Cefalea a grappolo precoce da isosorbide mononitrato: A Case Report
Abstract
I nitrati sono noti per precipitare la cefalea. Il caso di studio è quello di un uomo di 78 anni che ha sviluppato cefalea a grappolo da isosorbide mononitrato. Non aveva una storia precedente di mal di testa, ed era stato sul farmaco per 11 anni. Quando il farmaco è stato sospeso, le cefalee sono state alleviate, e le cefalee sono ricominciate quando il farmaco è stato reintegrato. La cefalea era un dolore unilaterale, intenso e grave che durava circa 3 ore, con lacrimazione associata. La risonanza magnetica ha rivelato un macroadenoma ipofisario, e la MRA ha rivelato un’occlusione dell’arteria carotide interna controlaterale.
Questo caso è insolito in quanto la forma di cefalea era a grappolo, in un paziente senza una precedente storia di mal di testa. I farmaci come fattore precipitante della cefalea dovrebbero essere considerati nelle cefalee di nuova insorgenza, in particolare negli anziani.
Descrittori:
cefalea a grappolo, nitrati
INTRODUZIONE
La cefalea è un effetto collaterale relativamente comune dei farmaci. I nitrati sono ben noti per precipitare il mal di testa.1 L’isosorbide mononitrato è usato come farmaco profilattico per la prevenzione dell’angina. L’isosorbide mononitrato stimola la produzione di cGMP, che si traduce in un rilassamento della muscolatura liscia vascolare.2 Il più delle volte, quando un paziente sperimenta una cefalea indotta da un farmaco, il mal di testa si verifica relativamente presto dopo l’inizio del farmaco. Il tipo di cefalea è solitamente di tipo tensivo o emicranico. Cefalee a grappolo, o mal di testa con caratteristiche di cluster, può verificarsi, in rare occasioni, come conseguenza di farmaci. Questo caso è insolito in quanto il tipo di cefalea era a grappolo, e la cefalea è iniziata 10 anni dopo l’inizio del farmaco.
METODI
Questo rapporto è stato realizzato dal neurologo curante attraverso un’intervista con il paziente, e una revisione della cartella clinica.
SECONDA STORIA
Il paziente è un uomo bianco di 78 anni senza precedenti di emicrania, tensione o cefalea a grappolo. L’anamnesi familiare è positiva per la cefalea, in quanto sua madre aveva emicranie prima dei 50 anni e suo figlio aveva emicranie. La storia sociale è positiva per le sigarette fino all’età di 60 anni. L’anamnesi passata è positiva per malattia coronarica, s/p innesto di bypass coronarico all’età di 68 anni. Ha anche una storia di lieve insufficienza renale dovuta a un’infezione della vescica e dei reni all’età di 61 anni. Ha una storia di colesterolo aumentato, in cura dall’età di 67 anni. Il paziente era nel suo solito stato di salute fino a quando non ha sviluppato mal di testa per un periodo di una settimana. I mal di testa erano solo sul lato sinistro e descritti come un “ferro rovente che spingeva da sopra l’occhio fino alla schiena”. L’intensità era grave. Il dolore era accompagnato da lacrimazione dell’occhio sul lato interessato, ma senza scarico nasale. Non c’era nausea o fotofobia. Il mal di testa iniziava 2 ore dopo aver preso le medicine del mattino. La durata del mal di testa andava dalle 2 alle 6 ore, con una media di 3 ore, e a quel punto il dolore si risolveva rapidamente. Durante il dolore, il paziente camminava avanti e indietro. Il ghiaccio e il calore non hanno aiutato. I farmaci al momento dell’insorgenza del mal di testa includevano: 1 Isosorbide mononitrato, 30mg della formulazione a rilascio prolungato ogni mattina 2 Diltiazem HCL, a rilascio prolungato, 120mg ogni mattina 3 Pentossifillina, 400mg ogni mattina 4 Simvastatina, 40mg ogni notte 5 Doxazosin Mesylate, 1mg la notte 6 Aspirina, 325mg e acido folico, 400mg, uno di ciascuno al mattino. Prendeva ognuno di questi farmaci da 11 anni. Il paziente aveva un esame neurologico normale, senza ptosi, alterazioni del campo visivo o alterazioni pupillari. La MRA ha rivelato un’arteria carotide interna destra occlusa. Il lato sinistro era normale. L’occlusione carotidea destra era un vecchio reperto. La risonanza magnetica ha rivelato un macroadenoma ipofisario di 2.0×2.2×2.8 cm, che si estende nel seno cavernoso destro. Un work-up endocrino, compresi gli studi della prolattina e della tiroide, era normale. La velocità di sedimentazione era normale. L’ossigenoterapia ha alleviato il mal di testa per una settimana, ma presto è diventata inefficace. L’ossicodone era moderatamente efficace per la cefalea a grappolo. Due serie di iniezioni di tossina botulinica di tipo A non hanno portato ad alcun sollievo, e ha avuto un mese di ptosi come evento avverso. La lidocaina intranasale e le compresse di idrocodone/acetaminofene non hanno prodotto alcun sollievo. Dopo 3 mesi di mal di testa quotidiani, l’isosorbide fu interrotta, nonostante la necessità del farmaco come antianginoso. I mal di testa scomparvero immediatamente, e ricominciarono quando il farmaco fu ricominciato. La dose è stata diminuita a 15 mg ogni mattina, il che non ha provocato alcun mal di testa. Per l’anno successivo, il paziente rimase senza mal di testa con la dose più bassa di isosorbide. Il tumore pituitario fu poi resecato senza complicazioni.
L’isosorbide mononitrato antianginoso è stato conosciuto per precipitare la cefalea.2 Questo caso è insolito in quanto la forma di cefalea era a grappolo. Inoltre, questo paziente aveva assunto l’isosorbide per oltre 10 anni prima dell’insorgenza della cefalea. La sospensione dell’isosorbide ha alleviato il mal di testa. È possibile, in questo caso, che la presenza del tumore ipofisario (macroadenoma) abbia giocato un ruolo nell’evoluzione della cefalea a grappolo. Tuttavia, è rimasto senza mal di testa quando l’isosorbide mononitrato è stato interrotto, e la cefalea a grappolo è tornata non appena il farmaco è stato riavviato. È stato precedentemente riportato che la nitroglicerina induce una cefalea a grappolo, circa 30-40 minuti dopo la somministrazione della nitroglicerina.1 Durante un ciclo di cefalea a grappolo, 1 mg di nitroglicerina sublinguale farà precipitare un attacco in quasi tutti i pazienti.3 Il meccanismo d’azione può essere l’attivazione del sistema trigeminovascolare e non la vasodilatazione diretta.4 Il mal di testa si verifica dopo che la vasodilatazione non è più presente (il picco degli effetti vascolari della nitroglicerina si verifica entro alcuni minuti dalla somministrazione e scompare entro 30 minuti).5 I farmaci sono spesso un fattore scatenante del mal di testa. Questo caso suggerisce che i farmaci devono essere considerati un fattore scatenante per la cefalea di nuova insorgenza, anche quando il paziente ha utilizzato un farmaco per molti anni.
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