Chiusura di uno shunt Blalock-Taussig con un dispositivo Amplatzer dopo l’operazione Fontan | Revista Española de Cardiología
Al direttore:
Il cateterismo cardiaco è un intervento efficace per il trattamento di diverse condizioni cardiache congenite e delle sequele postoperatorie immediate e ritardate. Il dispositivo Amplatzer è stato utilizzato dal 1998 per la chiusura percutanea del dotto arterioso pervio.1 Presentiamo il caso di un ragazzo con uno shunt Blalock-Taussig che non poteva essere legato durante l’operazione Fontan. Il paziente ha presentato una grave insufficienza cardiaca postoperatoria che è migliorata dopo la chiusura percutanea dello shunt con un dispositivo Amplatzer ductal.
Il ragazzo, ora di 7 anni, è stato diagnosticato con L-trasposizione dei grandi vasi con atresia polmonare, difetto del setto interventricolare e ipoplasia del ventricolo destro come un neonato. Durante il periodo neonatale, è stato eseguito uno shunt Blalock-Taussig modificato a sinistra, seguito da un intervento di Glenn bidirezionale quando aveva 2 anni. Il cateterismo cardiaco eseguito prima del completamento della procedura Fontan ha mostrato che il calibro delle arterie polmonari era buono. La pressione sanguigna media era di 14 mm Hg e c’era uno shunt Blalock-Taussig brevettato. Un condotto extracardiaco fu posizionato tra la vena cava inferiore e l’arteria polmonare destra. Lo shunt Blalock-Taussig fu lasciato aperto a causa della difficoltà di accesso. Subito dopo l’operazione, il bambino ha presentato una grave congestione venosa sistemica refrattaria al trattamento, quindi abbiamo deciso di eseguire la chiusura percutanea dello shunt. Tre settimane dopo l’intervento, il cateterismo cardiaco ha mostrato una pressione arteriosa polmonare media di 29 mm Hg con flusso sistemico-polmonare attraverso lo shunt (Qp/Qs=1,3/1), il cui diametro era di 3,6 mm (Figura 1A). Abbiamo cercato di chiudere lo shunt attraverso un approccio dell’arteria femorale, ma l’avanzamento era quasi impossibile a causa dell’angolo stretto tra lo shunt e l’aorta discendente. Pertanto, abbiamo deciso di entrare nell’arteria ascellare sinistra per posizionare un dispositivo duttale Amplatzer 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (Figura 1B). Dopo il posizionamento del dispositivo, un angiogramma ha mostrato la chiusura totale dello shunt (Figura 1C), senza alcuna protrusione del dispositivo nell’arteria polmonare sinistra. La pressione polmonare media dopo la chiusura è scesa a 16 mmHg e il paziente è stato dimesso la settimana successiva.
Fig. 1. Angiografie dello shunt Blalock-Taussig prima (A) e dopo (C) l’impianto del dispositivo Amplatzer. Lo shunt era accessibile tramite l’arteria ascellare sinistra (B).
Uno shunt sistemico-polmonare brevettato in pazienti che hanno subito un intervento Fontan ha un effetto emodinamico chiaramente negativo. Dato che la legatura chirurgica può essere tecnicamente difficile, tali shunt possono essere chiusi tramite cateterismo percutaneo. Sono stati utilizzati diversi dispositivi come bobine, palloncini staccabili, occlusori duttali Rashkind2 e dispositivi di occlusione vascolare Gianturco-Grifka.3 Nel 1989, Perry et al4 hanno riferito che l’8% delle bobine utilizzate per la chiusura degli shunt ha embolizzato altri vasi. Per gli shunt Blalock-Taussig, la percentuale di embolizzazione indesiderata raggiunge il 21%. Burrows et al2 hanno scoperto che il tentativo di chiusura di uno shunt Blalock-Taussig con una spirale ha portato all’embolizzazione della circolazione polmonare nel 29% dei pazienti. Altre tecniche sono state utilizzate per prevenire l’embolizzazione della circolazione polmonare, come l’uso di fili guida5 o il posizionamento di uno stent nell’arteria polmonare.6
Per il nostro paziente, abbiamo deciso di utilizzare il dispositivo duttale Amplatzer a causa dell’alto rischio di embolia con l’uso di bobine e le condizioni instabili del paziente. Prima di eseguire l’occlusione, abbiamo stimato la lunghezza del dispositivo dopo l’impianto. Potevamo così assicurarci che sarebbe stato più corto dello shunt per evitare la protrusione nell’arteria polmonare o nell’arteria succlavia sinistra, e abbiamo effettivamente confermato che non c’era alcuna protrusione. L’importanza dell’accesso attraverso l’arteria ascellare sinistra per l’esecuzione della procedura deve essere sottolineata. La tecnica sarebbe stata quasi impossibile attraverso la vena femorale e la situazione clinica dei bambini avrebbe richiesto un ulteriore intervento ad alto rischio.