Disosmia e disgeusia: L’incubo di un paziente e un’opportunità di apprendimento
Un paziente che recentemente si è presentato con la qualità di vita più compromessa che io abbia mai visto da quando ho fondato la mia clinica per i disturbi del gusto e dell’olfatto nel 1996 offre l’opportunità di rivedere le sfide della diagnosi e della gestione della parosmia e della parageusia. Prima di iniziare, vale la pena definire la parosmia e la parageusia e i fenomeni correlati di fantosmia e fantageusia.
La parosmia è una forma di disosmia che si riferisce a un odore ausualmente molto sgradevole innescato da qualsiasi odore ambientale o specifico. La fantosmia è una forma di disosmia che di solito è sgradevole e si verifica spontaneamente senza un trigger. La parageusia è una forma di disgeusia che di solito è sgradevole e innescata da un qualsiasi o specifico sapore. La fantageusia è una forma di disgeusia che di solito è sgradevole e si verifica spontaneamente senza un trigger.
Presentazione del caso
Il mio paziente è un uomo di 73 anni che circa un anno fa ha sviluppato una parosmia che potrebbe essere innescata da qualsiasi odore. Ha detto che l’odore scatenato era come le feci e durava da 5 a 10 minuti e si ripresentava frequentemente.
All’incirca nello stesso periodo ha sviluppato parageusia ogni volta che metteva in bocca qualsiasi cibo o bevanda e cominciava a masticare. Il sapore che descriveva era un “orribile” sapore acido e metallico. Nei tre mesi successivi questo odore e questo sapore orribile continuarono ad essere più frequenti, e perse 80 libbre. Qui ha richiesto un tubo di alimentazione gastrostomia perché non poteva nemmeno sorseggiare acqua senza avere questi sintomi. Tutti gli alimenti e i farmaci sono stati dati attraverso il suo tubo gastrostomico.
La sua storia passata ha rivelato una salute eccellente senza alcuna storia recente di trauma cranico, sinusite, o infezione del tratto respiratorio superiore. È stato trattato per l’ipertensione di lunga data con lisinopril.
È stato ampiamente testato dal suo medico di famiglia e otorinolaringoiatra per includere l’endoscopia nasale; risonanza magnetica del cervello, compresi i lobi mediali temporali; TAC dei seni; GI superiore; e lavoro di laboratorio standard, che comprendeva la funzione tiroidea, vitamina B12 e livello di folati, tasso di sed, ANA, elettroforesi proteica, e il livello di zinco nel sangue.ognuno di questi test era normale o aspecifico nei risultati. Ha subito un intervento chirurgico di sostituzione dell’anca tre mesi dopo i suoi problemi di odore e gusto, e i suoi sintomi non sono peggiorati. Non aveva appetito e perse completamente l’interesse a mangiare. Divenne molto depresso e non sapeva per quanto tempo avrebbe potuto vivere in questa condizione con un tubo di alimentazione e nessun piacere nella vita.
Il suo esame medico generale e neurologico era completamente normale, tranne che sembrava emaciato ed era molto depresso. La sua bocca, la lingua, le gengive e il palato sembravano tutti normali, e aveva una saliva inadeguata.
Valutazione
Ho testato il suo odore usando il test di identificazione dell’odore dell’Università della Pennsylvania. Ha ottenuto un punteggio di 18/40, che lo colloca nel microsmiarange moderato. Gli è stato somministrato il Taste StripTest, che valuta il dolce, l’acido, l’amaro e il sale a diverse concentrazioni. Ha ottenuto un punteggio di 4/16, che è moderatamente anormale. Un punteggio normale è 9/16. È stato sorprendente scoprire che nessuno degli odori nel test olfattivo UPSIT o dei sapori nel test della striscia gustativa ha scatenato alcun cattivo sapore o odore. Durante la mia valutazione, gli ho dato campioni di glutammato monosodico, sali piccanti e peperoncino in polvere per vedere se poteva “assaggiarli”. In realtà pensava che fossero “gustosi” senza provocare nessuno dei suoi sintomi.
Credevo che avesse anosmia moderata, parosmia, ipogeusia e paragusia di causa indeterminata.Decisi di provare a trattare la sua parosmia e paraguesia, che era potenzialmente trattabile ed era la ragione principale della sua incapacità di mangiare, depressione, Peg tube, e orribile qualità di vita.
Trattamento
L’ho messo su compresse di gluconato di zinco via gastrostomytube 40mg TID per vedere se questo avrebbe migliorato la sua paraguseia come descritto da Heckmann, et al. nel2005.1 In precedenza era stato su un breve corso di zinco-solfato all’inizio del suo disturbo, che era inefficace. Perché la pubblicazione di Heckman abbia scelto il gluconato di zinco non è chiaro. Per aiutare la sua parosmia, gli dissi di mettere 5-10cc di soluzione fisiologica normale in una siringa e, a testa bassa, di far cadere delicatamente questa quantità in ogni narice. Quando si alzava, non doveva annusare in modo che la soluzione salina rimanesse nella cavità nasale alta per cercare di bloccare qualsiasi odore esterno. Doveva farlo quattro o cinque volte al giorno per una settimana per vedere se lo aiutava. Gli diedi anche una prescrizione per il gabapentin per cercare di ridurre i suoi cattivi odori e sapori. Questo trattamento aveva avuto successo in sei dei miei precedenti casi di disosmia e due casi di disguesia. Iniziò con 300 mg a letto e nei quattro giorni successivi aumentò la dose a tre volte al giorno per via gastrostomica.
Il paziente mi chiamò una settimana dopo e notò che la sua parosmia stava diminuendo: era di minore durata e meno intensa e non scatenata da tutti gli odori ambientali. La sua parassitosi era cambiata, e aveva ancora bisogno di tutta l’alimentazione via tubo. Tre settimane dopo la sua parosmia era scomparsa al 90% e la paraguesia era diminuita del 50% (meno intensa e di durata più breve). Ora prendeva le pillole per bocca ed era in grado di mangiare verdure, alcune zuppe e frutta, anche se il pollo o il manzo scatenavano ancora la parageusia. Ho aumentato il suo gabapentinto 1200mg al giorno. Ha anche scoperto che se mangiava patatine fritte molto piccanti prima di mangiare il suo cibo regolare i suoi sintomi erano molto meno. Negli ultimi 30 giorni ha guadagnato 10 libbre e nolonger ha un tubo di alimentazione. La sua depressione è notevolmente migliorata. Prende ancora gabapentin e pastiglie di zinco gluconato. Non usa più gocce nasali saline.
Discussione
Questo caso era insolito nella mia esperienza a causa della comparsa di parosmia e parageusia allo stesso tempo, entrambe contribuendo alla perdita di peso e all’incapacità di mangiare e richiedendo la necessità di un tubo gastrostomico per la sopravvivenza. La causa esatta non è chiara. Esaminando parte della letteratura sul tema delle cause, storia naturale e treatmentof disosmia e dysguesia, ci sono veryfew “grandi” studi. La maggior parte sono rapporti di casi e molti dei trattamenti sono aneddotici. Bonfils2 ha studiato 56 pazienti con parosmia. La durata della loro parosmia variava da tre mesi a 22 anni con una media di 55 mesi. Tutti i pazienti hanno riferito una disfunzione olfattiva. Il settantacinque per cento aveva un odore diminuito, e il 25 per cento aveva una perdita totale dell’odore. Tutti i casi hanno descritto la loro parosmia come odore fetido, marcio, di liquame o bruciato. Il diciotto per cento dei pazienti non era in grado di identificare un odore che scatenava la parosmia.
L’82 per cento dei soggetti studiati era in grado di identificare un fattore scatenante, che includeva benzina (30 per cento), tabacco (28 per cento), caffè (28 per cento), profumi (22 per cento), frutta (principalmente agrumi15 per cento) e cioccolato (14 per cento). Il novanta per cento dei pazienti aveva difficoltà a identificare i sapori.
Le cause della parosmia in questa grande serie erano infezioni del tratto respiratorio superiore (43 per cento), malattia cronica del seno paranasale (12 per cento), trauma cranico (10 per cento), esposizione chimica tossica (sette per cento), chirurgia nasale (due per cento), eidiopatico (26 per cento). Il rapporto temporale tra disfunzione olfattiva e sviluppo di parosmia non è semplice. Nel 57% dei casi si sono verificati simultaneamente. Nel restante 43%, la parosmia si è sviluppata dopo la perdita olfattiva. Questo variava da tre mesi (34%) a dopo tre mesi (9%). Il tempo medio era di 1,5 mesi dopo la perdita olfattiva.
Ci sono due teorie sulle cause della parosmia: Periferica e Centrale. Nella teoria periferica, l’evidenza suggerisce che i neuroni olfattivi anormali non sono in grado di formare un quadro completo dell’odorante. Questo va d’accordo con la caratteristica clinica in questo studio che tutti i pazienti parosmici hanno una perdita di intensità di odore.
Leopold3 afferma che la teoria periferica è supportata dall’istologia dell’organo olfattivo nei singoli pazienti, che mostra un numero diminuito di neuroni, più neuroni immaturi che maturi, e una crescita distorta degli assoni olfattivi.
Per i pazienti che sviluppano una parosmia immediata con perdita olfattiva, la trasmissione efaptica tra gli assoni scollegati e altri che innervano il bulbo olfattivo potrebbe risultare in un segnale distorto in risposta a un odorante.
È ancora valida una teoria centrale della parosmia che afferma che i centri integrativi o interpretativi nel cervello formano la parosmia. Leopold3 ha dichiarato nella sua carta che il supporto per una teoria centrale dello sviluppo della parosmia è che le aure olfattive possono accompagnare le crisi e che l’escissione dell’epitelio olfattivo in alcuni dei suoi pazienti lascia ancora la sensazione del “cattivo” odore in arrivo, ma non si presenta mai.
Il fatto che il gabapentin o altri farmaci antiepilettici possano migliorare la parosmia, e che essi agiscano a livello periferico e centrale, supporta entrambe queste teorie.
Trattamento della disosmia
I pazienti devono essere rassicurati che la loro condizione non rappresenta un disturbo progressivo e nel tempo alla fine scomparirà. Poiché la maggior parte dei pazienti affetti da disosmia hanno una perdita dell’olfatto, hanno bisogno di essere consigliati su questioni di sicurezza come i rilevatori di fumo e di monossido di carbonio, di non mangiare cibi non etichettati con la data, e di avere membri della famiglia che controllino il loro uso di profumi e deodoranti.
Non sembra esserci alcun riferimento particolare sull’uso di soluzione fisiologica normale nel naso per la parosmia.Leopold3 lo menziona nel suo articolo e afferma che è efficace nel 50% dei suoi pazienti. Se trovo un’esperienza simile. Il trattamento viene fatto prendendo 10cc di soluzione fisiologica normale e mettendola in ogni narice in posizione di testa bassa. Dopo 20 secondi, la persona deve sedersi e lasciare che la soluzione salina blocchi il passaggio nasale superiore dove risiede l’organo olfattivo. Si raccomanda di farlo da tre a quattro volte al giorno. Il suo scopo principale è che la soluzione salina blocchi gli odori dall’entrare in contatto con l’organo olfattivo.
L’uso di anticonvulsivanti nella disosmia è per lo più aneddotico senza una serie pubblicata. Il Dr. Leopold menziona il suo uso ma non descrive alcun dettaglio. Ho usato gabapentin per trattare otto pazienti con disosmia, incluso questo caso. Sei avevano parosmia e due avevano fantosmia. C’è stato un miglioramento del 90% in cinque dei sei pazienti con parosmia e uno con fantosmia con 900-2000 mg al giorno in tre dosi divise. Uso il gabapentin solo nei casi che non rispondono o rispondono in modo incompleto alle normali gocce nasali saline. La maggioranza dei miei pazienti ha ricevuto gabapentin per sei mesi o più, perché quando la dose veniva ridotta prima dei sei mesi, i sintomi ritornavano. Solo due dei miei pazienti sono completamente senza gabapentin senza ricaduta dei sintomi, probabilmente a causa del recupero spontaneo dei loro sintomi. Ho provato la zonisamide in un caso di parosmia a 100mg/die con il 75 per cento di miglioramento.Nessuno di questi pazienti ha avuto effetti collaterali significativi da questi farmaci. È importante che le dosi di ogni farmaco siano aumentate lentamente ogni settimana per arrivare ai livelli di dose appropriati di cui sopra. A causa della gravità di questo caso riportato, fu presa la decisione di aumentare la sua dose molto più rapidamente, in meno di una settimana.
Leopold3 descrisse la sua prima esperienza, nel 1988, con l’asportazione dell’epitelio olfattivo tramite endoscopia nasale nella fantosmia intrattabile. Il suo paziente è guarito completamente dalla disosmia (fantosmia) e ha avuto qualche perdita olfattiva residua. Ha descritto 18 di queste procedure in 10 casi in un periodo di 13 anni. I suoi criteri per la chirurgia erano fantosmia intrattabile preferibilmente in una narice unilaterale ed eliminata temporaneamente preoperatoriamente con cocaina intranasale. Tutti i casi tranne uno hanno fatto un recupero completo dal loro fantosmia. Lo scopo dell’intervento era quello di tagliare tutti gli assoni olfattivi e distruggere tutte le connessioni tra i nervi della cavità nasale e il bulbo olfattivo.
Non è chiaro perché abbia scelto solo casi di fantosmia e non di parosmia. Nonostante questo, stavo contemplando questo intervento per il mio paziente se non fosse migliorato, anche se avrebbe potuto essere ancora afflitto dalla sua grave parosmia. I test olfattivi di follow-up nei pazienti di Leopold durante 11 anni non hanno mostrato alcun cambiamento in cinque di 10, miglioramento in due di 10, e diminuzione in tre di 10, rispetto al livello preoperatorio. I cambiamenti istologici come precedentemente menzionato nei suoi casi hanno mostrato danni ai nervi periferici con grandi fascicoli privi di neuroni. Il grande enigma in questo trattamento è perché la funzione olfattiva ritorna dopo aver tagliato tutti i nervi olfattivi.
Trattamento della disgeusia
Si può mettere in dubbio che il mio paziente avesse davvero la disgeusia. Il paziente mi disse che quando il cibo entrava in bocca e toccava appena la lingua, sviluppava la paralisi, e il suo test del gusto era molto anormale, portandomi a credere che avesse la paralisi primaria.
Nella mia revisione della disgeusia, non sono riuscito a trovare nessuna grande serie documentata se non quella di Heckmann.1 Nei suoi 116 casi di disgeusia, 50 erano idiopatici e i restanti erano dovuti ad allergia al materiale dentale, scarsa igiene orale e dentale, diabete scarsamente controllato, diminuzione della saliva dovuta a qualche farmaco o malattia della ghiandola salivare, zinco basso, tiroide bassa ed effetti collaterali di molti farmaci.4
Ci sono molti rapporti aneddotici di trattamento della disgeusia che suggeriscono miglioramenti e vale la pena provare. Ho usato questi trattamenti in alcuni dei miei pazienti con vari successi.
1. Pastiglie Cepacol con benzocaina. I pazienti dovrebbero prendere le pastiglie prima dei pasti. Può aiutare la legestia.
2. Xylocaine 0,5-1,0% gel bocca. Applicare due volte al giorno.
3. Gabapentin (Neurontin). Anticonvulsivo. Thiscategory di farmaci probabilmente funziona alterando o bloccando scariche elettriche anormali arisingfrom l’odore periferico danneggiato o organas gusto così come alterato connessioni cerebrali centrali. Iniziare 300 mg al momento di coricarsi e aumentare lentamente nel corso di sette giorni 10 a 900-1200 mg in dosi divise. Ho avuto successo in quattro pazienti quando le opzioni uno e due (sopra) hanno fallito. Credo che questo abbia avuto successo nell’attuale caso riportato.
4. Zonisimide (Zonegran). Anticonvulsivo. Iniziare con 50 mg al mattino al giorno e dopo una settimana aumentare a 100 mg al giorno. Questo agente è stato utile in alcuni dei miei casi di disosmia o disgeusia.
5. Gluconato di zinco 140mg/giorno. Questo intervento è stato moderatamente efficace, con miglioramento del gusto, dell’umore e della disgeusia nel 50% dei pazienti.1 Heckman ha randomizzato 50 pazienti con disgeusia idiopatica a 140 mg di gluconato di zinco e placebo. Nessun aumento significativo di zinco è stato trovato. Questo probabilmente perché lo zinco è un oligoelemento ed è rapidamente trasferito nelle cellule. Dosi superiori a 140mg/giorno sono state conosciute per causare anemia, leucopenia e sintomi GI.7 Il valore dello zinco è stato segnalato per aiutare a rigenerare le cellule delle papille gustative e influenzare l’attività della carbonicanidrasi nella saliva, che è importante nella rottura degli alimenti nella nostra bocca.
6. Stimolazione con cubetti di ghiaccio. Il paziente dovrebbe mettere un piccolo cubetto di ghiaccio in bocca per un minuto prima dei pasti. Fujiyama5 ha descritto un paziente anziano che ha perso la capacità di percepire la dolcezza; ogni volta che mangiava cibi molto dolci sviluppava un cattivo gusto acido. Il suo test del gusto mostrava un’alta soglia per il salato. L’autore decise di metterle in bocca un cubetto di ghiaccio per un minuto, abbassando così la temperatura orale di 5 gradi. Le fu detto di mettere un cubetto di ghiaccio in bocca prima di ogni pasto. Dopo un mese la paziente riferì ai suoi medici che poteva riconoscere di nuovo il dolce e abbassò la sua soglia per tutti gli altri sapori.
Ci sono state prove in letteratura che le fibre nervose gustative sono sensibili ai cambiamenti di temperatura tramite canali ionici termosensibili. Un canale termosensibile chiamato TRPM5 è presente nelle cellule delle papille gustative e può conferire una forte dipendenza dalla temperatura nell’elaborazione della percezione del gusto, quindi, dicono gli autori, il recupero dimostrato in questa paziente della sua sensibilità al gusto può essere causato dall’interazione tra i segnali del gusto e del freddo. La paziente ha riferito il recupero completo del suo gusto dolce dopo il trattamento con il freddo e il gusto acido precedente (disgeusia) è stato eliminato. Gli autori ipotizzano che il trattamento freddo può migliorare la circolazione nella lingua e che successivamente la sensibilità al gusto si riprende. Sono necessari più studi, tuttavia, questo intervento dovrebbe essere provato in alcuni dei nostri pazienti.
6. Saliva artificiale. Se la saliva è insufficiente, provare la saliva artificiale prima di ogni pasto.
7. Mirtazapina 15mg al momento di coricarsi. Kalpana, et al.6 hanno riportato un caso di una donna anziana che ha sviluppato un’otite media. Le fu dato l’antiobiotico levofloxacina 500 mg al giorno. Dopo 10 giorni sviluppò un gusto metallico spontaneo. Il suo cibo aveva un sapore simile alla bile, causando perdita di appetito e perdita di peso. Questa disgeusia continuò tre settimane dopo la sospensione dell’antibiotico. Non aveva problemi di olfatto, ma l’olfatto non fu testato. Aveva una lunga storia di depressione e prendeva la fluoxetina da molti anni; uno psichiatra la vide e cambiò la fluoxitina in Mirtazapina. La paziente ha riferito una completa risoluzione della sua disgeusia in quattro o cinque giorni dopo aver iniziato la Mirtazapina. La mirtazapina è un antidepressivo noradrenergico e serotoninergico specifico. Come e perché abbia funzionato in questo caso non è chiaro. Altri studi devono essere fatti.
La maggior parte dei trattamenti menzionati per la disosmia e la disgeusia non sono stati scientificamente studiati per mostrare i loro benefici. Tuttavia i sintomi e la ridotta qualità della vita che questi disturbi producono nei nostri pazienti dovrebbero spingerci a provare questi trattamenti singolarmente o in combinazione. La maggior parte sono molto sicuri, e i pazienti, come il mio, sono molto grati.
Una versione di questo articolo è apparsa sulla rivista Chemosense. Il dottor Devere non ha rivelazioni rilevanti.
- Heckmann S.M., et al. Zinco gluconato nel trattamento della disgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology head and neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnosis and treatment.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessive oral zinc supplementation, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.