Het type malaria vaststellen op een bloeduitstrijkje
Er zijn een aantal manieren om een diagnose van malaria te stellen, maar een van de snelste is het bloeduitstrijkje van een patiënt onder een microscoop te bekijken. Zo kunnen we de aanwezigheid van malaria en het soort malaria vaststellen. Als we een bloedstaal gebruiken met meer dan 50 geparasiteerde rode bloedcellen / µL, kunnen we malaria diagnosticeren met ongeveer 70% gevoeligheid.
Dus hoe gebruiken we een bloeduitstrijkje om onderscheid te maken tussen de verschillende soorten malaria? Welnu, elk type malaria vertoont een unieke reeks kenmerken in geïnfecteerde rode bloedcellen (RBC’s) die onder een microscoop kunnen worden gezien. Laten we eens nader bekijken hoe elk van de vier belangrijkste soorten malaria kan worden geïdentificeerd – Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale en Plasmodium vivax.
Identificatie van Plasmodium falciparum op een bloeduitstrijkje
Laten we de belangrijkste kenmerken van Plasmodium falciparum bekijken die kunnen worden geïdentificeerd met microscopisch onderzoek van een bloeduitstrijkje:
- Hoogwaardige parasitemie
- Crescent gevormde gametocyten
Hoogwaardige parasitemie
Figuur 1 toont de klassieke presentatie van falciparum malaria in een bloeduitstrijkje. Merk op hoeveel RBC’s geïnfecteerd zijn, inclusief sommige RBC’s die dubbel geparasiteerd zijn met twee ringtrofozoieten in één cel. Vergeet niet dat P. falciparum RBC’s van elke leeftijd kan infecteren. Het zien van een hoge graad van parasitemie, of veel geïnfecteerde cellen, zou ons dus onmiddellijk moeten aanzetten tot het stellen van de diagnose falciparum malaria.
Figuur 1. In een bloeduitstrijkje kunnen onder de microscoop ringtrofozoieten worden gezien. Het hoge percentage geïnfecteerde rode bloedcellen, waaronder dubbel geparasiteerde cellen, is kenmerkend voor Plasmodium falciparum. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Crescent gevormde gametocyten
De meest definitieve bevinding van P. falciparum is de vorm van de gametocyten. In tegenstelling tot wat we bij de andere malariasoorten zien, zijn ze halvemaanvormig of banaanvormig.
Figuur 2. Een definitieve bevinding van Plasmodium falciparum in een bloeduitstrijkje is de aanwezigheid van halvemaanvormige gametofyten. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Appliquévormen
Er is nog een ander kenmerk van P. falciparum waar men zich bewust van moet zijn. Sommige trofozoieten kunnen eruit zien alsof ze op het oppervlak van de RBC zitten. Dit zijn de appliqué vormen. Ze komen veel vaker voor bij falciparum dan bij andere vormen van malaria.
Figuur 3. Bij Plasmodium falciparum-infectie is het gebruikelijk om appliqué-vormen te zien, waarbij de ringtrofozoieten aan de periferie van de rode bloedcel verschijnen. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Bij het stellen van de diagnose Plasmodium falciparum malaria met behulp van microscopie moet dus worden gelet op een hoge graad van parasitemie en halvemaanvormige gametocyten.
Figuur 4. Bij het bekijken van een bloeduitstrijkje onder een microscoop, kan Plasmodium falciparum worden geïdentificeerd door de aanwezigheid van een hoog percentage geïnfecteerde rode bloedcellen en halvemaanvormige gametocyten.
Identificatie van Plasmodium malariae op een bloeduitstrijkje
Plasmodium malariae kan worden geïdentificeerd aan de hand van drie unieke kenmerken:
- Senescente RBC-infectie
- Bandvormige trofozoieten
- Rosettevormen
Senescente RBC-infectie
Bedenk dat P. malariae voornamelijk senescente cellen infecteert, die typisch kleiner zijn dan andere rode bloedcellen. Als we een ringtrofozoiet identificeren, is de enige manier om vast te stellen of het om P. malariae gaat, te bepalen of de geïnfecteerde RBC kleiner is dan de omringende cellen.
Figuur 5. Microscopisch beeld van de ringtrofozoiet van Plasmodium malariae. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
Band-achtige trofozoieten
Nu de P. malariae trofozoieten volgroeid zijn, worden ze meer onderscheidend met een band-achtige of sjerp-achtige structuur. Dit is uniek voor malariae malaria.
Figuur 6. Ontwikkelende Plasmodium malariae trofozoieten kunnen worden onderscheiden door hun bandvormige structuur. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
Rosettevormen
Ten slotte kunnen we merozoieten aantreffen die in rijen zijn opgesteld rond de omtrek van de schizont met pigment in het centrum. Dit wordt de rozetvorm van P. malariae malaria genoemd.
Figuur 7. De rozetvorm van een Plasmodium malariae schizont, waarbij de merozoieten zich rond de omtrek opstellen met pigment in het centrum van de cel, is te zien onder een microscoop. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5860
Voor Plasmodium malariae moet dus worden gezocht naar infectie in kleinere cellen, evenals de aanwezigheid van een bandachtige structuur in de zich ontwikkelende trofozoiet, en een rozetvorm van de schizont.
Figuur 8. Plasmodium malariae kan met een microscoop worden geïdentificeerd door te kijken naar infectie in de kleinste rode bloedcellen, bandvormige trofozoieten, en rozetvormige schizonts.
Identificatie van Plasmodium ovale op een bloeduitstrijkje
Laten we Plasmodium ovale eens bekijken. Er zijn vier hoofdkenmerken die nuttig zijn bij het bekijken van het bloeduitstrijkje:
- Reticulocyte infectie
- Schuffner’s dots
- Oval vorm
- Feathering
Reticulocyte infectie
Bedenk dat P. ovale houdt van jonge rode bloedcellen -reticulocyten- die over het algemeen groter zijn dan de andere vormen van rode bloedcellen. Zoek dus naar ringvormen in grote cellen op het bloeduitstrijkje.
Figuur 9. Wanneer een bloeduitstrijkje onder een microscoop wordt bekeken, zijn ringtrofozoieten binnenin grote reticulocyten kenmerkend voor Plasmodium ovale infectie. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5056
Schuffner’s dots
Een ander veel voorkomend kenmerk van P. ovale zijn de eosinofiele stippen, of Schuffner’s dots, die je overal in het cytoplasma van een geïnfecteerde RBC ziet. Schuffner’s stippen zijn klassieke bevindingen van P. ovale en P. vivax infectie.
Ovalvorm
Schuffner’s puntjes vervormen de geparasiteerde RBC tot een ovaal, waardoor P. ovale zijn kenmerkende naamgevende vorm krijgt.
Figuur 10. Een zich ontwikkelende Plasmodium ovale trofozoiet, met Schuffner’s stippen in het cytoplasma van de ovaalvormige rode bloedcel, is zichtbaar onder een microscoop. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Feathering
Bij nadere inspectie van een met P. ovale geïnfecteerde RBC zal tenslotte blijken dat de randen van de cel geveerd zijn.
Bij de diagnose van Plasmodium ovale moet u bedenken dat de infectie in grotere cellen optreedt. Let op de aanwezigheid van Schuffner-stippen in cellen die tot een ovale vorm zijn vervormd met bevedering rond de randen van de cel.
Figuur 11. Let bij het herkennen van Plasmodium ovale in een bloeduitstrijkje op infectie in grote rode bloedcellen, Schuffner-stippen in het cytoplasma, ovaalvormige cellen en bevedering rond de randen van de cel.
Plasmodium vivax identificeren op een bloeduitstrijkje
Laten we tenslotte kijken naar de tweede meest voorkomende vorm van malaria wereldwijd-Plasmodium vivax. Er zijn drie dingen waarop men moet letten in bloeduitstrijkjes met P. vivax-infectie:
- Reticulocyte-infectie
- Schuffner’s dots
- Absence of RBC shape changes
Reticulocyte-infectie
P. vivax infecteert selectief reticulocyten, zodat we een laaggradige parasitemie zouden verwachten, met ringtrofozoieten in de grootste rode bloedcellen.
Figuur 12. Plasmodium vivax ringtrofozoieten zijn te zien in de grote reticulocyten in een bloeduitstrijkje. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Schuffner’s dots
En net als P. ovale zullen veel geïnfecteerde rode bloedcellen Schuffner’s dots hebben.
Absence of RBC shape changes
Maar in tegenstelling tot P. ovale infecties, vervormen de Schuffner’s stippen die bij P. vivax worden gezien, de rode bloedcel niet. Hij blijft in feite ronder, zonder een gevederde rand.
Figuur 13. Onder een microscoop zijn de stippen van Schuffner te zien in een zich ontwikkelende Plasmodium vivax trofozoiet. De cel blijft rond en heeft geen gevederde randen, wat hem onderscheidt van een infectie met Plasmodium ovale. Beeldbron: CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5819
Zo tast Plasmodium vivax, net als P. ovale, grotere reticulocyten aan en ontwikkelt het Schuffner’s dots. Maar bij P. vivax-infecties zijn de cellen ronder en vertonen ze geen bevedering aan de randen.
Figuur 14. Bij Plasmodium vivax-infecties vertoont het bloeduitstrijkje karakteristieke laaggradige parasitemie met uitsluitend geïnfecteerde reticulocyten. Schuffner’s stippen zullen aanwezig zijn, maar de rode bloedcellen zullen rond blijven en geen gevederde randen hebben.
Microscopie is een snelle en gevoelige manier om malaria vast te stellen, maar vergeet niet dat er ook andere mogelijkheden zijn. Snelle diagnostische tests (RDTs) en polymerase kettingreactie (PCR) zijn beide effectief. RDTs worden vaak gebruikt wanneer microscopische analyse niet beschikbaar is. PCR is de meest gevoelige optie maar vereist gespecialiseerde apparatuur en levert veel trager resultaten.