Het Harlekijnsyndroom bij een pediatrische patiënt: een diagnostische uitdaging | Neurología (Engelse editie)
Harlekijnsyndroom, voor het eerst beschreven door Lance et al.1 in 1988, is een gemakkelijk herkenbare entiteit die zeer zelden bij kinderen wordt gemeld; de etiologie ervan is in veel gevallen nog steeds een diagnostische uitdaging. Het wordt gekenmerkt door eenzijdige roodheid van de huid en zweten in het gezicht als reactie op lichamelijke inspanning, warmte of emotionele factoren.2,3 De oorsprong van dit syndroom is een disfunctie van de sympathische keten, die in de meeste gevallen goedaardig is. Toch is het essentieel om kwaadaardige oorzaken uit te sluiten.4-6
Wij presenteren het geval van een 9-jarige jongen die naar de afdeling neurologie werd verwezen vanwege een eenjarige geschiedenis van episoden van blozen en zweten aan de rechterkant van het gezicht en de borst en de rechterarm, uitgelokt door lichaamsbeweging. De contralaterale zijde was bleek en anhydrotisch. Zijn persoonlijke geschiedenis omvatte de diagnose van een links posterieur superieur mediastinaal neuroblastoom op de leeftijd van 2 jaar. De tumor werd operatief verwijderd en de patiënt kreeg intraoperatieve radiotherapie en 6 cycli chemotherapie; na een jaar behandeling werd totale remissie bereikt. De patiënte werd vervolgens onderzocht wegens een temperatuurverschil tussen de handen, waarbij de linkerhand maanden na de ingreep permanent koud was. Een MRI-scan (magnetic resonance imaging) en een lokale computertomografie sloten geassocieerde vasculaire of andere laesies uit. De patiënt vertoonde geen nieuwe symptomen tot 7 jaar na de operatie voor het neuroblastoom, toen hij de beschreven dysautonomie symptomen kreeg.
Het lichamelijk onderzoek toonde geen neurologische veranderingen totdat de patiënt werd gevraagd om lichamelijke oefeningen te doen, die de beschreven huidsymptomen uitlokten (Fig. 1). Er werden geen oftalmologische afwijkingen of symptomen van het syndroom van Horner waargenomen. Het onderzoek werd aangevuld met een MRI-scan van de borstkas, die een tumorrecidief uitsloot. Een neurofysiologische studie (Fig. 2) waarbij de sympathische respons van de huid na stimulus in de onderste en bovenste ledematen werd geanalyseerd, toonde aan dat de respons in de linkerhand vertraagd was en van zeer lage amplitude in vergelijking met de rechterkant; de respons in de voeten was normaal. Er werd geen reactie verkregen aan de linkerzijde van het gezicht na stimulatie van de rechterarm. Deze bevindingen zijn verenigbaar met een laesie aan de sympatische keten, proximaal aan het ganglion stellate.
Cutane veranderingen na inspanning. Blozen en hyperhydrosis aan de rechterkant van het gezicht en de borst en de rechterarm.
Neurofysiologische studie. Amplitude (mV) en latentie (s). De sympathische respons van de huid na stimulatie van de rechter nervus medianus is normaal in de rechterhand (A), terwijl de linkerhand een vertraagde, lage-amplitude respons vertoont in vergelijking met de contralaterale zijde. De respons op het rechter (C) en linker (D) been vertoont geen veranderingen.
Harlequin syndroom is een interessante maar zeldzame entiteit, gekenmerkt door een autonome verandering als gevolg van een ipsilaterale disfunctie van de vasodilatator en sudomotor sympatische paden, waardoor unilaterale anhydrosis en gebrek aan blozen in het gezicht bij inspanning, warmte, of emotionele reactie. De bovenste ledematen en de borst kunnen ook aangetast zijn.2,3 Er is gesuggereerd dat de contralaterale zijde op zijn beurt een compensatoire hyperreactiviteit van de sympathische activiteit kan vertonen, waardoor het karakteristieke blozen en zweten dat bij dit syndroom wordt waargenomen, wordt versterkt.7
Lesies aan de cervicale sympathische pathway kunnen elk van de drie niveaus betreffen (preganglionvezels, superieur cervicaal ganglion, en postganglionvezels). Het eerste neuron ontspringt in de hypothalamus en vormt een synaps met het tweede neuron (preganglionisch) in het ruggenmerg op het niveau van C8-T2. Dit preganglionisch neuron reist vervolgens door het ganglion stellate en stijgt op naar het superieure cervicale ganglion via de paravertebrale sympathische keten. Het tweede (preganglionisch) en derde (postganglionisch) neuron vormen een synaps in dit ganglion. Twee takken verlaten het superieure cervicale ganglion. De eerste loopt langs de interne halsslagader en omvat de vasomotorische en sudomotorische vezels die de neus en de mediale frontale regio innerveren, en de sympathische vezels die de iris doen verwijden; de tweede tak loopt langs de externe halsslagader en omvat de postganglionaire vezels die de rest van het gezicht innerveren.2,8 Wanneer de oculosympatische innervatie is aangetast, zien we het syndroom van Horner (myosis en ptosis); deze associatie komt vaker voor bij pediatrische patiënten.4-6,9 De arm ontvangt postganglionaire vezels van het ganglion stellate, zodat een laesie aan of proximaal van dit ganglion vasomotorische en sudomotorische veranderingen in de arm, hals en bovenste deel van de romp zal veroorzaken, terwijl een laesie distaal van het ganglion stellate alleen het gelaat zal aantasten.2,8
De etiologie van deze entiteit is zeer divers. De meeste beschreven gevallen bij kinderen en volwassenen zijn goedaardig. Het Harlekijn syndroom kan zich manifesteren bij tot 10% van de pasgeborenen, vooral bij premature kinderen, als gevolg van een voorbijgaande hypothalamus onrijpheid.10 Idiopathische etiologie komt vaak voor bij oudere kinderen en volwassenen, met andere mogelijke oorzaken zoals iatrogene letsels (opgelopen tijdens chirurgie en andere procedures in de cervicothoracale regio)8,10,11 en andere meer alarmerende aandoeningen zoals massa’s en neoplasma’s (toxische struma, superieure mediastinale tumoren, en apicale longtumor).2-5 Andere minder frequente oorzaken zijn neurotropische virusinfectie, auto-immuunziekten zoals multiple sclerose, syringomyelia,2 enz.
Het diagnostisch proces moet erop gericht zijn kwaadaardige oorzaken uit te sluiten, evenals operaties of eerdere ingrepen. Een grondig lichamelijk, neurologisch en oogheelkundig onderzoek is essentieel. Afhankelijk van de symptomen en de werkdiagnose zal het onderzoek worden aangevuld met beeldvormende technieken of neurofysiologisch onderzoek, met als doel mogelijke onderliggende oorzaken uit te sluiten of de laesie aan de sympathische pathway te bevestigen.6
Bij onze patiënte werd de diagnose vasomotorische stoornis secundair aan dysfunctie van de sympathische pathway gesteld, met als ongewoon detail dat de symptomen 7 jaar na de operatie voor neuroblastoom begonnen. De literatuur meldt dat symptomen secundair aan iatrogene oorzaken onmiddellijk of dagen na de ingreep kunnen optreden.5,10,11 Daarom is de etiologie bij onze patiënte niet geheel duidelijk: hoewel de stoornis waarschijnlijk secundair is aan de thoraxchirurgie, kan een idiopathische of andere etiologie niet geheel worden uitgesloten. Wij menen dat dit verschijnsel te wijten kan zijn aan vertraagde bijwerkingen van de intraoperatieve radiotherapie die de patiënte kreeg, hoewel de literatuur tot op heden geen meldingen bevat van het Harlekijnsyndroom in verband met radiotherapie.
Primair of idiopathisch Harlekijnsyndroom behoeft meestal geen behandeling. Als de symptomen ernstig zijn, het dagelijks leven van de patiënt sterk beïnvloeden, of een belangrijke psychologische impact hebben, kan een contralaterale sympathectomie worden overwogen; stellate ganglion block technieken vormen een minder invasieve optie.2,3,11 Met deze technieken zou de flushing van de normaal functionerende zijde worden geremd; beide procedures zijn echter vrij beperkt omdat ze neuronvernietiging veroorzaken. Daarom is het essentieel om de patiënt te informeren over het normaal goedaardige verloop van de ziekte, zodra alle mogelijke organische oorzaken zijn uitgesloten.
Financiering
Deze studie ontving geen financiering van welke aard dan ook.
Belangenconflicten
De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.