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Technique
I medici dovrebbero anestetizzare la zona della lacerazione prima di iniziare la riparazione. L’anestesia può essere ottenuta con un blocco auricolare regionale o iniettando un anestetico dentro o intorno ai bordi della ferita. Un vantaggio dell’uso di un blocco regionale è che i bordi della ferita non saranno distorti dall’installazione dell’anestetico, e tale blocco fornirà un’anestesia totale alla maggior parte dell’orecchio, tranne la conca e il meato. Per eseguire un blocco auricolare regionale, il medico instillerà un anestetico a forma di scatola o di diamante intorno all’orecchio. Questo verrà eseguito iniettando un anestetico a forma di “V”, una inferiore all’orecchio e una “V” rovesciata superiore all’orecchio. Iniziare inserendo l’ago inferiore all’orecchio vicino al lobulo, puntando verso il processo mastoideo. Ritirare l’ago mentre si instilla 1 mL di anestetico per pollice di tessuto in un piano sottocutaneo per evitare di anestetizzare il nervo facciale. Usando la stessa tecnica, inserire l’ago dallo stesso punto di partenza verso la pelle anteriore al trago e instillare l’anestetico mentre si ritira l’ago. Successivamente, il medico inietterà un anestetico in una “V” rovesciata, partendo dalla pelle superiore all’orecchio, sempre mirando verso la mastoide, seguita dall’instillazione di una linea di anestetico dal punto di partenza sopra l’orecchio verso la pelle anteriore al trago. Attendere da 5 a 10 minuti per un’anestesia completa, e assicurarsi di testare la sensazione del paziente prima di iniziare la riparazione.
Una volta che la ferita del paziente è stata pulita, preparata e l’area anestetizzata, la riparazione può iniziare. I principi chiave della riparazione di una lacerazione complessa dell’orecchio sono il corretto allineamento della cartilagine per mantenere l’estetica e assicurarsi che la pelle sovrastante possa coprire adeguatamente la cartilagine. La cartilagine stessa è avascolare e dipende dalla copertura della pelle per ricevere il suo apporto di sangue. Per iniziare la riparazione, assicurarsi che la pelle possa coprire la cartilagine esposta. Se la pelle non è in grado di coprire la cartilagine, è possibile asportare fino a un cuneo triangolare di 5 millimetri di cartilagine attraverso l’elice senza compromettere significativamente la forma/estetica e la funzione dell’orecchio; qualsiasi cosa più grande di questa può richiedere lembi locali per la copertura o una riparazione graduale. Le piccole lacerazioni dell’orecchio possono essere suturate con semplici punti di sutura interrotti o a scorrimento attraverso la pelle sovrastante. Quando c’è un significativo coinvolgimento della cartilagine e una deformità dell’orecchio, è imperativo che la cartilagine sia riallineata con suture profonde, come il Monocryl 5-0 per riavvicinare la cartilagine lesa in uno strato separato. Idealmente, le suture dovrebbero essere gettate attraverso il pericondrio esterno, piuttosto che attraverso la totalità della cartilagine stessa, in quanto la cartilagine ha una maggiore tendenza a tirare o a strappare. Detto questo, le suture attraverso la cartilagine stessa possono essere usate se necessario, e le suture orizzontali a materasso sono meno inclini a tagliare/strappare la cartilagine. I nodi di sutura profondi devono essere sepolti. Cercare di usare il minor numero possibile di suture profonde per ottenere un buon allineamento, poiché ogni sutura profonda agisce come un corpo estraneo e aumenta la probabilità di infezione. Successivamente, il medico dovrebbe chiudere la pelle sovrastante con suture semplici interrotte 5-0 o 6-0 a intervalli di 2 o 3 millimetri.
Una volta che la lacerazione è stata riparata, è importante applicare una medicazione a pressione all’orecchio per prevenire la formazione di ematomi. Possono essere utilizzate diverse modalità. Un metodo comune è quello di applicare una garza imbevuta di petrolio nella zona sopra la lacerazione, di solito circa l’antielice o la scapola, e nell’elice, e impacchettarla strettamente contro la pelle adiacente. Successivamente, applicare un batuffolo di garza su tutto l’orecchio e tenere la garza in posizione con una benda di garza avvolta intorno alla testa del paziente. Un’altra opzione è quella di usare una serie di semplici suture interrotte “quilting” in modo passante. Questo può essere fatto perforando l’aspetto posteriore del padiglione auricolare con la sutura e poi avanzando 1 centimetro superiormente prima di tornare indietro attraverso l’aspetto anteriore del padiglione auricolare, legando il nodo posteriormente. Spaziare queste suture di qualche millimetro e coprire tutta la superficie dell’orecchio che può essere a rischio di formazione di ematoma. Questo può essere realizzato anche sotto forma di suture a materasso. Il bolstering è un’altra opzione per la prevenzione della formazione di ematomi, in cui un bolster viene cucito contro la superficie anteriore del padiglione auricolare. Infine, si può fare un calco in gesso della superficie del padiglione auricolare per comprimere la superficie cutanea e prevenire gli ematomi; tuttavia, questo richiede più tempo e può non essere pratico in un contesto di emergenza. Il bolster ed eventuali suture non assorbibili devono essere rimossi in 5-7 giorni. In questo momento, nessun dato solido supporta l’uso di routine di antibiotici profilattici nelle lacerazioni dell’orecchio, comprese quelle con cartilagine esposta prima della riparazione, tuttavia, nella pratica, sono prescritti di routine e dovrebbero coprire lo Pseudomonas. Se una lacerazione a tutto spessore lascia solo un piccolo peduncolo di pelle che attacca la parte avulsa al resto dell’orecchio, è indicato consultare un otorinolaringoiatra o un chirurgo plastico per la riparazione. Questo può essere gestito come descritto sopra, con una meticolosa riparazione multistrato, o attraverso una riparazione a tappe. Una riparazione graduale spesso comporta la de-epitelizzazione del segmento avulso e il suo seppellimento in una tasca postauricolare per consentire la rivascolarizzazione della cartilagine. Una seconda procedura rialza questo costrutto sul padiglione e spesso è necessario un innesto cutaneo posteriore. Anche le avulsioni complete dell’orecchio possono essere trattate in questo modo, sebbene siano stati descritti anche tentativi di reimpianto microvascolare al momento della lesione.