Disturbo borderline di personalità e resistenza al trattamento
I risultati della ricerca longitudinale e lo sviluppo di trattamenti specifici per il BPD convalidati empiricamente hanno contribuito a trasformare la sua reputazione di disturbo non trattabile in un disturbo che può essere abbastanza reattivo al trattamento. Due studi longitudinali prospettici hanno dimostrato che la psicopatologia del BPD migliora progressivamente, con impressionanti tassi di remissione dal 40% al 50% in 2 anni e dal 70% all’80% in 10 anni.3,4
I trattamenti empiricamente validati hanno dimostrato come le terapie debbano essere specificamente personalizzate per un trattamento di successo del BPD. La prima di queste, la terapia comportamentale dialettica (DBT) è stata sviluppata solo dopo che si è capito che i pazienti con BPD resistevano ad un approccio comportamentale tradizionale. La DBT ha incorporato tecniche di convalida e il concetto di accettazione in una struttura cognitivo-comportamentale.5 Allo stesso modo, la terapia focalizzata sullo schema è stata sviluppata per i pazienti con disturbi di personalità che erano “non rispondenti” o “recidivi” alla terapia cognitivo-comportamentale standard.6 Molti di questi approcci affrontano esplicitamente i comportamenti tipici del paziente borderline che interferiscono con il trattamento, in modo che le sue risposte non siano personalizzate o iperreattive.
Originariamente, il concetto di resistenza al trattamento fu definito in termini psicoanalitici. Freud descrisse il fenomeno della resistenza in generale come “tutto ciò che interrompe il progresso del lavoro analitico”. Il termine “resistenza” si riferiva spesso alle difese o agli aspetti della struttura del carattere che costituivano un ostacolo per i terapeuti. Attualmente, la resistenza al trattamento si riferisce spesso a sintomi psichiatrici che non rispondono a trattamenti altrimenti efficaci. L’uso più ampiamente riconoscibile di questo significato moderno di resistenza è la depressione resistente al trattamento, che descrive una forma di depressione che non scompare nonostante un trattamento ragionevole ed esteso (di solito psicofarmacologico). Sia la resistenza psicologica al trattamento che la resistenza dei sintomi a rispondere come previsto si riferiscono a una varietà di fenomeni che possono rendere inefficaci trattamenti generalmente efficaci.
Il DPB è associato a entrambe le forme di resistenza, e queste fonti sottostanti possono sovrapporsi. Particolari forme di difesa esibite dai pazienti con BPD possono costituire una resistenza terapeutica. Tuttavia, quando il BPD coesiste con i disturbi dell’umore, questi disturbi spesso non riescono a rispondere ai trattamenti come previsto.7
Qui presentiamo delle vignette di casi per illustrare il trattamento della resistenza terapeutica che i clinici incontrano comunemente. Per prima cosa discutiamo la resistenza al trattamento relativa a una diagnosi di Asse I che è in comorbilità con il BPD. Questo è seguito da una discussione di altre 2 forme di resistenza terapeutica: l’asservimento e le dinamiche tra il paziente con BPD e la sua famiglia. Offriamo raccomandazioni su come gestire queste diverse forme di resistenza.
La comorbilità come fonte di resistenza al trattamento per i disturbi dell’Asse I
I pazienti con BPD spesso si presentano con una storia di diagnosi e trattamento di molteplici disturbi dell’Asse I, principalmente nell’ambito dell’umore, dell’ansia, dell’uso di sostanze e dell’alimentazione.8 In questi pazienti, è importante determinare se il BPD è presente perché, come altri disturbi di personalità, è un fattore comunemente citato di resistenza al trattamento per i disturbi comorbidi.9,10 Il mancato riconoscimento dell’effetto del BPD o dei disturbi dell’umore in comorbilità spesso porta sia il paziente che il clinico a riporre indebite speranze nella risposta attesa ai farmaci.
VIGNETTA DEL CASO
Sara, una donna di 25 anni con una storia di ripetuti tagli e depressione, è stata ricoverata in ospedale quando ha preso una dose eccessiva di un antidepressivo dopo una rottura violenta con un ragazzo. Il suo psichiatra ricoverato ha diagnosticato la depressione e ha tentato senza successo di trattarla con i farmaci. La terapia elettroconvulsivante è stata provata, senza alcun miglioramento nel suo umore o nel comportamento di taglio.
Ogni volta che Sara minacciava di tagliarsi, il personale rispondeva con una maggiore sorveglianza. Alla fine, fu costantemente osservata, i suoi vestiti furono confiscati, e le fu richiesto di indossare un camice in ogni momento. Il team di trattamento temeva che senza queste restrizioni, Sara si sarebbe uccisa. Quando Sara fu finalmente dimessa, la diagnosi dello psichiatra era stata cambiata in BPD, ma la paziente si aggrappava comunque alla sua diagnosi primaria di disturbo depressivo maggiore (MDD). Poiché l’enfasi era stata posta sul MDD per così tanto tempo, il suo atteggiamento verso il trattamento – passivo e che si aspettava molto dai farmaci – era predeterminato. La sua terapeuta ambulatoriale ha lottato per convincere Sara a collaborare con lei per discutere gli eventi e i sentimenti che hanno preceduto i suoi impulsi a tagliarsi. Sara credeva che il trattamento dovesse concentrarsi sul farla “sentire meglio” e che questo dipendesse dall’ottenere i farmaci giusti. Chiedeva continuamente di cambiare i farmaci e percepiva le domande del terapeuta come un “non interessamento” o una “perdita di tempo”.
Per i clinici che non hanno esperienza nel trattamento di pazienti con BPD, scenari come questo sono comuni. Alcuni credono che il trattamento di una patologia dell’Asse II in comorbilità possa essere rimandato a dopo che il paziente è stato dimesso, nonostante la chiara relazione tra sintomi acuti e conflitti interpersonali o altri fattori di stress sociale. In questa vignetta, il team di trattamento di Sara ha diligentemente assistito ai suoi sintomi depressivi, ma l’approccio che hanno usato ha incoraggiato una speranza indebita che i trattamenti somatici avrebbero risolto la sua depressione. Ha anche incoraggiato un ruolo passivo da parte di Sara; non è stata ritenuta responsabile di alcuna parte del suo miglioramento. Il suo fallimento nel smettere di tagliarsi potrebbe essere interpretato come la sua resistenza al trattamento, ma era quasi certamente legato alle strategie disinformate adottate dal team di trattamento. I trattamenti di Sara hanno rafforzato la sua convinzione che i suoi problemi erano al di fuori di lei e che poteva contare su qualcun altro per risolverli.
I clinici dovrebbero trattare attivamente sia i sintomi dell’umore/ansia che quelli del BPD, ma il BPD in comorbilità diminuisce la probabile risposta ai farmaci. Gli interventi psicoterapeutici che richiedono attività e responsabilità da parte del paziente sono più efficaci. Quando ci sono problemi borderline in corso (come l’autolesionismo ricorrente e l’estrema reattività ai problemi interpersonali), questi problemi devono essere un punto centrale del trattamento in corso fin dall’inizio.11 Dando a questi pazienti gli strumenti per gestire la loro ansia, i loro affetti e i loro impulsi al posto dell’autolesionismo, diamo loro l’opportunità di gestire la propria sicurezza. Questo li aiuta a cominciare a concentrarsi interiormente piuttosto che dipendere dal salvataggio da parte di altri.
Il diritto come forma di resistenza
I pazienti con BPD o disturbo narcisistico di personalità (o entrambi) possono sentirsi in diritto di ricevere un trattamento speciale e spesso cercano solo forme di attenzione positive da chi li cura. Tali appelli per un trattamento speciale possono indurre i clinici a preoccuparsi che gratificarli possa rinforzare aspettative interpersonali irrealistiche, ma che trattenerli possa suscitare un peggioramento reattivo dei sintomi o l’abbandono della terapia.
CASE VIGNETTE
Kathy è una donna divorziata di 52 anni che viene indirizzata al trattamento dopo un tentativo di suicidio legato alla perdita del lavoro. Kathy ha iniziato la terapia con l’obiettivo di sviluppare relazioni più strette. I suoi figli non le parlano e la sua famiglia riferisce di camminare sulle uova intorno a lei a causa della sua volatilità. All’inizio del trattamento, Kathy ha fatto diverse richieste per far modificare gli orari degli appuntamenti per adattarli ai suoi impegni e spesso ha avuto bisogno di spostare i mobili dell’ufficio per adattarsi meglio a lei. La terapeuta gestì la cosa dicendo che capiva perché tali cambiamenti erano preferiti, ma che purtroppo non era in grado di soddisfare le richieste di Kathy. La terapeuta ricordò anche a Kathy che era molto interessata ad aiutarla a raggiungere i suoi obiettivi di trattamento.
La difficoltà maggiore era che in terapia, Kathy si soffermava su come stava facendo meglio delle altre persone che conosceva. Riferiva solo i suoi successi nella speranza di essere lodata. Il suo terapeuta aveva difficoltà a far concentrare Kathy sui problemi che l’avevano portata in terapia.
Nel lavoro con i pazienti con BPD, i sentimenti di diritto e gli sforzi per evitare le critiche sono forme comuni di resistenza. I clinici che rispondono al senso di diritto di un paziente con sforzi per trattenere ciò che è richiesto o per interpretare la natura irrealistica dei bisogni del paziente, probabilmente faranno sentire tale paziente incompreso, criticato e arrabbiato. Fornire la convalida dei bisogni del paziente senza gratificarli offre un compromesso che riconosce i desideri del paziente senza rinforzare le sue richieste.
Il problema di far concentrare un paziente a parlare delle difficoltà è complicato. Un approccio consiste nel rendere contingente l’attenzione su di essa. Come clinico, puoi appoggiarti alla sedia e sembrare perplesso quando il paziente si sofferma su quanto è bravo nelle cose. Quando il paziente passa a parlare delle difficoltà, potete sporgervi in avanti e dare la vostra attenzione totale. Insieme a questi rinforzi non verbali dei comportamenti, può aiutare notare che già sapete che il paziente è molto bravo, se non eccezionale, nelle cose che sta descrivendo. Poi aggiungete: “Sento che il nostro tempo limitato è prezioso e voglio assicurarmi che abbiate tempo per discutere le cose con cui avete difficoltà”. Questo approccio evita di confrontarsi con gli sforzi del paziente per sostenere la propria autostima e allo stesso tempo lo aiuta a passare a materiale più rilevante.
Le questioni familiari come fonte di resistenza
Un’altra importante fonte di resistenza nel trattamento dei pazienti con BPD è la loro nozione che il cambiamento può comportare il tradimento della loro famiglia in modi particolari e l’abbandono delle abitudini che possono sentire funzionare bene per loro nell’evitare i sentimenti.
VIGNETTA DEL CASO
Melody è la figlia maggiore in una famiglia molto unita. È sempre stata atletica, ma ha anche una lunga storia di infortuni ricorrenti legati allo sport. Melody è preoccupata della performance e sensibile alle critiche. A casa, non si parlava di sentimenti negativi: i suoi genitori li ritenevano vergognosi. Gli infortuni ricorrenti erano l’unico modo in cui poteva suscitare reazioni compassionevoli da parte dei suoi genitori.
Quando Melody andò al college e incontrò difficoltà accademiche, iniziò a cadere dalle scale e a inciampare ripetutamente. Dopo ogni incidente, la sua famiglia accorreva per prendersi cura di lei. Quando si scoprì che gli incidenti di Melody erano intenzionali, iniziò la psicoterapia.
All’inizio, Melody era molto ansiosa e sedeva in silenzio, incapace di verbalizzare i suoi sentimenti. Col tempo, tuttavia, cominciò a parlare dei suoi incidenti come un modo per non pensare alla mancanza di casa e per spiegare il suo fallimento nell’eccellere a scuola. Ogni volta che parlava delle sue paure della disapprovazione dei genitori, aveva l’impulso di farsi del male. I suoi genitori divennero timorosi e incoraggiarono i ricoveri psichiatrici ogni volta che lei parlava delle sue difficoltà. Melody divenne più ansiosa e arrabbiata come risultato. Notò che il suo vecchio modo di farsi del male (incidenti) era più efficace nel distogliere la sua attenzione dai sentimenti indesiderati e nell’ottenere il sostegno dei suoi genitori che parlare dei sentimenti.
Quando fu chiesto alla sua famiglia di essere coinvolta nel suo trattamento, sia Melody che i suoi genitori decisero che la terapia non era utile e terminarono il trattamento.
Questa vignetta illustra una situazione comune in cui l’autolesionismo funziona per distogliere l’attenzione dalle difficoltà emotive e per ottenere il sostegno non critico del caregiving. L'”acting out” comportamentale è esso stesso una forma comune di resistenza. Sia Melody che i suoi genitori hanno resistito al processo di sostituzione dell’autolesionismo con l’autoriflessione e la verbalizzazione dei sentimenti in terapia. Quando i pazienti come Melody iniziano i difficili compiti del cambiamento e del confronto con gli affetti negativi, si sentiranno peggio prima di sentirsi meglio. È utile insegnare ai pazienti borderline e alle loro famiglie che questo è previsto ed è il modo in cui la terapia può funzionare.
Discussione
Le vignette qui presentate illustrano diverse forme di resistenza che i clinici possono aspettarsi di incontrare nel lavoro con pazienti con BPD. Non abbiamo cercato di essere esaustivi su tutte le forme di resistenza incontrate. Alcune delle altre resistenze comuni includono l’inganno, la proiezione e la “scissione”. I clinici dovrebbero apprezzare che ciò che può sembrare un inganno intenzionale può spesso essere meglio compreso come la capacità difensiva del paziente di dissociare o negare, o di perdere le sue capacità di mentalizzazione, quando è stressato.
La proiezione può anche diventare un formidabile mezzo di resistenza. Il clinico deve cercare quella frazione a volte modesta delle lamentele e delle attribuzioni del paziente che sono vere e cominciare a convalidarle.
Questo principio è anche centrale nel rispondere alla scissione. I clinici che vengono idealizzati dai loro pazienti dovrebbero accettarne la parziale verità, mentre i clinici che vengono diffamati dovrebbero riconoscere di aver fatto o detto qualcosa che rende comprensibile la reazione rabbiosa o evitante del paziente.
La nostra rassegna ha lo scopo di illustrare che la resistenza del paziente al trattamento può essere aggravata da un’incomprensione del BPD da parte del terapeuta. È facile incolpare il paziente per rispondere male ai trattamenti (essere “resistente”) senza riconoscere che quando i trattamenti non riflettono una comprensione del BPD, i trattamenti possono aggravare queste resistenze.
Questi commenti non intendono minimizzare la diversa gamma di resistenze che i pazienti con BPD presentano. Questi pazienti non saranno mai facili da trattare, ma quando le loro particolari forme di resistenza al trattamento sono comprese come comportamenti appresi che hanno avuto una funzione adattiva, possiamo muoverci verso una posizione terapeutica più empatica e comprensiva. La resistenza può allora essere sostituita da risposte più realmente adattive.
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