Hersenscans onthullen waarom het zo moeilijk is om te herstellen van dwangneurose – en geven aan hoe het verder moet
We noemen mensen die extreem netjes of georganiseerd zijn vaak “een beetje dwangneurose”. Maar de realiteit van het leven met een obsessieve compulsieve stoornis is een heel andere en ernstige zaak.
Mensen met deze hersenaandoening worstelen sterk met steeds terugkerende, opdringerige gedachten (obsessies) en ongewenste aandrang om veiligheid zoekende gedragingen steeds weer te herhalen (dwanghandelingen). Veel voorkomende voorbeelden zijn overdreven angsten voor besmetting of het veroorzaken van letsel – wat leidt tot overdreven wassen of controleren. Het is gemakkelijk te begrijpen waarom dat extreme onrust veroorzaakt en het dagelijks leven belemmert.
In sommige gevallen worden mensen met OCD gekweld door kwellende taboe-gedachten, bijvoorbeeld de angst dat zij een kind seksueel zullen misbruiken, ook al hebben zij daar helemaal geen behoefte aan. Dit gaat gepaard met de dwang om zekerheid te zoeken, bijvoorbeeld door kinderen te mijden of kranten te lezen voor het geval ze beschuldigd worden. Dergelijke mensen schamen zich vaak te veel om hun symptomen bekend te maken, omdat zij bang zijn gestraft te worden of voor “krankzinnig” te worden uitgemaakt. Als je naar zulke patiënten luistert, is het duidelijk dat hun kwelling echt is, dag na dag doorgebracht met het verdragen van irrationele angsten en het herhalen van schijnbaar doelloos gedrag.
Een standaardbehandeling voor OCD bestaat uit blootstelling- en reactiepreventie (ERP). Hierbij wordt de patiënt geconfronteerd met zijn ergste angsten, terwijl hij leert zijn dwanghandelingen niet uit te voeren. Het kan bijvoorbeeld gaan om het aanraken van een toiletbril en het niet mogen wassen van de handen. Deze behandeling wordt vaak gecombineerd met relatief hoge doses selectieve serotonine heropname remmers (SSRI) medicijnen – meestal drie keer zo hoog als nodig is om een depressie te behandelen. Samen kan dit veel patiënten met OCD helpen, maar lang niet allemaal. Dus waarom is OCD zo’n slopende stoornis en waarom is het zo moeilijk te behandelen? Ons nieuwe onderzoek biedt een aanwijzing – en enige hoop voor degenen die worstelen.
Naomi Fineberg, die een gespecialiseerde kliniek voor patiënten met OCD leidt, ziet velen voor wie het dagelijks leven moeilijk is en die blijven worstelen met hun stoornis ondanks behandeling. Volgens haar reageert ongeveer 40% van de patiënten niet op individueel aangepaste behandelingen. Wat meer is, velen blijven achter met resterende lastige symptomen zoals voortdurende obsessieve gedachten of terugval.
Dergelijke patiënten kunnen na behandeling nog steeds vervallen in depressie en suïcidaal gedrag, en zo overweldigd raken door hun obsessieve compulsieve gedragingen dat ze uiteindelijk hun gezin, werk, vrienden en gezondheid verwaarlozen. OCD in zijn ernstigste vorm verstoort zelfs de meest elementaire zelfzorgactiviteiten, zoals eten of drinken – soms resulterend in de noodzaak van langdurige ziekenhuisopname of residentiële zorg.
OCD op de hersenen
De nieuwe studie van ons team hier aan de Universiteit van Cambridge, gepubliceerd in de Proceedings of the National Academy of Sciences, begint nu aan te tonen waarom dit zo is. We vergeleken 43 OCD-patiënten met 35 gezonde controlegroepers in een experiment dat was ontworpen om te onderzoeken waarom patiënten met OCD moeite hebben om te leren dat het niet uitvoeren van hun veiligheidsgedrag in feite “veilig” is. We deden dit door hun vermogen te onderzoeken om hun reacties flexibel aan te passen aan veranderingen in dreiging terwijl ze in een fMRI-scanner zaten, die hersenactiviteit meet door veranderingen in de bloedstroom te volgen, in het Wolfson Brain Imaging Centre.
We toonden de deelnemers twee boze gezichten, waarvan er een soms gepaard ging met een milde elektrische schok in de pols, waardoor het dreigend werd. Opnames van kleine veranderingen in zweet gaven aan wanneer deelnemers een schok verwachtten. Om het flexibele updaten van dreiging te testen draaiden we de stimuli ook om, zodat het “veilige” gezicht het dreigende werd en vice versa. Het experiment test het vermogen van het individu om te leren wanneer een stimulus veilig is en dus geen schok te verwachten. Door de stimuli om te keren, introduceerden we ambiguïteit, aangezien beide gezichten tegen die tijd geassocieerd waren met de mogelijkheid van een schok.
Patiënten met OCD konden aanvankelijk leren welk gezicht dreiging voorspelde. Maar toen dit eenmaal was omgekeerd, waren ze niet in staat onderscheid te maken tussen de nieuwe en de oude bedreigende stimulus – ze behandelden beide als bedreigend. Wij denken dat dit komt doordat zij nooit echt hebben geleerd dat een van de gezichten echt veilig was – iets wat werd weerspiegeld in hun hersenactiviteit. Anders dan bij de gezonde deelnemers, was er geen signaal van de ventromediale prefrontale cortex van de OCD-patiënten, een hersengebied dat normaal gesproken veiligheid signaleert.
De resultaten suggereren dat OCD-patiënten waarschijnlijk moeite hebben om te leren wanneer situaties in het dagelijks leven veilig zijn – en dat dit te maken heeft met verschillen in de hersenen. Dit is van groot belang voor de huidige psychologische behandeling van OCD, waarbij van patiënten wordt verwacht dat ze leren dat het niet uitvoeren van buitensporig en dwangmatig veiligheidsgedrag in feite “veilig” en dus onnodig is. De huidige blootstellingstherapieën kunnen patiënten alleen leren hoe ze met hun dwanghandelingen moeten omgaan, in plaats van dat ze echt leren dat de situaties waar ze zo bang voor zijn in feite niet gevaarlijk zijn. Dit betekent dat obsessieve gedachten kunnen blijven bestaan, en dat het mogelijk is dat dwangmatig gedrag terugkeert in toekomstige stressvolle situaties.
Het onderzoek volgt op een andere recente studie, gepubliceerd in Biological Psychiatry, waarin een gebrek aan communicatie tussen specifieke hersengebieden werd ontdekt bij patiënten met OCD. In het bijzonder vond het een verstoorde connectiviteit tussen neurale paden die de voorkant van de hersenen verbinden met de basale ganglia, die van cruciaal belang zijn voor flexibel denken en doelgericht gedrag waarvan we weten dat ze bij OCD-patiënten zijn aangetast en waarschijnlijk bijdragen aan de moeilijkheid om de drang tot het uitvoeren van nodeloze dwanghandelingen te overwinnen.
Een weg voor het verbeteren van de toekomstige behandeling voor OCD zou zijn om te onderzoeken of patiënten beter kunnen leren dat het niet uitvoeren van dwangmatige veiligheidsgedragingen echt veilig is. Dit zou kunnen worden bereikt door in therapie de beloningen voor het niet uitvoeren van veiligheidsgedrag op te voeren of mogelijk met behulp van bepaalde medicijnen die de positieve ervaring van het niet hoeven uitvoeren van de dwanghandelingen kunnen versterken.