Disfunzione intestinale dopo isterectomia per condizioni benigne: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussione
Collegare l’isterectomia ai sintomi intestinali fu suggerito per la prima volta nel 1988. Sono seguiti diversi studi retrospettivi di supporto, che hanno avuto un forte effetto sulla convinzione che l’isterectomia causasse disfunzioni intestinali. Il primo studio prospettico è stato pubblicato nel 1990. Gli studi retrospettivi hanno diverse limitazioni, la più importante delle quali è la mancanza di valutazione pre-operatoria.
I primi studi prospettici sono stati completati nel 1992 da Prior et al. : uno che collega l’IBS e l’isterectomia utilizzando un questionario non convalidato e l’altro ha utilizzato tecniche di fisiologia anorettale. Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. e Farquhar et al. hanno tutti utilizzato questionari non convalidati sulla qualità della vita e non hanno riportato alcuna associazione tra isterectomia e qualsiasi cambiamento nella funzione intestinale. Uno studio prospettico escluso dalla revisione ha utilizzato un questionario convalidato ma non ha offerto alcuna valutazione della funzione intestinale pre-operatoria. Due studi retrospettivi hanno utilizzato la fisiologia anorettale riportando cambiamenti significativi post isterectomia in uno ma non nell’altro. Degli studi retrospettivi esclusi, quattro hanno utilizzato questionari convalidati. Tutti hanno mostrato cambiamenti intestinali dopo l’isterectomia. Uno studio retrospettivo pubblicato ha utilizzato un questionario non convalidato e ha riportato che coloro che hanno avuto isterectomia vaginale o laparoscopica hanno avuto un aumento del 200% del rischio di defecazione ostruttiva. Inoltre, si potrebbe sostenere che l’uso di test fisiologici anorettali offre obiettività; tuttavia, a meno che il paziente non sia sintomatico, i risultati di tali test hanno un valore accademico, che era evidente nello studio di Prior et al. Un disegno prospettico solleva questioni relative alla frequenza e alla durata del follow-up. Un periodo di follow-up più lungo aumenta la sensibilità del rilevamento dei sintomi a scapito della specificità, a meno che i sintomi possano essere fatti risalire a poco dopo l’isterectomia. Tuttavia, un lungo follow-up può essere più adatto quando si utilizzano gruppi di controllo. Quando il paziente viene usato come proprio controllo, un lungo follow-up è utile solo per determinare la prognosi di coloro in cui è stata rilevata la patologia. La durata del follow-up offre sfide logistiche in quanto i partecipanti potrebbero non essere contattabili e il loro interesse nello studio potrebbe svanire. La frequenza di somministrazione dello strumento di valutazione è importante ed è soggetta agli obiettivi dello studio.
Aumentare la frequenza nel primo anno offre una migliore visione dei cambiamenti nella funzione intestinale durante la convalescenza e oltre. Il disegno dello studio prospettico influenza l’evidenza che produce. Di conseguenza, gli studi di coorte longitudinali in cui la paziente è il suo stesso controllo possono collegare l’operazione alla disfunzione intestinale, mentre gli studi longitudinali controllati osservazionali offrono spiegazioni meccanicistiche.
Questa revisione ha sottolineato la mancanza di studi prospettici che utilizzano QoLQ validati specifici per la funzione intestinale per valutare la funzione intestinale dopo l’isterectomia. Il peso dell’evidenza sostiene che l’isterectomia non aumenta la prevalenza di disfunzioni intestinali. Dei sette studi prospettici idonei che hanno utilizzato questionari convalidati, Forsgren et al. hanno trovato un aumento significativo dell’incontinenza anale a 1 e 3 anni, e Roovers et al. hanno suggerito un aumento del rischio di stipsi dopo l’isterectomia subtotale rispetto a quella totale. Lashen et al. hanno utilizzato tre questionari QoL convalidati per fornire una valutazione olistica della QoL dei pazienti e dei loro sintomi intestinali. Un peggioramento transitorio dei sintomi intestinali è stato notato al follow-up di 6 settimane, ma questo si è risolto entro 12 settimane e non c’è stato un ulteriore peggioramento notato ai successivi follow-up. Gli studi di fisiologia anorettale erano contrastanti: due studi che riportavano cambiamenti significativi dopo l’isterectomia uno riportava cambiamenti solo nelle donne che avevano avuto più di cinque parti vaginali, e l’altro ha trovato solo effetti sottili sulle funzioni sensorimotorie anorettali.
Thakar et al. hanno utilizzato uno studio randomizzato in doppio cieco per confrontare gli effetti dell’isterectomia addominale totale (TAH) e dell’isterectomia addominale subtotale (SAH). Non hanno riportato alcun cambiamento post-operatorio nella funzione intestinale, indipendentemente dal metodo utilizzato o da altre variabili operative. Il questionario da loro utilizzato faceva riferimento a lavori precedenti che si riferivano a uno studio precedente, portando infine a un articolo pubblicato nel 1978. Anche se il questionario è stato convalidato ad un certo punto, è stato progettato prima che i criteri di Roma II fossero stabiliti. Altri studi hanno utilizzato lo stesso questionario. Gimbel et al. (2003) hanno randomizzato i pazienti in TAH e SAH e non hanno riportato un aumento significativo della costipazione indipendentemente dal tipo di isterectomia. Tuttavia, c’è stata una diminuzione non significativa nella segnalazione di costipazione tra i pazienti SAH (20% pre-operatorio al 14% post-operatorio).
Altri hanno riportato un aumento dell’incontinenza anale a 1 e 3 anni dopo la TAH. Inoltre, un aumento significativo dell’incontinenza anale è stato riportato anche con BSO concomitante a 1 anno, ma i numeri sono diminuiti entro il terzo anno. Il gruppo dell’isterectomia vaginale ha avuto un aumento dell’incontinenza anale solo a 3 anni, ma nessuna incontinenza completa. L’analisi dei dati demografici delle pazienti ha rivelato che una precedente lesione dello sfintere ostetrico e l’aumento dell’età erano associati all’aumento del rischio di incontinenza anale post-isterectomia. Hanno pubblicato separatamente il follow-up a 1 anno dello stesso studio, che non è stato incluso nella meta-analisi. Hanno utilizzato due questionari: il primo era stato sviluppato dalla Swedish Society of Colorectal Surgeons e il secondo utilizzava un indice basato sul Cleveland Clinic Incontinence Score, che misurava la gravità dell’incontinenza fecale utilizzando una scala analogica.
Roovers et al. hanno utilizzato criteri di definizione rigorosi per indagare lo sviluppo della stipsi de novo post-isterectomia che persisteva per la durata del periodo di follow-up dello studio. A 3 anni, solo il 2% dei pazienti con TAH ha sviluppato costipazione de novo, mentre quelli con SAH hanno riportato un tasso più elevato di costipazione che persisteva nella metà dei pazienti che avevano riportato costipazione pre-operatoria. Il Defecation Distress Inventory (DDI) è stato elaborato dopo aver studiato la letteratura e le definizioni internazionali, intervistando chi soffre di stitichezza e incontinenza fecale e intervistando tre specialisti in chirurgia, ostetricia e ginecologia.
Anche gli studi di fisiologia anorettale erano importanti in questa revisione sistematica. Alcuni studi hanno valutato i sintomi dei pazienti. Prior et al. hanno rivelato cambiamenti significativi nei test di fisiologia anorettale, ma non hanno scoperto alcun cambiamento nei sintomi gastrointestinali. Goffeng et al. hanno usato interviste e hanno scoperto alcuni risultati significativi, per esempio, una diminuzione del dolore addominale e della dispareunia post-operatoria, ma non erano associati a nessun cambiamento scoperto nei test fisiologici. La stitichezza non è stata valutata utilizzando una definizione specifica, ma dipendeva dal ricordo soggettivo del partecipante. È imperativo chiarire che, sebbene ottenere una visione dei sintomi dei pazienti sia importante, non c’era alcuna indicazione in nessuno dei due studi sulla validità dei metodi utilizzati per ottenere questi dati.
Kelly et al. non hanno rilevato alcun cambiamento nella pressione anale media a riposo dopo l’isterectomia, ma la pressione anale a contrazione volontaria forzata era significativamente inferiore a 4 mesi dopo l’intervento. L’hanno assegnato all’aver avuto più di cinque parti vaginali. La pressione media della contrazione volontaria forzata era significativamente più bassa in queste donne rispetto a quelle che avevano subito <5 parti. Il numero di parti non ha influenzato le pressioni medie di contrazione volontaria forzata a riposo o massime. Altri test fisiologici non sono stati influenzati dall’isterectomia. Bharucha ha trovato un aumento della rigidità rettale a 12 mesi dopo l’isterectomia, ma il suo significato era incerto e una ridotta percezione di urgenza rettale a 12 mesi, che non era statisticamente significativo. È stato utilizzato un questionario validato sui sintomi intestinali, ma non ci sono molti dati pubblicati sui risultati del questionario. Tutti gli studi di fisiologia anorettale avevano un piccolo numero di partecipanti, da 19 a 33, che non è rappresentativo della popolazione. I numeri sono piccoli, il che potrebbe indicare una mancanza di rappresentanza.
Goffeng et al. hanno usato interviste così come i metodi di fisiologia anorettale confrontando i pazienti con se stessi e un gruppo di controllo. Non sono state osservate differenze significative per le pressioni a riposo e di compressione anale quando le pazienti isterectomizzate sono state confrontate con i controlli, e quando sono stati confrontati i risultati pre-operatori e post-operatori. I volumi rettali erano significativamente più bassi nelle pazienti isterectomizzate prima e dopo l’operazione rispetto ai controlli e non erano influenzati dal peso dell’utero. Soglie più alte per provocare l’inibizione dei riflessi sono state riportate nelle pazienti isterectomizzate dopo l’operazione. Non ci sono stati cambiamenti significativi nel tempo di transito gastrointestinale o tra i risultati del gruppo di isterectomia totale e subtotale .
Gimbel et al. e Thakar et al. hanno randomizzato le donne nei loro studi all’isterectomia addominale totale o subtotale, permettendo così il confronto degli esiti delle due procedure . Si è sostenuto che la mancanza di cecità e la non randomizzazione era probabile che sovrastimasse l’effetto dell’intervento, in questo caso il tipo di isterectomia.
Roovers et al. e Forsgren et al. avevano il più lungo follow-up di 3 anni; tuttavia, Roovers et al. non hanno affrontato lo stato delle ovaie; quindi, è difficile verificare se l’ooforectomia ha avuto un effetto sul rischio di incontinenza come riportato da Forsgren et al. Entrambi gli studi hanno analizzato l’impatto della demografia delle pazienti sui risultati degli studi, che mancava nei lavori precedenti
I risultati dello studio di Forsgren et al. sono stati unici in quanto è stato il primo studio a identificare una relazione tra isterectomia e incontinenza anale. Non ci sono ragioni ovvie o meccanismi sottostanti; tuttavia, il tipo di questionario utilizzato può spiegare i loro risultati; finché i loro risultati non saranno verificati, dovrebbero essere interpretati con cautela. La validità del questionario utilizzato da Thakar et al. è anche in discussione in quanto è stato sviluppato dopo i criteri di Roma II.
I risultati della meta-analisi hanno utilizzato i diagrammi di Forrest per identificare se la stipsi era probabile che si verificasse dopo l’isterectomia nell’isterectomia subtotale e totale addominale. Era evidente che la prevalenza di costipazione non cambiava dopo l’intervento, indicando che l’isterectomia non aumentava il rischio di costipazione come precedentemente suggerito. Inoltre, i tre studi che sono stati inclusi in questa meta-analisi comprendevano più di 300 pazienti, che è più grande di qualsiasi studio prospettico individuale, fornendo così una prova affidabile.
Sette studi prospettici sono stati esclusi per non aver utilizzato questionari convalidati in sei studi, e il sesto è stato escluso perché non hanno dato alcun dettaglio pre-operatorio sulla funzione intestinale, nonostante l’utilizzo di un questionario convalidato (il DDI). L’uso di un questionario convalidato è essenziale per questo tipo di studi in modo che il valore predittivo e la riproducibilità degli strumenti di ricerca siano noti; altrimenti, la metodologia sarebbe difettosa. I dettagli degli studi esclusi sono riportati nella tabella 3.
Sono stati esclusi tutti gli studi di isterectomia post-radicale e quelli in cui l’isterectomia è stata effettuata per un tumore maligno per un totale di 12 studi. Di questi studi, sei hanno usato un disegno prospettico e uno ha usato tecniche di fisiologia anorettale per valutare la segnalazione di risultati positivi dopo l’operazione. Barnes et al. hanno anche incluso tecniche di fisiologia anorettale e hanno trovato cambiamenti post-operatori in tutti i loro partecipanti. Pieterse et al. hanno riferito che la radioterapia non ha influenzato la motilità colorettale e che l’isterectomia radicale ha avuto un impatto negativo sui sintomi della diarrea rispetto ai controlli. Lo studio di Guthrie et al. ha tratto conclusioni basate sul gruppo di isterectomia nel suo complesso. Non hanno discusso il gruppo di isterectomia che ha avuto l’operazione eseguita per malignità separatamente da quelli che hanno avuto la procedura per un’indicazione benigna. Veirhout et al. hanno descritto due casi di pazienti che soffrivano di grave costipazione a lento transito che rispondevano solo all’emicolectomia laterale sinistra. Tre degli studi hanno utilizzato un disegno retrospettivo e hanno trovato che l’isterectomia radicale ha indotto problemi intestinali tra cui costipazione, problemi di defecazione, sforzi prolungati e un maggiore uso di lassativi.
La logica per escludere tali studi era che la chirurgia radicale è probabilmente associata a un rischio maggiore di danni ai nervi circostanti e al pavimento pelvico. Le tecniche di risparmio dei nervi utilizzate con l’isterectomia radicale sono state trovate per migliorare significativamente la morbilità post-operatoria rispetto a coloro che non avevano risparmiato i nervi. Inoltre, coloro che hanno avuto un tumore maligno possono anche ricevere una terapia radioterapica adiuvante, che può influenzare la funzione intestinale e la vascolarizzazione pelvica. Inoltre, ci sono prove consistenti che indicano che il cancro insieme alla sua terapia e l’incerto futuro pertinente sono associati a depressione e ansia che potenzialmente portano a problemi psicologici, che possono persistere anche dopo un trattamento riuscito. Questi fattori a loro volta possono avere un impatto sulla funzione intestinale.
A causa del piccolo numero di studi disponibili per questa meta-analisi, non è stato possibile produrre un funnel plot per valutare il bias di pubblicazione. Tuttavia, il bias di pubblicazione è generalmente inevitabile in quanto gli studi che riportano risultati positivi hanno maggiori probabilità di essere pubblicati sulla stampa. Inoltre, c’era un’evidente omogeneità negli studi inclusi a sostegno dell’effetto complessivo.