Conta delle piastrine durante la gravidanza
Panoramica della popolazione di studio
Figura 1.
Figura 1. Selezione delle donne per l’analisi della conta delle piastrine durante le gravidanze singole.
Tra tutti i 15.723 parti avvenuti all’Oklahoma University Medical Center (OUMC) tra il 1 gennaio 2011 e il 19 agosto 2014, un totale di 7351 donne che avevano una misurazione della conta piastrinica al momento del parto e almeno una misurazione della conta piastrinica durante la gravidanza sono state selezionate per essere incluse nel nostro studio. Le 255 donne che non hanno potuto essere valutate e sono state quindi considerate non eleggibili comprendevano 141 donne che hanno riportato l’uso di droghe illecite, 113 donne che avevano ricevuto un trattamento con glucocorticoidi per un’indicazione diversa da una complicazione legata alla gravidanza o un disturbo preesistente, e 1 donna che aveva una porpora trombotica trombocitopenica. I dati delle 328 donne che hanno avuto gravidanze gemellari sono stati analizzati separatamente. NHANES denota National Health and Nutrition Examination Survey.
Tra i 15.723 parti avvenuti durante il nostro periodo di studio, 7351 donne avevano dati sufficienti per le nostre analisi. Di queste donne, 4568 avevano una gravidanza non complicata, 2586 avevano una complicazione legata alla gravidanza e 197 avevano un disturbo preesistente associato alla trombocitopenia (Figura 1). I dati delle donne che hanno avuto una gravidanza senza complicazioni sono stati confrontati con i dati di 8885 donne non incinte del database NHANES. Le caratteristiche di queste donne sono fornite nella tabella S1 nell’appendice supplementare, disponibile con il testo completo di questo articolo su NEJM.org.
Le donne con gravidanze non complicate
Figura 2.
Figura 2. Conta media delle piastrine nel tempo.
Pannello A mostra la conta media delle piastrine delle donne che avevano gravidanze non complicate e delle donne non incinte. Le barre 𝙸 indicano gli intervalli di confidenza al 95%. La conta media delle piastrine nelle 8885 donne non incinte è indicata con N sull’asse x. La conta piastrinica media delle 4568 donne che hanno avuto una gravidanza senza complicazioni è mostrata in ogni trimestre (con l’ora media di gestazione in cui è stata misurata indicata sull’asse x), al momento del parto (indicato con D sull’asse x), e durante il periodo post-partum (indicato con PP sull’asse x). La conta piastrinica media delle 336 donne con gravidanze non complicate che avevano la conta piastrinica in ogni trimestre e al momento del parto è anche mostrata nel pannello A. La differenza nella conta piastrinica media tra le donne che non avevano conta piastrinica mancante e le 4232 donne che avevano conta piastrinica mancante durante uno o più trimestri non era significativa (P=0.79). Il pannello B mostra la conta piastrinica media delle donne che avevano gravidanze senza complicazioni, delle donne che avevano complicazioni legate alla gravidanza e delle donne che avevano disturbi preesistenti associati alla trombocitopenia. La conta delle piastrine di tutti e tre i gruppi di donne è diminuita significativamente durante la gravidanza (P<0,001). La conta media delle piastrine delle 2586 donne che hanno avuto complicazioni legate alla gravidanza era più alta di quella delle 4568 donne che hanno avuto una gravidanza senza complicazioni durante il primo e secondo trimestre (P<0.001) ma non era significativamente diversa durante il terzo trimestre (P=0.38) o al momento del parto (P=0.09). La conta media delle piastrine delle 197 donne che avevano disturbi preesistenti associati alla trombocitopenia era inferiore a quella delle donne che avevano avuto gravidanze non complicate in tutti i trimestri e al momento del parto (P<0,03 per tutti i confronti).
Tabella 1.
Tabella 1. Conta delle piastrine durante la gravidanza e nelle donne non incinte.
Tra tutte le 15.385 donne che hanno avuto gravidanze singole, 9912 donne hanno avuto gravidanze non complicate. Di queste donne, 4568 (46,1%) avevano dati sufficienti per le nostre analisi. La conta media delle piastrine nelle donne che avevano gravidanze senza complicazioni e nelle donne non incinte è mostrata nella Figura 2A e nella Tabella 1. La conta media delle piastrine nelle donne non incinte era di 273.000 per millimetro cubo. Nelle donne incinte, la conta delle piastrine è diminuita significativamente durante la gravidanza (P<0,001). La conta media delle piastrine era di 251.000 per millimetro cubo nel primo trimestre di gravidanza (gestazione media, 8,7 settimane), 230.000 per millimetro cubo nel secondo trimestre (gestazione media, 22.0 settimane), 225.000 per millimetro cubo nel terzo trimestre (gestazione media, 32,1 settimane), 217.000 per millimetro cubo al momento del parto (gestazione media, 39,0 settimane), e 264.000 per millimetro cubo durante il periodo postpartum (tempo medio dopo il parto, 7,1 settimane). Le donne incinte avevano una conta piastrinica media significativamente più bassa delle donne non incinte durante ogni trimestre e al momento del parto (P<0.001). La conta media delle piastrine durante il periodo post-partum non differiva significativamente tra le donne con gravidanze non complicate e le donne non incinte (P=0,10). Tra le 246 donne con gravidanze non complicate che sono state valutate durante il periodo post-partum, la conta media delle piastrine era del 17% più bassa al momento del parto che durante il periodo post-partum (218.000 contro 264.000 per millimetro cubo).
Figura 3.
Figura 3. Distribuzione della conta delle piastrine.
Sono mostrate le distribuzioni della conta piastrinica media delle donne non incinte e la distribuzione della conta piastrinica media durante il primo trimestre (gestazione media, 8,7 settimane) e al momento del parto nelle donne che avevano gravidanze non complicate. Le distribuzioni della conta piastrinica media per tutte e tre le curve erano simmetriche, con una leggera asimmetria verso una conta piastrinica più alta che era coerente in tutte e tre le curve. I valori medi e mediani della conta piastrinica per ciascuna delle tre curve di distribuzione differivano di meno del 3%. Queste analisi sono presentate nella tabella S2 nell’appendice supplementare. La conta delle piastrine misurata durante il periodo post-partum non è stata inclusa in questa figura a causa della piccola dimensione del campione.
La conta media delle piastrine nelle donne non incinte e nelle donne con gravidanze non complicate nel primo trimestre e al momento del parto era normalmente distribuita, tranne che per una leggera asimmetria verso valori più alti in tutti e tre i casi (Figura 3, e Tabella S2 nell’Appendice supplementare). La conta media delle piastrine al momento del parto era più alta nelle donne nere non ispaniche che nelle donne bianche non ispaniche e nelle donne ispaniche (P<0,001) ed era più alta nelle donne più giovani (da 15 a 19 anni di età) che nelle donne più grandi (da 20 a 44 anni di età) (P<0,001). Questi risultati erano simili alle differenze di razza o gruppo etnico e di età riportate tra le donne non incinte negli Stati Uniti14 (Tabella 1, e Figg. S1A e S1B nell’Appendice supplementare).
Tabella 2.
Tabella 2. Conta delle piastrine durante la gravidanza e al momento del parto.
Quando abbiamo valutato tutti i 13.793 valori di conta piastrinica misurati durante la gravidanza e al momento del parto in donne con gravidanze non complicate (Fig. S2A nell’Appendice supplementare), abbiamo trovato che una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo si è verificata in 450 donne (9,9%) al momento del parto (Tabella 2). Un totale di 45 donne (1,0%) avevano una conta delle piastrine inferiore a 100.000 per millimetro cubo durante la gravidanza, al momento del parto o in entrambi i casi; 12 donne avevano una conta delle piastrine inferiore a 80.000 per millimetro cubo durante la gravidanza, al momento del parto o in entrambi i casi, ma solo 5 (0,1%) sono state identificate dalla revisione della cartella clinica come non aventi cause alternative per la trombocitopenia. Le cause alternative per la trombocitopenia che sono state identificate nelle altre 7 donne erano la porpora trombocitopenica immune (2 donne), la pseudotrombocitopenia dovuta al raggruppamento delle piastrine in vitro (2 donne), l’errore nella misurazione della conta delle piastrine (2 donne) e la trombocitopenia ereditaria (1 donna). La conta delle piastrine per queste 12 donne e i dati clinici che hanno supportato le loro diagnosi sono riassunti nella Tabella S3 nell’Appendice Supplementare.
Un totale di 67 donne avevano gravidanze gemellari non complicate e avevano almeno una conta delle piastrine registrata durante la gravidanza; queste donne avevano una conta delle piastrine più bassa in tutti e tre i trimestri e al momento del parto rispetto alle donne che avevano gravidanze singole non complicate, ma la differenza al momento del parto non era significativa (P=0.07) (Tabella 1, e Fig. S1C nell’Appendice Supplementare). Quando sono state valutate tutte le donne con gravidanze non complicate singleton o gemellari che avevano una conta delle piastrine al momento del parto (8051 donne con gravidanze singleton e 93 con gravidanze gemellari), la conta media delle piastrine nelle donne con gravidanze gemellari (197.000 per millimetro cubo; intervallo di confidenza al 95%, da 182.000 a 212.000) era significativamente inferiore a quella delle donne con gravidanze singleton (214.000 per millimetro cubo; 95% CI, da 213.000 a 215.000) (P=0.03) al momento del parto.
Tra le 4568 donne con gravidanze non complicate che abbiamo valutato, 529 hanno avuto una successiva gravidanza singoletto non complicata durante il nostro periodo di analisi e avevano una conta piastrinica registrata al momento del parto. Un totale di 57 (10,8%) aveva avuto una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo al momento del parto nella loro prima gravidanza. Di queste 57 donne, 36 (63,2%) avevano una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo al momento del parto nella gravidanza successiva. Delle 472 donne che non avevano una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo nella loro gravidanza iniziale, solo 21 (4,4%) avevano una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo al momento del parto nella loro gravidanza successiva. Pertanto, il rischio di una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo era 14,2 (95% CI, da 8,9 a 22,6) volte più alto tra le donne che avevano avuto una conta inferiore a 150.000 per millimetro cubo in una gravidanza precedente come tra le donne che non l’avevano avuta.
Le donne con complicazioni legate alla gravidanza
Tra tutte le 15.385 donne che avevano una gravidanza singola, 4760 donne avevano complicazioni legate alla gravidanza. Di queste donne, 2586 (54,3%) avevano dati sufficienti per le nostre analisi (Figura 1, e Tabella S4A nell’Appendice supplementare). In 764 donne (29,5%) si sono verificate complicazioni multiple (da due a quattro). La conta delle piastrine nelle donne che hanno avuto complicazioni legate alla gravidanza è diminuita significativamente durante la gravidanza (P<0,001). L’interazione tra la conta media delle piastrine nelle donne con gravidanze senza complicazioni e la conta media delle piastrine nelle donne con complicazioni legate alla gravidanza era significativa (P=0,002), il che indicava che i tassi di diminuzione della conta delle piastrine erano diversi. Il tasso di diminuzione della conta piastrinica era simile nei due gruppi fino al terzo trimestre, quando la diminuzione si è verificata ad un tasso maggiore nelle donne con complicazioni legate alla gravidanza che nelle donne con gravidanze senza complicazioni (Figura 2B). Quando abbiamo valutato tutti i 10.296 valori di conta piastrinica misurati durante la gravidanza e al momento del parto nelle donne con complicazioni legate alla gravidanza (Fig. S2B nell’Appendice supplementare), abbiamo trovato che una conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo si è verificata in 307 donne (11,9%) al momento del parto, una percentuale che era significativamente maggiore di quella nelle donne che avevano gravidanze non complicate (P=0,01) (Tabella 2). Un totale di 59 donne (2,3%) avevano una conta delle piastrine inferiore a 100.000 per millimetro cubo e 31 donne avevano una conta delle piastrine inferiore a 80.000 per millimetro cubo durante la gravidanza, al momento del parto, o entrambi, il che rappresentava una maggiore incidenza di bassa conta delle piastrine rispetto all’incidenza tra le donne che avevano gravidanze non complicate (P<0,001). Un totale di 7 delle 25 donne (28,0%) che avevano la sindrome HELLP avevano una conta delle piastrine inferiore a 80.000 per millimetro cubo (mediana, 61.000; range, da 32.000 a 78.000). Tra le donne che avevano una delle altre cinque complicazioni legate alla gravidanza, dallo 0 al 3,6% avevano una conta delle piastrine inferiore a 80.000 per millimetro cubo (tabella S4A nell’appendice supplementare).
Donne con disturbi preesistenti associati alla trombocitopenia
Tra tutte le 15.385 donne che avevano una gravidanza singola, 338 donne avevano disturbi preesistenti associati alla trombocitopenia. Di queste donne, 197 (58,3%) avevano dati sufficienti per le nostre analisi (figura 1 e tabella S4B nell’appendice supplementare). La conta media delle piastrine in queste donne è diminuita significativamente durante la gravidanza (P<0,001) ed era più bassa in tutti e tre i trimestri e al momento del parto rispetto alla conta media delle piastrine nelle donne che avevano avuto gravidanze senza complicazioni (P<0,04 per tutti i confronti). L’interazione tra la conta media delle piastrine nelle donne con disturbi preesistenti e la conta media delle piastrine nelle donne con gravidanze non complicate non era significativa (P=0,07), il che indicava che i tassi di diminuzione della conta delle piastrine non differivano significativamente (Figura 2B). Quando abbiamo analizzato tutti i 970 valori di conta piastrinica misurati durante la gravidanza, al momento del parto, o entrambi (Fig. S2C nell’Appendice supplementare), abbiamo trovato che conta piastrinica inferiore a 150.000 per millimetro cubo si è verificata in 39 donne (19,8%) al momento del parto (Tabella 2); 17 donne (8,6%) avevano conta piastrinica inferiore a 80.000 per millimetro cubo (mediana, 48.000; range, 4000 a 77.000). La conta delle piastrine inferiore a 80.000 per millimetro cubo si è verificata in 13 delle 24 donne (54,2%) che avevano la porpora trombocitopenica immune. Tra le donne che avevano uno degli altri tre disturbi, dall’1,4 al 6,0% aveva una conta delle piastrine inferiore a 80.000 per millimetro cubo (tabella S4B nell’appendice supplementare).