Contingency Management nel trattamento delle dipendenze
La premessa dietro il CM è di utilizzare queste e altre procedure di rinforzo sistematicamente per modificare i comportamenti dei tossicodipendenti in modo positivo e solidale (Petry, 2000). Per esempio, in molti trattamenti di CM, i pazienti lasciano campioni di urina più volte ogni settimana e ricevono ricompense esplicite per ogni campione che risulta negativo alla droga. Queste ricompense consistono spesso in buoni che hanno una base monetaria e possono essere scambiati con beni e servizi al dettaglio come buoni regalo per ristoranti, abbigliamento, attrezzature sportive, biglietti per il cinema ed elettronica.
Una serie di studi ha dimostrato che il CM è efficace nel mantenere i pazienti in trattamento e nel ridurre l’uso di sostanze. Higgins et al. (1993) hanno assegnato in modo casuale pazienti ambulatoriali cocainomani a un trattamento orientato ai 12 passi o a un trattamento CM in cui ricevevano una terapia comportamentale individuale insieme a buoni ogni volta che fornivano un campione di urina senza droga. I pazienti assegnati al gruppo CM sono rimasti in trattamento significativamente più a lungo e hanno ridotto l’uso di cocaina rispetto ai pazienti del gruppo dei 12 passi. Uno studio successivo ha valutato se fosse la fornitura dei buoni contingenti, rispetto alla terapia comportamentale, a generare i risultati migliori (Higgins et al., 1994). Questo studio ha fornito una terapia comportamentale intensiva a un altro campione di pazienti ambulatoriali dipendenti da cocaina, ma un gruppo ha ricevuto dei buoni condizionati all’astinenza dalla droga, mentre l’altro gruppo no. Tre quarti dei pazienti nella condizione dei buoni hanno completato il trattamento, rispetto al 40% dei pazienti che hanno ricevuto la stessa terapia comportamentale senza i buoni. Più della metà dei pazienti che hanno ricevuto i buoni hanno raggiunto almeno 10 settimane di astinenza continua dalla cocaina contro il 15% nella condizione senza buoni.
Per isolare ulteriormente gli effetti dei buoni, Higgins et al. (2000) hanno confrontato un gruppo di pazienti ambulatoriali dipendenti da cocaina che hanno ricevuto buoni in base ai risultati negativi delle analisi delle urine con un altro gruppo che ha ricevuto la stessa quantità di buoni indipendentemente dai risultati delle analisi. Un numero significativamente maggiore di pazienti nella condizione contingente è stato in grado di raggiungere lunghi periodi di astinenza da cocaina durante lo studio, e gli effetti benefici della condizione contingente sono persistiti durante un periodo di follow-up di un anno.
Questi effetti benefici dei trattamenti di CM si estendono oltre i pazienti ambulatoriali dipendenti da cocaina. Gli studi hanno mostrato risultati migliori quando le tecniche di CM sono applicate a clienti dipendenti da marijuana (Budney et al., 2000), sigarette (Roll et al., 1996), alcol (Petry et al., 2000), oppioidi (Bickel et al., 1997), benzodiazepine (Stitzer et al., 1992) e droghe multiple (Petry e Martin, in press; Piotrowski et al., 1999).
Non solo l’astinenza può essere rinforzata usando queste tecniche di CM, ma variazioni di queste procedure sono efficaci nel modificare altri modelli di comportamento dei tossicodipendenti. Il rinforzo può essere fornito per la partecipazione alle sessioni di terapia (Carey e Carey, 1990), per i comportamenti prosociali all’interno della clinica (Petry et al., 1998) o per la conformità con le attività legate agli obiettivi (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). In termini di quest’ultima categoria, i clienti possono decidere tre attività discrete ogni settimana che sono collegate ai loro obiettivi di trattamento. Queste possono essere partecipare a un appuntamento medico se l’obiettivo è quello di migliorare la salute, andare in biblioteca con il loro bambino se l’obiettivo è quello di migliorare la genitorialità o compilare una domanda di lavoro se l’obiettivo è quello di ottenere un impiego. Se i clienti portavano a termine con successo queste attività e fornivano una verifica oggettiva del loro completamento tramite ricevute (Petry et al., 2001b), ricevevano dei premi. In uno studio in un centro di accoglienza per l’HIV, abbiamo scoperto che fornire rinforzi ha aumentato la partecipazione ai gruppi da una media di meno di un paziente alla settimana a più di sette alla settimana e che rinforzare la conformità con le attività legate all’obiettivo ha aumentato i tassi di conformità da meno del 30% a più del 65% (Petry et al., 2001a). Allo stesso modo, Silverman et al. (2001) hanno descritto un programma di formazione professionale in cui i tossicodipendenti ricevono opportunità di formazione retribuite subordinate all’astinenza dalla droga, e Milby et al. (2000) hanno un programma che fornisce un alloggio a tossicodipendenti senza fissa dimora con cocaina, subordinato all’astinenza. Concentrandosi su comportamenti che possono derivare rinforzi dall’ambiente naturale, come è evidente con l’alloggio e l’occupazione, può risultare nella persistenza del modello di comportamento anche dopo che la partecipazione allo studio di ricerca è terminata.
Queste tecniche possono anche essere usate per incoraggiare l’aderenza ai farmaci nei tossicodipendenti. Preston et al. (1999) hanno scoperto che la fornitura di buoni migliorava significativamente l’aderenza al naltrexone (ReVia) in pazienti eroinodipendenti recentemente disintossicati, e Rigsby et al. (2000) hanno riportato simili effetti benefici delle tecniche di CM con l’aderenza agli antiretrovirali tra pazienti HIV-positivi.
Nonostante l’efficacia del CM nel migliorare l’astinenza dalla droga e altri problemi psicosociali, alcune preoccupazioni logistiche hanno ostacolato la sua diffusione, la principale delle quali è il costo. Gli importi dei buoni aumentano con l’aumentare del numero di campioni di urina negativi consecutivi, così che il primo campione negativo guadagna 2,50 dollari, il secondo 3,75 dollari, il terzo 5 dollari e così via. In genere, i programmi di voucher di successo (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) hanno permesso di guadagnare più di 1.000 dollari durante un periodo di trattamento di 12 settimane, e il guadagno medio è di circa 600 dollari per paziente.
Un modo per ridurre i costi del CM è quello di fornire solo una parte dei comportamenti con un rinforzatore tangibile. In un programma di trattamento ambulatoriale, i pazienti dipendenti dall’alcol hanno guadagnato la possibilità di attingere da una ciotola e vincere premi di varia entità per la presentazione di campioni di alcool negativi e il completamento dei passi verso i loro obiettivi di trattamento (Petry et al., 2000). I premi disponibili andavano da premi di 1 dollaro (a scelta tra un gettone dell’autobus o un buono per un fast-food), premi di 20 dollari (a scelta tra un lettore di cassette personali, un orologio o una scheda telefonica) e premi di 100 dollari (a scelta tra un televisore o uno stereo). Le possibilità di vincere erano inversamente correlate al costo del premio, in modo tale che le possibilità di vincere un premio da 1 dollaro erano circa 1 su 2, mentre le possibilità di vincere un premio da 100 dollari erano 1 su 250. Questo programma intermittente di rinforzo può essere un’espansione poco costosa dei buoni, dato che il costo medio per cliente era sotto i 200 dollari. Gli effetti benefici di questa tecnica sono stati replicati in pazienti cocainomani con metadone (Petry e Martin, in press).
Il tempo o il denaro associati all’ottenimento dei premi, tuttavia, possono ancora superare le risorse disponibili per molti fornitori di trattamento. Per ridurre ulteriormente i costi, le cliniche possono considerare di avere a disposizione premi sia monetari che non monetari (ad esempio, pranzi e parcheggi speciali per una settimana o dosi da portare a casa o linee di dosaggio rapido nelle cliniche di metadone). Le cliniche possono sollecitare donazioni di alcuni premi o scrivere per piccole sovvenzioni (5.000 dollari) che possono coprire i costi dei premi per un anno. Tuttavia, se l’entità dei premi diventa troppo bassa, o se i premi disponibili non sono desiderati dai pazienti, è improbabile che la procedura produca gli effetti desiderati (Petry, 2000).
Le procedure di gestione della contingenza che forniscono qualsiasi forma di incentivi basati sul denaro saranno chiaramente più costose del trattamento standard. Tuttavia, i costi dell’approccio CM, che possono essere accompagnati da drastiche riduzioni dell’uso di sostanze, possono essere piccoli in contrasto con quelli associati all’uso continuato di droghe, comprese le visite al dipartimento di emergenza, i ricoveri in ospedale o le cure mediche per un individuo che contrae l’HIV (Holder e Blose, 1991). Così, gli interventi di CM possono alla fine risparmiare denaro attraverso la riduzione dei ricoveri, delle cure mediche, dei costi del sistema di giustizia penale e dei pagamenti dell’assistenza pubblica e attraverso una maggiore produttività. Questi trattamenti possono anche avere effetti benefici diretti per i programmi di trattamento, cioè, se i clienti rimangono in trattamento più a lungo, i rimborsi forniti alla clinica possono aumentare. I potenziali effetti di risparmio dei costi del CM sia da un punto di vista programmatico che sociale devono ancora essere studiati. Se si scopre che è efficace dal punto di vista dei costi, i programmi di assistenza generale e le società di assistenza gestita potrebbero trovare che i costi iniziali dei programmi di CM sono modesti rispetto alle compensazioni dei costi a lungo termine. L’adattamento creativo di queste tecniche da parte dei fornitori della comunità può aiutare a diffondere le tecniche di CM per migliorare il trattamento dei tossicodipendenti.
Riconoscimento
La ricerca del dottor Petry è sostenuta dal National Institutes of Health (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 e M01-RR06192).
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