Influenza Signs and Symptoms and the Role of Laboratory Diagnostics

Influenza Signs and Symptoms and the Role of Laboratory Diagnostics

Tekenen en symptomen

De tekenen en symptomen van griep kunnen variëren per leeftijd, immuunstatus en de aanwezigheid van onderliggende medicatieaandoeningen. Ongecompliceerde griep kan een of meer van de volgende verschijnselen omvatten: koorts, spierpijn, hoofdpijn, gebrek aan energie, droge hoest, keelpijn, verstopte neus en mogelijk een loopneus. Koorts is niet altijd aanwezig bij grieppatiënten, vooral bij oudere personen. De koorts en de lichaamspijn kunnen 3-5 dagen aanhouden en de hoest en het gebrek aan energie kunnen 2 of meer weken aanhouden, vooral bij ouderen. Influenza kan moeilijk te diagnosticeren zijn op basis van klinische verschijnselen en symptomen alleen, omdat de verschijnselen en symptomen van influenza vergelijkbaar kunnen zijn met die veroorzaakt door andere infectieuze agentia, waaronder, maar niet beperkt tot, Mycoplasma pneumoniae, adenovirussen, respiratoire syncytiale virussen, rhinovirussen, parainfluenza virussen, en Legionella spp.

De complicaties geassocieerd met influenza kunnen variëren per leeftijd, immuunstatus, en onderliggende medische aandoeningen. Enkele voorbeelden zijn verergering van onderliggende chronische medische aandoeningen (bijv. verergering van congestief hartfalen; astma-exacerbatie; exacerbatie van chronisch obstructieve longziekte); ziekte van de lagere luchtwegen (longontsteking, bronchiolitis, kroep, ademstilstand); invasieve bacteriële co-infectie; cardiale (bijv.b.v. myocarditis); musculoskeletaal (b.v. myositis, rhabdomyolysis); neurologisch (b.v. encefalopathie, encefalitis); multi-orgaan falen (septische shock, nierfalen, respiratoir falen).

De juiste behandeling van patiënten met respiratoire ziekte hangt af van een nauwkeurige en tijdige diagnose. Een vroegtijdige diagnose van influenza kan het ongepaste gebruik van antibiotica verminderen en de mogelijkheid bieden om antivirale therapie toe te passen. Omdat bepaalde bacteriële infecties tekenen en symptomen kunnen veroorzaken die lijken op die van influenza, moeten bacteriële infecties bij verdenking worden overwogen en adequaat worden behandeld. Bovendien kan bacteriële co-infectie optreden als complicatie van influenza.

Influenzasurveillance-informatie over de prevalentie van circulerende influenzavirussen en diagnostische tests kunnen de klinische beoordeling ondersteunen en helpen bij het nemen van beslissingen over de behandeling. De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van influenza op basis van tekenen en symptomen alleen is beperkt, omdat de symptomen van ziekte veroorzaakt door andere ziekteverwekkers aanzienlijk kunnen overlappen met influenza. Influenzasurveillance door de nationale en lokale gezondheidsdiensten en de CDC kan informatie verschaffen over de prevalentie van influenza A- en B-virussen in de gemeenschap. Surveillance kan ook de overheersende circulerende typen, subtypen van het influenza A-virus en stammen van influenzavirussen identificeren.

Top of Page

Laboratoriumdiagnostische procedures

Een aantal tests kan helpen bij de diagnose van influenza (zie tabel). De tests hoeven echter niet bij alle patiënten bij wie griep wordt vermoed, te worden uitgevoerd. Voor individuele patiënten zijn tests het nuttigst wanneer de kans groot is dat zij klinisch bruikbare resultaten opleveren die helpen bij het stellen van de diagnose en het nemen van beslissingen over de behandeling. Tijdens een uitbraak van een ademhalingsziekte in een gesloten setting (bijv. ziekenhuis, instelling voor langdurige zorg, cruiseschip, kostschool, zomerkamp) kunnen tests op influenza zeer nuttig zijn om vast te stellen of influenza de oorzaak van de uitbraak is.

De beschikbare diagnostische tests voor influenza omvatten viruskweek, serologie, snelle antigeentests, polymerasekettingreactie met omgekeerde transcriptie (RT-PCR), immunofluorescentietests, en snelle moleculaire tests. De gevoeligheid en specificiteit van een test op influenza kunnen variëren afhankelijk van het laboratorium dat de test uitvoert, het type test dat wordt gebruikt, de tijd tussen het begin van de ziekte en de verzameling van het monster, en het type monster dat wordt getest. Van de respiratoire monsters voor virusisolatie of snelle detectie van humane influenzavirussen hebben nasofarynxmonsters doorgaans een hoger rendement dan nasale of keelswabmonsters. Zoals bij elke diagnostische test, moeten de resultaten worden geëvalueerd in de context van andere klinische en epidemiologische informatie die beschikbaar is voor zorgverleners.

Monsters van de luchtwegen die de voorkeur verdienen voor influenzatests zijn neus- of neusswab, en neusspoeling of neusaspiraat, afhankelijk van welke soort test wordt gebruikt (zie tabel). De monsters moeten in de eerste 3-4 dagen na de ziekte worden genomen. Snelle influenzadiagnosetests (RIDT’s) leveren binnen ongeveer 15 minuten resultaten op; een viruskweek levert binnen 3-10 dagen resultaten op. De meeste snelle influenzadiagnosetests die in de spreekkamer van een arts kunnen worden uitgevoerd, zijn ongeveer 50-70% gevoelig voor het opsporen van influenza en ongeveer meer dan 90% specifiek. Daarom komen vals-negatieve resultaten vaker voor dan vals-positieve resultaten, vooral tijdens de piek van de influenza-activiteit in de gemeenschap. Snelle moleculaire tests kunnen binnen ongeveer 20 minuten resultaten opleveren met een hoge gevoeligheid en specificiteit. Andere moleculaire tests komen steeds vaker beschikbaar en kunnen resultaten opleveren in ongeveer 60-80 minuten met een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit.

Om de detectie van influenzavirussen te maximaliseren, moeten respiratoire monsters zo dicht mogelijk bij het begin van de ziekte worden verzameld (idealiter <3-4 dagen na het begin; moleculaire tests kunnen influenza viraal RNA detecteren in respiratoire monsters langer na het begin van de ziekte dan antigeendetectietests). Bij gehospitaliseerde patiënten met aandoeningen van de onderste luchtwegen die vermoedelijk influenza hebben, moeten monsters van de onderste luchtwegen worden verzameld en met RT-PCR op influenzavirussen worden getest, omdat uitscheiding van influenzavirus in de onderste luchtwegen langer aantoonbaar kan zijn dan in de bovenste luchtwegen. Als de patiënt ernstig ziek is en aan invasieve mechanische beademing ligt, en negatief is getest op een monster van de bovenste luchtwegen, ook met een moleculaire test, moet een monster van de onderste luchtwegen (endotracheaal aspiraat of bronchioalveolaire lavagevloeistof) worden verzameld voor onderzoek op influenza met RT-PCR of andere moleculaire tests.

Top van pagina

Virale cultuur

Tijdens uitbraken van respiratoire ziekte waarbij influenza wordt vermoed, moeten sommige respiratoire monsters worden getest met moleculaire assays en zowel snelle influenzadiagnosetests als met virale cultuur. Het verzamelen van een aantal respiratoire monsters voor viruskweek is van essentieel belang voor het bepalen van de subtypes van het influenza A-virus en de influenza A- en B-virusstammen die ziekte veroorzaken, en voor het toezicht op nieuwe virusstammen die mogelijk in het influenzavaccin van het volgende jaar moeten worden opgenomen. Tijdens uitbraken van influenza-achtige ziekte, kan virale cultuur ook helpen bij het identificeren van andere oorzaken van ziekte.

Tijdens uitbraken van respiratoire ziekte wanneer influenza wordt vermoed, moeten sommige respiratoire monsters worden getest door middel van moleculaire assays en virale cultuur. Het verzamelen van een aantal respiratoire monsters voor viruskweek is essentieel voor het bepalen van de subtypes van het influenza A-virus en de influenza A- en B-virusstammen die ziekte veroorzaken, en voor het toezicht op nieuwe virusstammen die mogelijk in het influenzavaccin van het volgende jaar moeten worden opgenomen. Tijdens uitbraken van influenza-achtige ziekte, kan virale cultuur ook helpen bij het identificeren van andere oorzaken van ziekte.

Top van pagina

RIDTS

Commerciële snelle influenzadiagnosetests (RIDTs) zijn antigeendetectietests die influenzavirussen binnen 15 minuten kunnen detecteren met lage tot matige gevoeligheid en hoge specificiteit. Sommige tests zijn CLIA-vrijgesteld en goedgekeurd voor gebruik in elke poliklinische setting, terwijl andere in een matig complex klinisch laboratorium moeten worden gebruikt. Deze snelle influenzadiagnosetests verschillen in de typen influenzavirussen die zij kunnen opsporen en in de vraag of zij onderscheid kunnen maken tussen influenzavirustypen. Verschillende tests kunnen 1) alleen influenza A-virussen opsporen; 2) zowel influenza A- als B-virussen, maar geen onderscheid maken tussen de twee typen; of 3) zowel influenza A- als B-virussen opsporen en onderscheid maken tussen de twee typen. Sommige RIDT’s maken gebruik van een analyzer reader device om de resultaten te standaardiseren en de gevoeligheid te verbeteren.

Geen van de snelle influenza diagnostische tests geeft informatie over influenza A virus subtypes. De soorten monsters die voor gebruik in aanmerking komen (d.w.z. keel-, nasofaryngeale of nasale aspiraten, swabs, of wasbeurten) verschillen ook per test. De specificiteit en met name de gevoeligheid van snelle diagnostische tests voor influenza zijn lager dan die van viruskweek en RT-PCR en verschillen per test. Vanwege de lagere gevoeligheid van de snelle influenzadiagnosetests moeten artsen overwegen negatieve testresultaten te bevestigen met RT-PCR, viruskweek of andere middelen, vooral bij gehospitaliseerde patiënten of tijdens vermoedelijke uitbraken van institutionele influenza, vanwege de mogelijkheid van fout-negatieve RIDT-resultaten, vooral tijdens perioden van piekactiviteit van de influenza in de gemeenschap. Vals-positieve RIDT-resultaten zijn daarentegen minder waarschijnlijk, maar kunnen zich voordoen tijdens perioden van geringe influenza-activiteit. Daarom moeten artsen bij het interpreteren van de resultaten van een snelle influenzadiagnosetest de positieve en negatieve voorspellende waarden van de test in de context van het niveau van de influenza-activiteit in hun gemeenschap in aanmerking nemen. Voor meer details over het gebruik van snelle influenzadiagnosetests moeten de bijsluiters en het laboratorium dat de test uitvoert worden geraadpleegd.

Top of Page

Immunofluorescentie

Immunofluorescentietests zijn antigeendetectietests die in het algemeen het gebruik van een fluorescentiemicroscoop vereisen om in ongeveer 2-4 uur resultaten te produceren met een matige gevoeligheid en hoge specificiteit. Er zijn zowel directe (DFA) als indirecte fluorescerende antilichaam (IFA) kleuringstests beschikbaar om influenza A- en B-virusantigenen in luchtwegmonsters op te sporen. Subtypering of verdere identificatie van influenza A-virussen is niet mogelijk met immunofluorescentietests. Eén snelle immunofluorescentietest is een RIDT en maakt gebruik van een analyseapparaat om in ongeveer 15 minuten resultaten te produceren.

Top van pagina

Snelle moleculaire tests

Snelle moleculaire tests zijn een nieuw soort moleculaire influenzadiagnosetest voor monsters van de bovenste luchtwegen met een hoge gevoeligheid en specificiteit.1 Eén platform maakt gebruik van isothermische nucleïnezuuramplificatie en heeft een hoge gevoeligheid en levert in 15 minuten of minder resultaten op. Een ander platform maakt gebruik van RT-PCR en heeft een hoge gevoeligheid en levert resultaten in ongeveer 20 minuten. Zie “Rapid Diagnostic Testing for Influenza”: Information for Health Care Professionals voor meer informatie.

1 In de Verenigde Staten zijn twee FDA-goedgekeurde snelle moleculaire assays beschikbaar. Snelle moleculaire tests kunnen binnen ongeveer 20 minuten resultaten opleveren. Alere i Influenza A&B is door de FDA goedgekeurd voor gebruik met zowel neusswabs (direct) als NP of neusswabs in VTM. Het werd CLIA-vrijgegeven voor gebruik met alleen neusswabs (direct). Roche Cobas Influenza A/B is door de FDA goedgekeurd en van de CLIA vrijgesteld voor gebruik met alleen nasofarynxswabs.

Top van pagina

Andere moleculaire assays

Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) en andere moleculaire assays kunnen de aanwezigheid van influenza viraal RNA in respiratoire specimens met een zeer hoge gevoeligheid en specificiteit vaststellen. Sommige moleculaire tests kunnen infecties met influenza A- en B-virussen opsporen en van elkaar onderscheiden; andere tests kunnen specifieke subtypes van het seizoensinfluenza A-virus opsporen. Deze tests kunnen resultaten opleveren in ongeveer 1-8 uur, afhankelijk van de test. De detectie van RNA van het influenzavirus met deze tests wijst niet noodzakelijkerwijs op de detectie van een levensvatbaar infectieus virus of een voortdurende replicatie van het influenzavirus. Het is belangrijk op te merken dat niet alle tests door de FDA voor diagnostisch gebruik zijn goedgekeurd. Zie Influenza Virus Test Methods voor meer informatie.

Top of Page

Serologische tests

Routine serologische tests voor influenza vereisen gepaarde acute en herstellende sera, leveren geen resultaten op die helpen bij klinische besluitvorming, zijn slechts beschikbaar in een beperkt aantal volksgezondheids- of onderzoekslaboratoria en worden over het algemeen niet aanbevolen, behalve voor onderzoek en volksgezondheidsonderzoeken. Serologische testresultaten voor antilichamen tegen humane influenzavirussen op een enkel serummonster zijn niet interpreteerbaar en worden niet aanbevolen.

Influenzadiagnosetabel

Top van pagina