Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

La coledocolitiasi denota la presenza di calcoli all’interno dei dotti biliari (compreso il dotto epatico comune/dotto biliare comune).

Epidemiologia

La coledocolitiasi è relativamente comune, vista nel 6-12% dei pazienti sottoposti a colecistectomia 2.

Presentazione clinica

Le pietre all’interno dei dotti biliari sono spesso asintomatiche e possono essere trovate incidentalmente, tuttavia, più frequentemente portano alla presentazione sintomatica con:

• colica biliare
• colangite ascendente
• ittero ostruttivo
• pancreatite acuta

Patologia

I calcoli nei dotti biliari possono formarsi sia in situ che passare dalla cistifellea, e quando sono ricorrenti tendono ad essere calcoli pigmentati, e si pensa siano associati ad un’infezione batterica 1.

Caratteristiche radiografiche

Ultrasuoni

Anche se gli ultrasuoni sono di solito la prima indagine per la malattia biliare, hanno una sensibilità media per il rilevamento di calcoli biliari all’interno del dotto biliare. La sensibilità è stata riportata in modo variabile tra il 13-55% 2, con studi più recenti che hanno valori più alti grazie al miglioramento delle attrezzature.

L’ecografia dovrebbe essere eseguita sia longitudinalmente che trasversalmente attraverso il dotto, con particolare attenzione alla porzione molto distale del dotto biliare comune quando passa attraverso la testa pancreatica (meglio valutata trasversalmente).

I risultati includono:

• visualizzazione dei calcoli
  • concentrazione ecogena arrotondata
  • dimensioni comprese tra 2 e >20 mm
  • l’ombreggiatura può essere più difficile da ottenere che con i calcoli nella cistifellea
  • ~20% dei calcoli del dotto biliare comune non faranno ombra
  • l’artefatto twinkling può essere utile per rilevare calcoli occulti
• dilatazione del dotto biliare
  • >6 mm + 1 mm per decade sopra i 60 anni di età
  • >10 mm postcolecistectomia
  • dilatata dell’albero biliare intraepatico
• i calcoli dovrebbero aumentare il sospetto, specialmente se multipli e piccoli

Di recente è stata utilizzata anche l’ecografia endoscopica (EUS) con sensibilità e specificità molto elevate.

CT

La TAC di routine con contrasto è moderatamente sensibile alla coledocolitiasi con una sensibilità del 65-88% 3, ma richiede attenzione ad una serie di risultati potenzialmente sottili. Questi includono:

• segno del bersaglio
  • densità centrale arrotondata: pietra
  • circondante bile inferiore attenuata o mucosa
• segno del bordo: pietra è delineata da un guscio sottile di densità
• segno della mezzaluna: la bile delinea eccentricamente il calcolo luminale, creando una mezzaluna a bassa attenuazione
• calcificazione del calcolo: purtroppo solo il 20% dei calcoli sono di alta densità

Impostare il livello della finestra alla media del dotto biliare e impostare la larghezza della finestra a 150 HU è stato riportato per migliorare la sensibilità.

Anche la dilatazione biliare dovrebbe essere visibile.

La colangiografia TC

CT con somministrazione preventiva di mezzi di contrasto biliari escreti è altamente sensibile (88-96%) e specifica (88-98%) 8 per la coledocolitiasi. La difficoltà è tuttavia duplice:

1. gli agenti di contrasto hanno tassi di complicazione relativamente alti
2. la colestasi ostruttiva diminuisce l’escrezione, e quindi è fattibile solo in pazienti con test di funzionalità epatica ampiamente normali

MRCP

La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) ha ampiamente sostituito la ERCP come gold standard per la diagnosi di coledocolitiasi, in grado di raggiungere sensibilità (90-94%) e specificità (95-99%) simili 7,8 senza radiazioni ionizzanti, contrasto endovenoso o il tasso di complicanze proprie della ERCP.

I difetti di riempimento sono visti all’interno dell’albero biliare su una sezione trasversale sottile dell’imaging T2 pesato. Bisogna fare attenzione a non usare lastre spesse per la diagnosi, poiché la media del volume può oscurare i calcoli più piccoli.

Tuttavia, se la diagnosi è già stata assicurata dall’ecografia o dalla TC, non c’è alcun valore aggiuntivo della MRCP, e il passo successivo è la ERCP terapeutica (vedi sotto).

Colangiografia per via percutanea o orale

Entrambe le indagini non sono più utilizzate per la diagnosi di routine essendo state sostituite dall’ecografia, dalla TC e dalla MRCP.

Trattamento e prognosi

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia è il trattamento di scelta per la coledocolitiasi, tuttavia, è associata ad un tasso di complicanze del 5,8-24% (10 anni di follow-up) 1.

Le complicazioni della ERCP e della sfinterotomia includono:

• pancreatite acuta

Diagnosi differenziale

Di solito c’è poca differenziale, e la differenziale dipende dalla modalità. Le entità più frequenti da considerare sono:

• malignità
  • carcinoma del colangio
  • carcinoma dell’ampolla di Vater: nasce da una posizione distale, alla giunzione pancreatico-biliare, e ha una bassa attenuazione
  • adenocarcinoma pancreatico
• altri difetti di riempimento
  • bolle d’aria
  • parassiti
• mimetici
  • parziale media di volume del gas intestinale
  • calcificazione vascolare calcificazione
  • clips chirurgiche
• trappole potenziali specifiche 6
  • artefatti di suscettibilità
  • vuoti di flusso
  • impronte vascolari
  • contrazione sfinterica o segno pseudocalculo