Candidiasi invasiva/Candidemia

Candidiasi invasiva/Candidemia

Tabella I.

Malattia	Farmaco	Dose	Alternativa
Candidemia	Fluconazolo in un ambiente in cui C. glabrata non è comunemente visto e in un paziente che non ha avuto una precedente terapia con azoli	12mg/kg (800mg) IV dose di carico, seguita da 6mg/kg (400mg) IV al giorno; Il dosaggio orale può essere usato se il paziente può prendere farmaci orali	Echinocandine (Micafungin, anidulafungin, caspofungin)O amfotericina B in formulazione lipidica (AmBisome, Abelcet)
Candidemia	Echinocandina in un ambiente in cui C. glabrata è comune e per i pazienti che hanno avuto una precedente terapia con azoli. Preferito per pazienti gravemente malati	Micafungin 100 mg IV al giorno; Anidulafungin 200 mg di dose di carico, poi 100 mg IV al giorno;Caspofungin 70mg dose di carico, poi 50mg IV al giorno	FluconazoleORlipid formulation amphotericin B (AmBisome, Abelcet)
Infezione del tratto urinario	Fluconazole	200mg orale al giorno per cistite; 400mg per via orale al giorno per la pielonefrite	Amphotericin B deoxycholate
Ascesso addominale	Fluconazolo in un contesto in cui C. glabrata non è comune e in un paziente che non ha avuto una precedente terapia con azoli; Echinocandin in un ambiente in cui C. glabrata è comune e per pazienti che hanno avuto una precedente terapia con azoli. Preferito per pazienti gravemente malati	12mg/kg (800mg) IV dose di carico, seguita da 6mg/kg (400mg) IV al giorno; il dosaggio orale può essere utilizzato se il paziente può assumere farmaci orali Micafungin 100mg IV al giorno; Anidulafungin 200mg dose di carico, poi 100mg IV al giorno;Caspofungin 70mg dose di carico, poi 50mg IV al giorno	Formulazione lipidica di amfotericina B (AmBisome, Abelcet)
Candidiasi epatosplenica	Fluconazolo per pazienti stabili Amfotericina B lipidica per malattia grave, poi fluconazolo quando è stabile	6mg/kg (400mg) per via orale al giorno 3-5mg/kg IV al giorno	Echinocandine (Micafungina, anidulafungina, caspofungina)

2. Elencare poi altre modalità terapeutiche chiave.

• Per i pazienti che hanno la candidemia e hanno un catetere centrale indwelling, il catetere dovrebbe essere rimosso e la punta inviata per la cultura. Un altro catetere centrale non dovrebbe essere posizionato fino a quando le emocolture non sono state documentate per non produrre più Candida.

• Gli ascessi dovrebbero essere drenati con una procedura interventistica radiologica o chirurgica.

• Negli ospiti immunosoppressi che hanno una candidosi invasiva, se possibile, può essere utile una diminuzione dell’immunosoppressione.

Come si contrae la candidosi/candidemia invasiva e quanto è frequente questa malattia?

Epidemiologia

Le specie di Candida fanno parte della normale microbiotia umana, e le infezioni sono solitamente dovute a Candidastrain che colonizzano il tratto gastrointestinale, il tratto genitourinario, o la pelle. In quasi tutti i casi, la Candidacolonizzazione è un prerequisito per la successiva infezione.

In un’indagine nazionale eseguita negli ospedali statunitensi (ormai quasi un decennio fa), le specie di Candida erano la quarta causa più comune di infezioni del flusso sanguigno nei pazienti ospedalizzati, rappresentando circa il 10% di tutte le infezioni del flusso sanguigno. È probabile che questi tassi siano più bassi ora con l’aumento dell’uso precoce del trattamento empirico per la candidosi. Storicamente, tra i pazienti immunosoppressi e negli ospedali oncologici, i tassi di candidemia erano alti. Tuttavia, a causa della profilassi di routine per quelli a più alto rischio, compresi i pazienti con neoplasie ematologiche, soprattutto se neutropenici, i destinatari di trapianti di cellule ematopoietiche, e i destinatari di trapianti di fegato, pancreas e intestino tenue, i tassi di candidemia in queste impostazioni è ora circa 1-2%.

Quali patogeni sono responsabili di questa malattia?

Qualsiasi specie di Candida può causare candidosi/candidemia invasiva, ma diverse specie sono più comuni. Queste includono C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei.

C. albicans è la specie più comune che causa malattie invasive e infezioni del flusso sanguigno. È la specie colonizzatrice più comune nell’uomo.

C. glabrata è una causa crescente di candidosi/candidemia invasiva. A causa della ridotta suscettibilità al fluconazolo, è visto in pazienti che hanno ricevuto la profilassi o il trattamento precedente con fluconazolo; così, i pazienti con neoplasie ematologiche, i destinatari del trapianto e i pazienti in terapia intensiva hanno maggiori probabilità di essere colonizzati e successivamente infettati da C. glabrata.

Gli adulti più anziani costituiscono una percentuale sproporzionata di pazienti che hanno l’infezione da C. glabrata, mentre i neonati e i bambini sono raramente infettati da questa specie. Ci sono dati contrastanti sul fatto che il tasso di mortalità sia più alto o più basso con questa specie rispetto a quello notato con C. albicans. C. glabrata è suscettibile agli agenti antimicotici echinocandini.

C. parapsilosis è una specie infettante comune nei neonati e nei bambini. È anche comunemente associata alle infezioni del flusso sanguigno associate al catetere venoso centrale. Questo può essere legato alla sua maggiore capacità di formare biofilm sul materiale del catetere. Sono stati segnalati focolai con questa specie legati all’alimentazione dei genitori e alle mani degli operatori sanitari. La mortalità complessiva della candidemia da C. parapsilosis è inferiore a quella dovuta ad altre specie di Candida nella maggior parte degli studi. C. parapsilosis rimane suscettibile al fluconazolo e ad altri agenti azolici, ma è meno suscettibile alle echinocandine.

C. tropicalis è meno comunemente isolata rispetto alle specie precedenti, ed è più comune nei pazienti che hanno il cancro, comprese le neoplasie ematologiche. È più virulento di C. albicans in studi sperimentali sugli animali, e questo sembra essere vero anche negli esseri umani. C. tropicalis rimane suscettibile al fluconazolo e agli altri azoli, così come alle echinocandine.

C. krusei è poco comune, rappresentando meno del 5% di tutti i Candidaisolati della coltura del sangue. È visto principalmente in pazienti che hanno malignità ematologiche o hanno ricevuto un trapianto di cellule ematopoietiche (HCT). La precedente esposizione al fluconazolo, a cui questa specie è innatamente resistente, è un fattore di rischio per la colonizzazione e l’infezione con questa specie. Questa specie è suscettibile alle echinocandine.

Come fanno questi patogeni a causare la candidosi/candidemia invasiva?

Le specie di Candida colonizzano normalmente le superfici delle mucose, compreso l’intestino, dell’uomo. Una breccia in questa superficie permette all’organismo di entrare nei tessuti più profondi e nel flusso sanguigno. La prima risposta a questa invasione è la fagocitosi da parte di neutrofili e monociti/macrofagi. Queste cellule hanno recettori per i componenti della parete cellulare del fungo, chiamati modelli molecolari associati al patogeno (PAMP), che portano all’attivazione di vie di segnalazione intracellulari. Questa attivazione innesca la risposta infiammatoria, aumentando l’accumulo di neutrofili e la produzione di citochine da parte dei macrofagi. I lieviti ingeriti sono uccisi da meccanismi ossidativi e non ossidativi.

Il controllo mucosale della Candida è mediato dall’immunità cellulare. I pazienti con basse cellule CD4 e quelli che prendono corticosteroidi che inibiscono l’immunità cellulare, sono quindi a rischio di infezioni mucosali localizzate con specie di Candida, ma non a rischio di candidosi/candidemia invasiva.

La neutropenia è un fattore di rischio importante per la candidosi invasiva. Un altro è l’uso di corticosteroidi, che inibiscono la chemiotassi e la fagocitosi dei neutrofili.

Quali altri risultati di laboratorio aggiuntivi possono essere richiesti?

La PCR è stata studiata come test diagnostico per la candidosi e sembra promettente. Tuttavia, i test non sono standardizzati e non ci sono test disponibili in commercio in questo momento.

Il test del beta-D-glucano (BDG) rileva un componente della parete cellulare delle specie Candida. Un problema è che molti funghi hanno BDG nelle loro pareti cellulari, e quindi questo test non è specifico per la candidosi. Tuttavia, nell’impostazione corretta, per esempio, un ambiente di terapia intensiva, questo test ha dimostrato in alcuni centri di essere utile nella diagnosi precoce della candidemia.

Uno studio recente ha confrontato la sensibilità e la specificità della PCR e della BDG per i pazienti che erano noti per avere candidosi invasiva o candidemia e ha trovato che entrambi i test hanno migliorato la sensibilità della diagnosi di candidosi invasiva, quando combinata con le colture di sangue. La PCR, in particolare, era più sensibile delle emocolture e della BDG per la diagnosi di candidosi invasiva. In questo contesto, quando si confrontano i pazienti noti per avere la candidosi invasiva con i pazienti di controllo ospedalizzati, sia la BDG che la PCR avevano la stessa specificità (circa il 70%).

Qual è la prova per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento?

De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. “Definizioni rivedute di malattia fungina invasiva dall’Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro/Invasive Fungal Infections Cooperative Group e dal National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Questo documento è diventato lo standard per definire le malattie fungine invasive, compresa la candidosi)

Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. “Infezioni ematiche nosocomiali negli ospedali statunitensi: analisi di 24.179 casi da uno studio di sorveglianza nazionale prospettico”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Per molti anni, questo documento è stato citato per quanto riguarda i tassi di candidemia nei pazienti ospedalizzati negli Stati Uniti)

Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. “Prestazioni della reazione a catena della polimerasi in tempo reale di Candida, del saggio del beta-D-Glucano e delle colture del sangue nella diagnosi della candidosi invasiva”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Eccellente studio che confronta PCR e beta-D-glucano test per la diagnosi rapida di candidosi invasiva e notando che PCR è più sensibile, ma non standardizzato o disponibile in commercio, e beta-D-glucano non è così sensibile).

Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. “Shock settico attribuito a infezione: importanza della terapia empirica e controllo della fonte”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Uno studio importante che mostra un tasso di mortalità incredibilmente alto per la candidemia associata a shock quando la terapia antifungina appropriata non è data prontamente e la fonte dell’infezione – più spesso ascessi addominali o cateteri endovenosi – non è drenata o rimossa.)

Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. “Impatto della strategia di trattamento sugli esiti in pazienti con candidemia e altre forme di candidosi invasiva: una revisione quantitativa a livello di paziente di studi randomizzati”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Revisione retrospettiva di 7 studi clinici controllati per il trattamento della candidemia che hanno trovato migliori risultati nei pazienti con candidemia quando i cateteri centrali sono stati rimossi e quando le echinocandine sono state utilizzate piuttosto che il fluconazolo.)

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. “Linee guida di pratica clinica per la gestione della candidosi: aggiornamento 2009 dalla società di malattie infettive dell’America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (Linee guida di trattamento IDSA che sono lo standard per la gestione di vari tipi di infezioni da Candida.)

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