Carcinoma sarcomatoide della cavità orale: Un dilemma diagnostico
Abstract
Il carcinoma sarcomatoide (SC) è una rara variante del carcinoma a cellule squamose caratterizzata da una componente epiteliale displasica e da un elemento stromale con cellule fusiformi o fusate invasive. Le caratteristiche cliniche e istopatologiche rendono molto difficile distinguere il SC dal sarcoma epitelioide (ES). Presentiamo un caso di un uomo di 51 anni con una massa di tessuto molle nella cavità orale diagnosticata come variante prossimale del sarcoma epitelioide sulla biopsia incisionale. Un esame radiologico approfondito è stato condotto per escludere la possibilità di un primario altrove nel corpo. Furono eseguite una dissezione del collo sopraomoigoideo, una resezione mandibolare e una ricostruzione con piastre di ricostruzione. L’esame istopatologico è stato suggestivo di una variante epitelioide di SC che era in contrasto con il rapporto della biopsia incisionale. Il dilemma nella diagnosi è stato risolto osservando la presenza di cellule epiteliali atipiche invadenti nello stroma che confermavano l’origine epiteliale del tumore.
1. Introduzione
Il carcinoma sarcomatoide (SC), noto anche come carcinoma a cellule fusate (SpCC) e carcinoma a cellule squamose polipoide, è una rara variante del carcinoma a cellule squamose caratterizzata da un epitelio squamoso superficiale displasico con un elemento invasivo a cellule fusate. Mostra un’ampia gamma di età di insorgenza con una netta predilezione maschile. La presentazione clinica è per lo più esofitica e polipoide, ma è stato descritto anche un aspetto nodulare o endofitico. Il SC mostra un aspetto istologico bifasico con cambiamenti epiteliali che variano dalla displasia al carcinoma invasivo e una componente stromale composta da cellule fusiformi o fusate. Questo aspetto istologico rende una sfida per il patologo arrivare ad una diagnosi. Condividiamo un simile dilemma di diagnosticare un caso di carcinoma sarcomatoide del cavo orale in un uomo di 51 anni precedentemente diagnosticato con sarcoma epitelioide (ES) discutendo gli aspetti istopatologici che li differenziano.
2. Case Report
Un uomo di 51 anni si è presentato al reparto con un reclamo di crescita dei tessuti molli nella regione mandibolare sinistra secondo e terzo molare da circa 15 giorni. La crescita era piccola quando l’ha notata per la prima volta ed era associata alla mobilità del terzo molare mandibolare sinistro. Si è presentato a un dentista locale che ha estratto il dente con l’escissione della massa. Nessun esame istopatologico è stato condotto sulla massa di tessuto asportata. Dopo l’estrazione, la crescita è rapidamente aumentata di dimensioni fino a raggiungere le dimensioni attuali. La storia medica passata era insignificante. Il paziente inoltre non ha presentato alcuna abitudine al fumo e al consumo di tabacco o di alcol. È stato condotto un esame fisico generale che ha rivelato un individuo altrimenti sano con una corporatura bassa e sottile, un’andatura normale e nessuna storia di febbre, mal di testa o perdita di peso nel recente passato. I linfonodi sottomandibolari di sinistra erano ingranditi, teneri e fissati ai tessuti sottostanti.
L’esame intraorale ha rivelato una massa gengivale morbida di 2,5 cm × 2 cm di forma irregolare, bianco-rossastra, lobulare, sulla cresta alveolare mandibolare sinistra nella regione del terzo molare mandibolare sinistro, che era tenera alla palpazione e occasionalmente sanguinava. Non c’era ulcerazione o erosione superficiale (Figura 1). Un esame dettagliato dei tessuti duri ha rivelato una scarsa igiene dentale con monconi di radici multiple e denti cariati. I test ematologici di routine sono stati condotti ed erano nella norma, tranne la VES che era elevata. La radiografia panoramica ha rivelato una lesione osteolitica ben definita a forma di arco con bordi non corticati che si estende dall’aspetto distale del primo molare mandibolare sinistro al bordo anteriore del ramus ascendente.
La crescita gengivale è stata sottoposta a biopsia in anestesia locale, i cui risultati erano suggestivi della variante prossimale del sarcoma epitelioide (ES) (Figure 2(a)-2(d)). L’immunoistochimica eseguita sul tessuto ha mostrato una forte positività citoplasmatica diffusa per la pancitocheratina e la vimentina (Figure 3(a) e 3(b)). EMA era fortemente positivo con colorazione membranosa delle cellule tumorali in >75% della popolazione di cellule tumorali (Figura 3(d)). Tutti gli altri marcatori di S100 (Figura 3(c)), desmina, CD45, CD31 e CD34 (Figura 4) erano negativi per le cellule tumorali.
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Per escludere la possibilità di un primario altrove nel corpo, sono state eseguite modalità avanzate di imaging come l’ecografia dell’addome, la TAC con contrasto (CECT) della regione della testa e del collo, e la tomografia a emissione di positroni (PET), che hanno rivelato che la crescita gengivale è la lesione primaria (Figure 5 e 6). Un approccio chirurgico per la gestione è stato considerato appropriato che includeva la dissezione del collo sopraomoideo (livelli IA, IB, IIA, IIB e III), l’escissione della ghiandola sottomandibolare e la coda della ghiandola parotide in anestesia generale. La mandibola è stata esposta e resecata fino alla regione premolare mandibolare sinistra insieme alla crescita dei tessuti molli con un margine sicuro di 1,5 cm. Una placca recon è stata ammessa e fissata con tre viti da 2,5 × 10 mm. I margini negativi sono stati confermati utilizzando la sezione congelata. Dopo l’intervento, il paziente è stato sottoposto a chemioterapia.
L’esame istopatologico dopo l’escissione ha rivelato un epitelio squamoso stratificato parakeratinizzato sovrastante a entrambe le estremità con ulcerazione e discontinuità al centro (Figure 7(a) e 7(b)). L’area ulcerata mostrava abbondanti cellule epitelioidi in uno stroma vagamente trattenuto che mostrava caratteristiche altamente displastiche di pleomorfismo, rapporto nucleocitoplasmatico alterato e mitosi atipiche (Figura 7(c)). Nelle zone, l’epitelio adiacente mostrava caratteristiche displastiche con invasione di queste cellule nello stroma insieme alle cellule epitelioidi. Questo era associato a un denso infiltrato di cellule infiammatorie croniche. Le cellule epitelioidi erano altamente indifferenziate e mescolate a poche cellule fusiformi con figure mitotiche (Figura 7(d)). Abbondanti cellule rabdoidi con tipici nuclei eccentrici e inclusioni citoplasmatiche sono state viste sparse ovunque. Si è vista anche l’invasione delle cellule tumorali nei vasi sanguigni e nel muscolo sottostante. La diagnosi finale per il tessuto escissionale è stata determinata come variante epitelioide del SC poiché la componente epitelioide predominava sulle cellule fusate. Il dilemma nella diagnosi è stato risolto perché l’invasione delle cellule epiteliali atipiche sovrastanti nello stroma era chiaramente evidente nel tessuto finale ricevuto e quindi confermando l’origine epiteliale del tumore.
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3. Discussione
Il carcinoma sarcomatoide (SC) è una rara variante del carcinoma a cellule squamose caratterizzata da un epitelio squamoso superficiale displasico con un elemento invasivo a cellule fusate. Diversi autori hanno opinioni diverse riguardo all’istogenesi dello SC e hanno usato vari termini per descriverlo. Virchow nel 1864 lo segnalò per primo e lo etichettò come carcinosarcoma, suggerendo che potrebbe essere un “tumore di collisione” tra un carcinoma e un sarcoma. Krompecher nel 1900 propose un’origine epiteliale con “dedifferenziazione” ad una morfologia a cellule fusate e usò il termine “carcinoma sarcomatoide” per descriverlo. Lane nel 1957 ha proposto il termine “pseudocarcinoma” suggerendo che potrebbe essere un carcinoma a cellule squamose con uno stroma reattivo atipico. Questa molteplicità nella nomenclatura indica la complessità della sua istogenesi.
Il sarcoma epitelioide (ES) è invece un tumore dei tessuti molli composto da grandi cellule poligonali simili a carcinomi. È raro (<1% di tutti i sarcomi dei tessuti molli) con istogenesi sconosciuta e aspetto patomorfologico apparentemente benigno ed è quindi spesso mal diagnosticato al primo incontro. L’ES è un tumore mesenchimale con una predominante differenziazione epiteliale che mostra reattività per entrambi i marcatori epiteliali e mesenchimali. Questa somiglianza nelle caratteristiche istologiche delle due entità pone un grande dilemma al clinico e al patologo nello stabilire una diagnosi finale.
Il carcinoma sarcomatoide del cavo orale comprende meno dell’1% di tutti i tumori del cavo orale. Ha un’ampia età di insorgenza che va dalla seconda alla nona decade e un’età media durante la quinta decade con una predilezione maschile predominante. Anche se la maggior parte dei tumori nella regione della testa e del collo si verifica nella laringe, nella cavità orale, ha una predilezione per il labbro inferiore, la lingua e la cresta alveolare o gengiva. Vishwanathan et al. nel loro studio su 103 casi di SC hanno riportato un’incidenza del 17,5% nella laringe e del 63,1% nel cavo orale. Nella laringe, le corde vere e le aree sopraglottiche sono i siti predominanti di occorrenza con l’area sottoglottica che è una posizione insolita. Il seno piriforme è il sito preferito nella faringe, così come la cavità nasale e l’osso mascellare nel tratto sinonasale.
Clinicamente, il SC si presenta più comunemente come una tumefazione dolorosa o un’ulcera che non guarisce. La configurazione di crescita è spesso polipoide esofita, ma è stata descritta anche una configurazione sessile, nodulare o endofitica. La lesione di solito ha un’estesa ulcerazione superficiale con necrosi fibrinoide friabile di spessore variabile o essudati ispidi. Occasionalmente, pezzi di tumore appaiono nelle espettorazioni. Radiazioni, traumi, uso di tabacco e consumo di alcol sembrano giocare un ruolo come fattori eziologici. Questi fattori erano tutti negativi nel presente caso.
SC mostra un aspetto istologico bifasico con epitelio superficiale che mostra caratteristiche di displasia lieve al carcinoma invasivo e uno stroma atipico composto da cellule fusiformi che danno un aspetto simile al fibrosarcoma. La componente epiteliale si trova solitamente all’interno del peduncolo o della periferia della lesione e forma una porzione minore della massa tumorale. A volte, c’è evidenza di proliferazione e di transizione delle cellule basali superficiali agli elementi sarcomatosi a cellule fusate.
La componente sarcomatosa di solito costituisce la maggior parte del tumore e consiste di cellule fusate paffute, che possono anche essere rotonde ed epitelioidi in alcune regioni. Presenta generalmente un modello fascicolato che è composto da gruppi altamente cellulari di cellule bipolari allungate in un allineamento parallelo e intrecciato. Raramente, possono essere osservati modelli mixomatosi o streaming, che mostrano cellule che sono più stellate e pleomorfe con spazi intercellulari prominenti. Una strana caratteristica di questo tumore è la relativa scarsità della componente carcinomatosa. Questo crea un dilemma in quanto la diagnosi istopatologica diventa dipendente dal sito della biopsia. Se viene prelevata dalla componente a cellule squamose, può essere erroneamente diagnosticata come carcinoma, mentre le biopsie dalla componente a cellule fusate tendono ad essere erroneamente diagnosticate come sarcoma. Questa può essere la spiegazione più probabile per arrivare ad una diagnosi di sarcoma epitelioide sulla biopsia incisionale nel nostro caso. La diffusione metastatica del SC avviene più frequentemente attraverso la via linfatica e può consistere di cellule epiteliali pure o fusate o di miscele dei due modelli istologici.
La morfologia delle cellule fusate nel SC non può essere solo prevista dalla microscopia ottica di routine ma richiede l’uso dell’immunoistochimica (IHC). La citocheratina (CK) è considerata il marcatore epiteliale più affidabile, ma anche l’antigene di membrana epiteliale (EMA) e l’antigene carcinoembrionale (CEA) possono essere utili. Vishwanathan et al. nella loro revisione di 103 casi di SC hanno osservato che CK e EMA erano più utili e positivi nel 61,3% dei casi. Thompson et al. nella loro revisione di 187 casi di SC laringeo hanno riferito che il 100% dei casi esaminati ha espresso la vimentina, con il 33% che dimostra la reattività con l’actina muscolare liscia, il 15% con l’actina muscolare specifica, il 5% con la proteina S-100, e il 2% ciascuno con la desmina-D33 e desmina-DR11 . L’IHC della biopsia incisionale nel nostro caso ha mostrato una forte positività citoplasmatica per la panctocheratina e la vimentina. Anche EMA era fortemente positivo in più del 75% delle cellule tumorali, mentre era negativo per S100 e desmina. L’espressione del marcatore epiteliale nella SC diminuisce con una diminuzione del grado di differenziazione epiteliale, indicando che un’immunopositività, anche se può essere utile, un risultato negativo non esclude la diagnosi di SC.
La gestione della SC è difficile e controversa come la sua diagnosi. Un’ampia escissione chirurgica, con o senza dissezione radicale del collo, sembra essere la modalità terapeutica preferita e di successo. La radioterapia, sebbene considerata inefficace dalla maggior parte degli autori, è un’alternativa accettabile per i pazienti non operabili e per quelli in cui i margini chirurgici sono positivi o in pazienti con metastasi linfonodali.
La prognosi del SC dipende dalla posizione, dalle dimensioni e dalla profondità dell’invasione del tumore, dallo stadio della malattia e dalla presenza di una colorazione di cheratina nelle cellule fusate. Il carcinoma della cavità orale e dell’orofaringe è potenzialmente aggressivo e tende a recidivare e metastatizzare facilmente. Ellis e Corio hanno riportato 59 casi di SpCC orale con un tasso di sopravvivenza del 36%. Olsen et al. hanno riportato 34 pazienti di SpCC laringeo e ipofaringeo con recidiva in 10 pazienti, mortalità in 8 pazienti e un tasso di sopravvivenza a 3 anni del 56,8%. Su et al. nella loro serie di SpCC orali e orofaringei hanno concluso che il tasso di sopravvivenza a 3 anni era del 27,5%.
4. Conclusione
Il carcinoma sarcomatoide del cavo orale è raro e di natura aggressiva e sembra recidivare e metastatizzare facilmente. Un’istogenesi complessa rende la diagnosi di SC estremamente difficile e spesso fuorviante e controversa. La diagnosi dovrebbe includere la biopsia della lesione da siti diversi per includere possibilmente sia la componente epiteliale che quella sarcomatosa. Una chiara comprensione delle caratteristiche clinicopatologiche e dell’immunoistochimica è indispensabile per la diagnosi e la gestione della SC. Il trattamento dovrebbe mirare a controllare le recidive locali e a distanza. I pazienti con tumori profondamente invasivi tendono ad avere una prognosi sfavorevole, mentre quelli con tumori in stadio iniziale hanno una prognosi eccellente. Il SC monofasico che è privo di una componente carcinomatosa classica è, in alcuni casi, indistinguibile da un sarcoma. Questo ci porta a chiederci se ogni caso diagnosticato come SC sia in realtà un carcinoma o un vero sarcoma.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.