CORREZIONE DELL’ASTIGMATISMO CORNEALE DURANTE LA CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Riforzare il risultato:
I chirurghi hanno più opzioni e decisioni che mai.
Di Harmohina Bagga, MD, e Kerry K. Assil, MD
Dichiarazione sugli obiettivi:
Questo corso esamina le opzioni di trattamento chirurgico per la gestione dell’astigmatismo, comprese le complicazioni.
Faculty/Editorial Board:
Dr. Harmohina Bagga, MD, è una specialista di cataratta e glaucoma con certificazione del consiglio di amministrazione e con borsa di studio, si è unita all’Assil Eye Institute di Los Angeles come responsabile dei suoi servizi di glaucoma nel marzo 2015.
Dr. Kerry K. Assil, MD, è considerato uno dei maggiori esperti mondiali in chirurgia refrattiva, avendo fatto progressi significativi nel campo con le sue numerose invenzioni. Ha formato migliaia di chirurghi dell’occhio nelle più recenti tecniche di chirurgia refrattiva ed è autore di più di cento libri di testo, capitoli di manuali e articoli sulla chirurgia refrattiva.
Dichiarazione di credito:
Questo corso è approvato da COPE per 1 ora di credito CE. L’ID COPE è 47304-AS. Si prega di controllare il vostro consiglio di licenza statale per vedere se questa approvazione conta per il vostro requisito CE per la riqualificazione.
Dichiarazione di sponsorizzazione congiunta:
Questo corso di formazione continua è sponsorizzato congiuntamente dal Pennsylvania College of Optometry.
Dichiarazione di divulgazione:
Il Dott. Bagga e il Dr. Assil non hanno alcun interesse finanziario in alcun prodotto menzionato.
Un’incisione rilassante limbale è comunemente combinata con una IOL torica quando la necessità di correzione dell’astigmatismo supera la toricità delle IOL attualmente disponibili.
Foto: Uday Devgan, MD
La chirurgia della cataratta si è evoluta da una procedura medica ad alto rischio che una volta richiedeva un soggiorno in ospedale alla procedura refrattiva più comunemente eseguita in tutto il mondo. La sua ubiquità ha dato ai chirurghi ampie opportunità di perfezionare i risultati con grande precisione. I progressi nei test diagnostici pre e intraoperatori e nelle tecniche chirurgiche, così come la maggiore disponibilità di impianti di lenti intraoculari (IOL) di qualità superiore, hanno aumentato le aspettative dei pazienti, rendendo così necessaria una gestione costantemente accurata dell’astigmatismo preesistente per soddisfare le aspettative.
Quando si pianifica la correzione dell’astigmatismo, considerare la grandezza e l’asse dell’astigmatismo, la pachimetria corneale, la posizione dell’incisione, il grado di astigmatismo irregolare o asimmetrico, il sito di ingresso desiderato, la patologia corneale, l’età del paziente e lo stato dell’altro occhio. Poiché la maggior parte degli occhi mostra un astigmatismo contro-ruolo nel tempo, alcuni chirurghi raccomandano una sottocorrezione del cilindro con-ruolo. Inoltre, un lieve astigmatismo di circa 1D con o contro la regola con un equivalente sferico di -0.5D può aiutare ad ampliare la profondità di fuoco.1
La ricerca ha suggerito che l’astigmatismo residuo con la regola può favorire una migliore acuità da lontano non corretta (poiché la maggior parte degli stimoli visivi sono di natura verticale), mentre il cilindro residuo contro la regola migliora la visione da vicino non corretta.2,3
Anche le modalità di misurazione hanno un peso nell’equazione. Il potere corneale è tipicamente calcolato usando un indice di rifrazione cheratometrico di 1,3375D, che è il potere di un’ipotetica superficie refrattiva singola senza tener conto della curvatura della superficie corneale posteriore. Dall’avvento della topografia a scansione a fessura e dell’imaging di Scheimpflug, l’impatto dell’astigmatismo corneale posteriore è stato rivisitato. A causa del potere opposto delle superfici corneali anteriore e posteriore, la differenza vettoriale tra la grandezza dell’astigmatismo cheratometrico e l’astigmatismo corneale totale è superiore a 0,50D fino al 28,8% degli occhi.4 La differenza tra la posizione del meridiano ripido nell’astigmatismo cheratometrico e l’astigmatismo corneale totale è superiore a 10 gradi in più del 17% degli occhi.3 Tuttavia, alcuni rapporti non hanno identificato questo effetto compensatorio dell’astigmatismo corneale posteriore, ma hanno trovato piuttosto che l’astigmatismo corneale totale supera l’astigmatismo cheratometrico.5
MISURAZIONE PREVENTIVA
Nessun metodo singolo è stato identificato come il più accurato per misurare il vero astigmatismo. Anche se la rifrazione è una componente importante della valutazione preoperatoria, la presenza di una cataratta mette in discussione la sua affidabilità a causa dell’errore soggettivo. La cheratometria accurata e la topografia corneale sono essenziali nella pianificazione e nella gestione dell’astigmatismo; tuttavia, è importante assicurarsi dell’assenza di occhio secco, eccessivo accumulo di lacrime, ammiccamento, errori di fissazione e disallineamento per ottenere scansioni affidabili e di buona qualità, poiché le anomalie del film lacrimale possono introdurre un astigmatismo irregolare artefatto. I metodi comunemente usati per valutare l’astigmatismo preoperatorio includono la cheratometria (biometria ottica, biometria manuale o entrambe) e la topografia corneale (ad esempio, basata su Placido, imaging a fessura e imaging di Scheimpflug). Entrambe le misurazioni devono essere valutate e prese in considerazione.
Il Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) è un dispositivo relativamente nuovo progettato per misurare la curvatura corneale anteriore e posteriore per creare un quadro completo della cornea. Utilizza una tecnologia di ray-tracing LED multicolore per acquisire misurazioni radiali e circonferenziali con una precisione inferiore a 2 µm, il che si traduce in misurazioni precise dell’asse corneale entro tre gradi (rispetto ai 13 gradi della tecnologia Placido) e dell’ampiezza entro i margini clinici (2%).
Uno degli elementi chiave nella gestione precisa dell’astigmatismo è la prevenzione del bias indotto dalla ciclotorsione dell’occhio intra-operatoria. Il Cassini registra e registra digitalmente le caratteristiche congiuntivali e i vasi, nonché l’esatta posizione dell’asse visivo e l’entità dell’astigmatismo. Intra-operatoriamente, la Cassini può collegarsi alle piattaforme di chirurgia della cataratta assistita da laser a femtosecondi o all’imaging intra-operativo 3D e alla guida per assistere con il corretto allineamento e posizionamento delle incisioni e della IOL.
L’aber-rometria intraoperatoria ha ridotto al minimo le congetture nel perfezionamento dei risultati. L’aberrometro intraoperatorio ORA (abbreviazione di optiwave refractive analysis, Alcon) è un dispositivo miniaturizzato di fronte d’onda che si attacca alla base di quasi tutti i microscopi operatori e funziona utilizzando un aberrometro a forma d’onda Talbot-Moiré per misurare il potere ottico dell’occhio al momento dell’intervento. Prende in considerazione l’astigmatismo corneale anteriore e posteriore, così come la lunghezza assiale, per generare il potere della IOL e le misure di astigmatismo. Ha dimostrato di essere uno strumento essenziale, specialmente in occhi con precedente chirurgia refrattiva o in casi in cui la topografia e la misurazione cheratometrica non sono correlate. Gli studi hanno riportato più del 50% di aumento della precisione con l’uso del dispositivo in occhi con precedente LASIK miopica o cheratectomia fotorefrattiva, rispetto alla migliore scelta preoperatoria del chirurgo, la formula Haigis L e la formula Shammas IOL.6
Nota, alcune linee guida importanti per ottenere misurazioni accurate includono la garanzia di una superficie corneale liscia, il mantenimento di una IOP fisiologica, l’assenza di edema corneale da idratazione stromale della ferita, il lavaggio completo del vis-colelastico dispersivo dall’occhio e l’assenza di bolle d’aria/materia corticale.
RIDUZIONE DELL’ASTIGMATISMO
Ci sono diversi metodi per ridurre l’astigmatismo prima e durante la chirurgia della cataratta, a seconda dell’entità dell’astigmatismo. Il modo più semplice è quello di posizionare l’incisione della cataratta sull’asse ripido per indurre l’appiattimento della ferita, che si traduce in una diminuzione del cilindro. Questa tecnica funziona bene nei pazienti con astigmatismo preesistente inferiore a 1.0D7 Tuttavia, alcune limitazioni di questo approccio includono la guarigione imprevedibile dell’incisione corneale con risultati inconsistenti e la difficoltà di posizionare l’incisione su certi assi, specialmente nei pazienti con sopracciglia prominenti o ponte nasale. Un’altra tecnica, le incisioni rilassanti limbari (LRI), comporta il posizionamento di incisioni corrispondenti al meridiano ripido, che porta all’appiattimento corneale e alla riduzione del potere astigmatico. Il vantaggio di questo approccio è l’effetto di accoppiamento risultante, in cui la quantità di appiattimento che si verifica nel meridiano inciso è quasi uguale alla quantità di ripidità che si verifica a 90 gradi di distanza, con un piccolo cambiamento risultante nello sferoequivalente. Questo evita la necessità di apportare qualsiasi cambiamento nella potenza dell’impianto e, quando accoppiato con l’aber-rometria intraoperatoria, può essere utilizzato per trattare fino a 3.0D di cilindro preoperatorio.
Sono disponibili diversi nomogrammi per calcolare con precisione la posizione e la lunghezza delle LRI. La lunghezza è solitamente espressa in gradi d’arco o ore d’orologio, piuttosto che in lunghezza della corda, per diminuire le sovracorrezioni e le sottocorrezioni per cornee insolitamente piccole o grandi. I professionisti devono tenere a mente che l’obiettivo è quello di ridurre il cilindro del paziente senza sovracorreggere o spostare l’asse risultante. Mentre alcuni chirurghi preferiscono un’impostazione empirica della profondità del disco, la nostra preferenza è di utilizzare impostazioni di profondità del disco diamantato regolabili basate sulla pachimetria. Le letture dovrebbero essere impostate al 90% di profondità dello spessore corneale perilimplantare.
| Tabella 1. Linee guida per il trattamento dell’astigmatismo | ||
| Grandezza dell’astigmatismo | Opzioni di trattamento | |
| 1 | Rotazione dell’incisione sull’asse ripido | |
| 2 | 1D a 3.5D | LRI |
| 3 | 1.5D a 4.0D | Toric IOL |
| 4 | >4.0D | Toric IOL + LRI |
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I pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia cheratometrica radiale richiedono incisioni di dimensioni inferiori o tecniche alternative come le IOL toriche o il miglioramento con PRK/LASIK per affrontare l’astigmatismo. La nostra preferenza è di eseguire la LRI dopo l’inserimento della IOL; usiamo l’ORA per confermare la grandezza e l’asse dell’astigmatismo e poi rimisuriamo l’astigmatismo residuo, facendo affinamenti di profondità o lunghezza in base alle letture. Per correggere livelli elevati di astigmatismo, di solito superiori a 4.0D, le LRI possono essere utilizzate in combinazione con una IOL torica o con la chirurgia laser ad eccimeri. Tuttavia, il successo delle LRI può essere limitato dalla mancanza di precisione, dalla risposta di guarigione variabile e dalla regressione.8-11
Le incisioni arcuate assistite dal laser a semtosecondi offrono il potenziale vantaggio di essere più precise con una maggiore accuratezza e sicurezza e una migliore riproducibilità rispetto alle incisioni manuali. Il sistema laser LensAR con Streamline è la prima piattaforma laser a femtosecondi ad offrire un’integrazione wireless con il Cassini Corneal Shape Analyzer, permettendo il trasferimento dei dati preoperatori dal dispositivo. La funzione di registrazione dell’iride compensa automaticamente la ciclotorsione e la necessità di marcare manualmente l’occhio. I chirurghi hanno la flessibilità di utilizzare il loro nomogramma LRI preferito. Grazie alla sua capacità di eseguire l’imaging OCT della cornea, le incisioni non solo possono essere programmate a una profondità esatta del 90% delle letture pachimetriche, ma possono anche essere personalizzate con maggiore precisione in termini di lunghezza e angolazione. Inoltre, i chirurghi hanno l’opzione di titolare la correzione dell’astigmatismo aprendo le incisioni intra-operatoriamente dopo aver ottenuto le misurazioni con ORA o post-operatoriamente alla lampada a fessura. Tuttavia, le caratteristiche di guarigione delle ferite e l’efficacia a lungo termine delle incisioni create con il laser a femtosecondi devono ancora essere determinate. Inoltre, il limite per le incisioni arcuate con laser a femtosecondi è l’incapacità di eseguire incisioni limbari affidabili a causa della frequente presenza di opacizzazione corneale da arcata in questa regione (Tabella 1).
Le IOL toriche sono un’altra opzione per la correzione dell’astigmatismo durante la chirurgia della cataratta, soprattutto nei casi di astigmatismo di maggiore entità. I pazienti ideali per l’impianto di IOL toriche sono quelli con astigmatismo regolare; tuttavia, sono stati riportati buoni risultati in casi di astigmatismo irregolare da lieve a moderato con letture preoperatorie abbastanza simmetriche all’interno della cornea centrale di 4 mm.12-14 È importante tenere conto della somma vettoriale dell’astigmatismo corneale preesistente e dell’astigmatismo indotto dal chirurgo quando si determina il potere e il meridiano di una IOL torica.
Un altro fattore da considerare è l’impatto della posizione effettiva della lente e del potere sferoequivalente della IOL sulla toricità effettiva della IOL sul piano corneale. La toricità effettiva diminuisce con l’aumento della profondità della camera anteriore e con un potere sferico della IOL più basso. Alcuni nomogrammi come l’Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) e il Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) tengono conto di questi fattori nel calcolo del potere della IOL torica. Gli studi hanno riportato una correzione comparabile dell’astigmatismo con le LRI e le IOL toriche nell’astigmatismo da lieve a moderato.15 Poiché le IOL toriche multifocali non sono ancora disponibili negli Stati Uniti, la nostra preferenza è di eseguire le LRI per un astigmatismo preoperatorio fino a 3D, soprattutto in combinazione con le IOL multifocali. Preferiamo le IOL toriche con o senza LRI per un astigmatismo superiore a 3.0D – 3.5D.
Il corretto allineamento intraoperatorio della IOL e una buona stabilità rotazionale postoperatoria sono fattori critici per ottenere la correzione astigmatica desiderata. Quando una IOL torica è disallineata, si verifica una riduzione della correzione cilindrica lungo il meridiano desiderato e l’induzione del cilindro in un nuovo meridiano. Studi al banco suggeriscono una perdita del 33% di correzione astigmatica se l’ottica ruota di 10 gradi.16
Un’incisione rilassante limbare creata con il laser a femtosecondi. Foto: Walter Whitley, OD
Fino a poco tempo fa, marcare l’occhio con il paziente in posizione eretta e seduta prima dell’intervento per compensare la torsione oculare durante l’intervento era un passo fondamentale per ottenere una posizione corretta della lente. Anche allora, c’era un maggiore potenziale di errore poiché le misurazioni erano generate dalla cornea anteriore. Con l’aberrometria intraoperatoria, sono diventate possibili misurazioni più accurate, così come la conferma dell’asse corretto dopo l’impianto della IOL. Questo permette la misurazione intraoperatoria dell’astigmatismo refrattivo residuo e, di conseguenza, la regolazione in diretta dell’asse della IOL torica. Tuttavia, come discusso in precedenza, diverse variabili intraoperatorie, come l’uso di uno speculum palpebrale, la compressione delle palpebre durante l’intervento e la stessa procedura di chirurgia della cataratta, influenzano le misurazioni intraoperatorie dell’aberrometria.
Post-operatorio, l’asse di orientamento della IOL torica può essere verificato per confermare che non si è verificata alcuna rotazione della IOL. Il disallineamento della IOL torica può essere determinato utilizzando il biomicroscopio con lampada a fessura (con fessura rotante e midriasi completa), la rifrazione residua postoperatoria e i valori cheratometrici e l’aberrometria del fronte d’onda. Sono disponibili calcolatori basati sul web. Il disallineamento viene determinato utilizzando la refrazione manifesta postoperatoria, la quantità di astigmatismo sul piano corneale e l’asse della IOL per determinare l’entità del disallineamento, la direzione della rotazione necessaria e l’astigmatismo residuo dopo la rotazione della IOL. Il riallineamento di una IOL torica ruotata dovrebbe essere eseguito il più presto possibile perché si formano delle aderenze tra il sacco capsulare e l’ottica della IOL. Noi preferiamo aspettare circa un mese, il che consente un tempo sufficiente per la stabilizzazione della rifrazione, ma prima dell’adesione fibrotica tra la capsula anteriore e posteriore e l’apice della IOL. Se la rotazione della IOL non dovrebbe migliorare l’astigmatismo residuo a
In sintesi, la chirurgia della cataratta offre una seconda finestra di opportunità per migliorare l’acuità visiva con una dipendenza minima dagli occhiali. Le recenti innovazioni nelle tecniche diagnostiche preoperatorie e intraoperatorie permettono una misurazione più precisa dell’astigmatismo. Con un’attenta pianificazione e un piano di trattamento personalizzato in base alle esigenze, alle aspettative e all’anatomia oculare del singolo paziente, è possibile ottenere risultati visivi eccellenti con la chirurgia della cataratta.
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