Cos’è la terapia cognitivo-comportamentale (CBT)?

Cos’è la terapia cognitivo-comportamentale (CBT)?

La terapia cognitivo-comportamentale, comunemente chiamata CBT, rimane il trattamento di scelta per il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) qui nel Regno Unito ed è disponibile attraverso il NHS. È importante che coloro che lottano con l’OCD provino e capiscano i principi che stanno dietro la CBT.

La CBT è usata con successo come trattamento per molti problemi psicologici, incluso l’OCD e altri problemi di ansia come il panico, il disturbo da stress post-traumatico e la fobia sociale. È anche presente nel trattamento dei disordini alimentari, delle dipendenze e delle psicosi.

La CBT è una forma di terapia parlante, tuttavia, a differenza di altre terapie parlanti come il counselling, è molto più strutturata e adattata ai problemi individuali “qui e ora”, e raramente si concentra sul passato del paziente. La CBT è anche intesa come una terapia a breve termine che dura settimane e mesi piuttosto che anni. Anche se siamo sempre aperti ad altre terapie, per la maggior parte, l’evidenza mostra che la CBT è il trattamento di scelta per l’OCD.

La ricerca ha dimostrato che il 75% delle persone con OCD sono significativamente aiutate dalla terapia cognitivo-comportamentale, con alcuni servizi IAPT locali che riportano tassi di recupero fino al 80%. Inoltre, questa forma di terapia non ha rischi o effetti collaterali associati, ed è per questo che rimane il trattamento di scelta per affrontare il disturbo ossessivo compulsivo da parte del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), e centri specializzati come il Centre for Anxiety Disorders and Trauma (CADAT).

Non ci sono limiti a quante volte si può provare la CBT. Ciò che intendiamo dire è che se hai provato la CBT una o due volte (o più) con un successo limitato, non c’è motivo per cui tu non possa lavorare con un altro terapeuta, magari uno specialista di OCD e avere un’esperienza completamente diversa. Nell’ultima sezione abbiamo usato un’analogia con la guida per descrivere l’ansia, bene, se torniamo all’analogia con la guida, la CBT è un po’ come imparare a guidare, alcune persone hanno bisogno di un corso di lezioni (terapia) per passare l’esame, ma altri hanno bisogno di due o tre corsi, forse con un istruttore diverso (terapeuta), ma se continuano a lavorarci, non c’è motivo di credere che alla fine non possano passare l’esame.

In molti casi, la CBT da sola è molto efficace nel trattamento dell’OCD, ma per alcuni una combinazione di CBT e farmaci è un pacchetto di trattamento più efficace, specialmente se c’è una co-morbidità come la depressione. I farmaci possono essere utili per ridurre l’ansia abbastanza da permettere a una persona di iniziare, ed eventualmente riuscire, la terapia.

Ma cos’è la CBT?

La terapia cognitivo-comportamentale aiuta il paziente ad esplorare e comprendere modi alternativi di pensare e a sfidare le proprie convinzioni attraverso esercizi comportamentali, spiega la dottoressa Victoria Bream…

La CBT fa uso di due tecniche comportamentali basate sull’evidenza, la terapia cognitiva (C) che guarda a come pensiamo, e la terapia comportamentale (B) che guarda a come questo influenza ciò che facciamo. Nel trattamento consideriamo altri modi di pensare (C), e come questo influenzerebbe il modo in cui ci comportiamo (B).

Si basa sul concetto che i tuoi pensieri, sentimenti e azioni sono interconnessi, e che pensieri e sentimenti negativi possono intrappolarti in un circolo vizioso, come l’immagine illustra perfettamente.

Lo scopo principale di questo approccio terapeutico è quello di permettere alla persona di diventare il proprio terapeuta e di fornirle le conoscenze e gli strumenti per continuare a lavorare verso la completa guarigione dal DOC.

Quello che sappiamo dalla ricerca è che quasi tutti hanno pensieri intrusivi che sono o senza senso o allarmanti. Lo scopo della CBT non è quello di non avere mai questi pensieri, perché i pensieri intrusivi non possono essere evitati, ma piuttosto di aiutare una persona con OCD a identificare e sfidare gli schemi di pensiero che causano la loro ansia, l’angoscia e i comportamenti compulsivi.

Quello che la terapia insegna alla persona con OCD è che non sono i pensieri stessi ad essere il problema; è quello che la persona fa di quei pensieri, e come risponde ad essi. La CBT ci aiuta a capire le paure che associamo ai nostri pensieri, che, come menzionato nella pagina sui tipi di OCD, possono spesso essere difficili da riconoscere.

Un buon modo di capire come le diverse risposte ai pensieri possono influenzare il modo in cui ci comportiamo può essere dimostrato nell’esempio seguente.

• È notte fonda, sei a letto. Senti un rumore dal piano di sotto.
• Potresti pensare: “È di nuovo quello stupido gatto”, arrabbiarti, mettere la testa sotto il cuscino e cercare di tornare a dormire.
• Potresti pensare: “È il mio partner che entra, non l’ho visto per tutto il giorno!”, sentirti felice e uscire dal letto per salutare.
• Potresti pensare: ‘E’ un ladro’, sentirti spaventato e chiamare la polizia.

Quello che questo esempio mostra è che lo stesso evento può far provare alle persone emozioni completamente diverse (rabbia, felicità, ansia) e farle comportare in modi molto diversi, a causa delle loro diverse credenze sull’evento. La CBT si basa su questa comprensione intuitiva di come pensiamo e di come ci comportiamo.

Quindi, come ci aiuta questo a capire come trattare il disturbo ossessivo compulsivo? Crediamo che il disturbo ossessivo-compulsivo funzioni esattamente nello stesso modo:

• Un’immagine inquietante ti attraversa la mente: tu che butti il tuo cane sotto un treno.
• Potresti pensare: ‘Dannazione, questo mi ha fatto dimenticare quello che stavo per dire’ e sentirti arrabbiato, e accigliato.
• Potresti pensare: ‘Wow, che persona creativa e divertente sono! Lo scriverò in forma di barzelletta” e ti sentirai felice che la tua mente possa essere così creativa.
• Potresti pensare: “Poiché l’ho pensato, devo volere che accada, quindi devo essere sicuro di provare a disfarlo”. Poi ti senti ansioso, controlli, cerchi rassicurazioni e alla fine eviti di portare il cane vicino ai binari del treno.

In sintesi, non sono i pensieri in sé ad essere al centro del trattamento; è quello che facciamo di quei pensieri in primo luogo e come reagiamo ad essi.

Nel trattamento per OCD, una delle prime cose che verrà chiesto ad una persona di fare è di pensare ad un recente esempio specifico di quando il suo OCD era davvero grave. Verrà chiesto loro di entrare molto nel dettaglio e di cercare di capire quali pensieri (o dubbi, immagini o impulsi) gli sono saltati in testa in quel momento. Per esempio alcuni pensieri intrusivi (ossessioni) potrebbero essere:

• Un pensiero orribile che potrei aver detto qualcosa di inappropriato.
• Un pensiero che potrebbe esserci del sangue nel mio cibo.
• Un pensiero che sono contaminato dal bagno.

Le persone con OCD spesso chiedono se il trattamento può aiutarli a sbarazzarsi di questi pensieri intrusivi, poiché sono così penosi e orribili. Ma se si considera invece se tutti i pensieri intrusivi sono sempre orribili si vedrà che non lo sono.

Di solito le persone possono pensare a un’occasione in cui hanno avuto improvvisamente un pensiero che è stato utile, come ricordare improvvisamente il compleanno di un amico che si sta avvicinando, o avere un ricordo di una bella vacanza che salta in testa. Possiamo concludere da questo che sbarazzarsi dei pensieri intrusivi in sé non è un obiettivo realistico, o a volte, desiderabile. Vale anche la pena ricordare che tutti hanno tutti i tipi di pensieri intrusivi – compresi quelli brutti: pensieri di fare del male alle persone, immagini di violenza, impulsi a controllare le cose, dubbi sul fatto di aver fatto qualcosa. La differenza con le altre persone è che i loro pensieri intrusivi non diventano fastidiosi e persistenti.

Sfidare il significato attribuito ai pensieri

Nella CBT la persona con OCD esplorerà significati o credenze alternative sui pensieri intrusivi e sui rituali in tutte le loro forme (per esempio lavarsi, controllare, scrivere liste, picchiettare, toccare, ripetere, pulire, cercare di ottenere una sensazione “giusta”, pregare) e imparerà cos’è che alla fine mantiene il significato che attribuisce a tali pensieri e rituali.

Così durante le prime sedute un buon terapeuta dovrebbe passare del tempo a dare un senso a come funziona il disturbo ossessivo-compulsivo di una persona e cosa lo fa continuare. L’idea e la ragione dietro questo è che se possiamo capire i fattori che mantengono vivo un problema, possiamo poi fare il passo successivo, che è quello di pensare a modi alternativi di vedere il problema e cosa possiamo fare per cambiarlo.

Quindi la CBT guarda come l’OCD ti convince che i rituali e le compulsioni eseguiti sono necessari, per evitare che qualcosa di brutto accada. Se un tale cattivo esito dovesse verificarsi come risultato del pensiero, il sofferente sarebbe convinto che sia interamente colpa e responsabilità sua. Consideriamo anche la possibilità che l’OCD sia un bugiardo. Tutte le strategie di coping del sofferente sono nate in primo luogo per farli sentire più sicuri e meno ansiosi, quando in realtà fanno l’esatto contrario, fanno sentire la persona insicura e spaventata. Anche se forniscono un sollievo temporaneo dall’ansia, i rituali fanno sentire ancora più forte il significato legato ai pensieri intrusivi, alle immagini, agli impulsi e ai dubbi, diventando così necessario per chi ne soffre continuare a fare i rituali continuamente. In definitiva, facendo sembrare i pensieri ancora più reali, e come se ci fosse ancora più verità in essi.

La natura ciclica del problema può essere illustrata disegnando un diagramma di come funziona – il ‘fiore vizioso’.

Come funziona quindi la CBT in situazioni pratiche?

Il DOCD fa sì che le persone sentano di dover evitare ogni sorta di oggetti, persone e luoghi (per esempio bagni pubblici, parchi giochi per bambini, persone con malattie ecc. Così nella CBT, alle persone viene chiesto di considerare di fare l’opposto di evitare la situazione. Così, per esempio, se il disturbo ossessivo-compulsivo ha fatto credere a una persona di essere a rischio di morire per la contaminazione da germi su un water – nel trattamento il terapeuta e il paziente potrebbero mettere le mani nel water. Questo esperimento comportamentale permette alla persona di trovare le prove per se stessa sul fatto che il disturbo ossessivo-compulsivo ha mentito e se ha evitato inutilmente le situazioni senza alcuna ragione. Naturalmente, questo non è immediato, e il terapeuta lavorerà con il paziente per aiutarlo a capire le sue preoccupazioni e paure, per essere in grado di affrontare un esercizio comportamentale così impegnativo.

Tentare di non avere certi pensieri è un altro esempio comune di evitamento. Tuttavia, più cerchiamo di evitare e ignorare i pensieri intrusivi indesiderati, più la frequenza diventa forte. Infatti possiamo sperimentare questa idea nel trattamento. Avete sentito l’esempio del ‘coniglietto rosa di peluche’ (o a volte dell’elefante rosa)? Quando ti viene chiesto di non pensare a coniglietti soffici rosa o alle loro soffici facce rosa, di solito non riesci a pensare ad altro che a coniglietti soffici rosa con soffici facce rosa! Prova, guarda l’immagine per un minuto, poi dì a te stesso di non pensare al coniglietto rosa birichino… pensi ancora al coniglietto rosa birichino?

Quindi se hai pensieri persistenti e angoscianti, nonostante abbia senso volerli bandire dalla tua mente, in realtà è una strategia controproducente. Nella CBT, potremmo effettivamente portare avanti i pensieri per dimostrare che avere pensieri non ha effettivamente importanza o significato, con l’obiettivo finale di dimostrare che il DOC è un bugiardo.

Se una persona crede di essere responsabile di danni, o capace di essere un pedofilo, o che non ci si può fidare di chiudere a chiave la propria casa, sembra una buona idea cercare rassicurazioni e chiedere a qualcuno vicino a lei di dirle altrimenti. Sfortunatamente questa ricerca di rassicurazioni è una compulsione e finisce per rafforzare la convinzione di essere davvero responsabili o capaci di tali cose, mantenendo così alta l’ansia e guidando il ciclo del DOC. La CBT incoraggerà il malato a non chiedere rassicurazioni, e a vedere cosa succede alla sua convinzione ossessiva.

Il DOCD rende una persona più propensa a individuare situazioni “rischiose” e a notare pensieri intrusivi. Questo fa sembrare che il mondo sia davvero un posto pericoloso, e aumenta l’ansia. La CBT aiuta una persona a considerare la possibilità che c’è un rischio legato alla maggior parte delle cose, e sperimenta se essere in ‘piena allerta’ per tutto il tempo rende la sua convinzione OCD più debole o più forte.

Prendiamo questo esempio dalla cultura popolare. In ‘Chi vuol essere milionario’, quando Chris Tarrant (o Jeremy Clarkson ora) dice ‘Sei sicuro? È la tua risposta definitiva?” – questo fa sentire il concorrente più o meno ansioso? Di solito, la convinzione di un concorrente di conoscere la risposta giusta scompare improvvisamente o si abbassa significativamente quando è sotto pressione e inizia a chiedersi: “è sicuramente corretta? Più si interrogano, meno sono certi.

E’ esattamente la stessa cosa con il DOC, più si controlla o si eseguono altre compulsioni per essere “sicuri” e “certi”, meno certi si diventa di solito.

Il DOCD spesso fa controllare mentalmente o discutere con se stessi, e alla persona con DOC verrà chiesto di provare a non impegnarsi in queste discussioni, e vedere cosa succede. Questi tipi di approcci comportamentali creano deliberatamente ansia, ma ad un livello che la persona con OCD è pronta a tollerare, spesso in un approccio molto strutturato e gerarchico passo dopo passo, iniziando con piccoli esercizi di esposizione, fino a quelli molto più difficili.

Così uno dei primi passi che la persona con OCD può essere invitata a fare in terapia – e in effetti uno che potrebbe iniziare prima che la terapia inizi – è descrivere le ossessioni e le compulsioni e classificarle con le più gravi in alto, e le meno gravi in basso. Questo è chiamato l’approccio gerarchico graduato in cui si inizia a sfidare il proprio OCD dal più facile al più difficile.

Come può la CBT aiutare con il ‘Pure O’?

Una domanda comune che riceviamo spesso è “come funziona la CBT per i pensieri intrusivi ‘Pure O’? non ci sono esercizi da fare!”, ma come detto in una sezione precedente, il ‘Pure O’ è solo un OCD standard e non è diverso da qualsiasi altra forma di OCD con sia ossessioni che compulsioni su cui lavorare. Si tratta di sfidare i nostri pensieri, e un esempio terapeutico potrebbe essere quello di portare intenzionalmente i pensieri OCD indesiderati per i loro esercizi comportamentali. La CBT aiuterà anche un paziente a riconoscere i suoi comportamenti compulsivi, come la ricerca di rassicurazione, l’evitamento e il controllo delle reazioni fisiche del corpo.

Sommario

Ricorda che l’OCD è “solo un pensiero” e ciò che la CBT insegnerà alle persone è che non sono i pensieri stessi ad essere il problema; è ciò che le persone fanno di quei pensieri in primo luogo.

Una tappa fondamentale nell’evoluzione della CBT è stato lo sviluppo della ‘Exposure and Response Prevention (ERP)’ che consiste nell’essere esposti a qualsiasi cosa faccia sentire una persona ansiosa, senza controllare o eseguire altri rituali. Potete leggere di più su ERP nella prossima pagina.

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