel af te nemen voor histologie en virale cultuur.
Een pathologisch onderzoek kan cytopathologische en immunohistochemische kenmerken opleveren die nuttig zijn voor het bevestigen van de ziekte. Zowel polymerase-kettingreactie (PCR) als directe immunofluorescentie-analyses (DFA) zijn in deze gevallen levensvatbaar. DFA-onderzoeken kunnen snellere resultaten opleveren; zij hebben echter een gevoeligheid van slechts 69-88%, terwijl PCR-tests een gevoeligheid van 92-100% met 100% specificiteit hebben. Tenslotte kunnen viruskweken, verkregen uit verdachte laesies die zijn waargenomen bij endoscopie van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, de diagnose bevestigen.
Het endoscopische uiterlijk van herpetische esofagitis kan echter worden verward met eosinofiele esofagitis of met esofagitis veroorzaakt door Candida sp. of cytomegalovirus (CMV).
Negatieve resultaten werden verkregen met de immunoassay-methode voor zowel IgM als IgG tegen herpes simplex (tabel 1). Dit resultaat kan zijn opgetreden omdat het in dit geval om een primaire infectie gaat of omdat de serologische test vroegtijdig werd uitgevoerd (vóór de productie van antilichamen). De klinische diagnose was gebaseerd op positieve histopathologie en immunohistochemie.
Aangenomen wordt dat herpetische oesofagitis zelflimiterend is bij immunocompetente patiënten. Spontane genezing kan optreden na enkele weken; case reports suggereren echter dat herstel kan worden versneld door behandeling met acyclovir of valacyclovir. Hoewel er geen klinische studies zijn die de voordelen van antivirale therapie bij immunocompetente gastheren documenteren, is hun voordeel bij immunocompetente patiënten duidelijk gedocumenteerd.
Onder de gerapporteerde gevallen van volwassenen die acyclovir therapie kregen, bereikten de meesten een klinische respons binnen 24-72 uur, en allen werden asymptomatisch binnen 4 tot 14 dagen zonder complicaties. Deze waarnemingen suggereren dat antivirale therapie bij immunocompetente gastheren het oplossen van de symptomen kan versnellen en complicaties kan voorkomen.
Ten slotte is de klinische fysiopathologie van primaire HSV-infectie niet goed begrepen, hoewel het bekend is dat stress een belangrijke immunosuppressieve factor kan zijn .
Het feit dat de patiënte zich in een situatie van emotionele stress bevond als gevolg van de gezondheid van haar moeder en haar collegebeoordelingen kan hebben bijgedragen aan de manifestatie van symptomatische slokdarmherpes, hoewel studies hebben aangetoond dat het verband tussen psychosociale stress en orale herpes sterker is dan dat tussen stress en slokdarm- of vaginale herpes .
Daarnaast wordt aangenomen dat het verband tussen psychosociale stress en symptomatische manifestatie van de ziekte sterker is bij de vrouwelijke bevolking; daarom zijn vrouwen kwetsbaarder voor herpes beïnvloed door psychologische effecten dan mannen .
Herpetische oesofagitis moet in aanmerking worden genomen bij immuungecompromitteerde patiënten. Het is echter zeer belangrijk om te verduidelijken dat, hoewel herpetische esofagitis een zeldzame ziekte is bij immunocompetente patiënten, het van vitaal belang is om de mogelijkheid te onderzoeken dat deze ziekte bij dergelijke patiënten zou kunnen bestaan en om het op te nemen in de differentiële diagnose, zelfs bij gezonde patiënten.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben met betrekking tot de publicatie van dit artikel.