Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Abstract

Per gran parte del XIX secolo, anche dopo la scoperta dell’oftalmoscopio, i segni clinici diagnostici e l’identità della malattia primaria del nervo ottico erano confusi e inesatti. Tra i molti contributi volti a chiarire questa confusione, quelli di Wilhelm Uhthoff e Edward Nettleship sono stati di notevole importanza e sono qui illustrati.

© 2010 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

L’11 novembre 1851, Helmholtz annunciò pubblicamente il suo Augenspiegel (oftalmoscopio) alla Società di Medicina Scientifica di Königsberg. Fu rapidamente pubblicato. Prima di questa preziosa scoperta diagnostica1, la neurite ottica era spesso scambiata per altre patologie oculari e soprattutto retiniche.

Nel 1823, George Frick (1793-1870) nel primo libro di testo americano di oftalmologia (1823) aveva descritto:

‘Una specie di cecità che è prodotta da qualche affetto immediato del nervo ottico o dalla sua espansione nella retina…. può avvenire improvvisamente o lentamente ed essere transitoria, permanente o intermittente”.

Ma prima dell’oftalmoscopia, Frick non era in grado di distinguere chiaramente la neurite ottica da uveite, emicrania, distacco della retina e disturbi orbitali. Saunders, nel 1821, descrisse problemi simili nella diagnosi differenziale. Sia Hughlings Jackson (1835-1911), che Von Graefe (1828-1870), il ‘fondatore dell’oftalmologia’, entrambi utilizzatori entusiasti dell’oftalmoscopio, fornirono buoni resoconti descrittivi, ma questi non furono ampiamente ascoltati. Nel 1871, Thomas Clifford Allbutt (1836-1925) si lamentava: “Il numero di medici che lavorano con l’oftalmoscopio in Inghilterra può, credo, essere contato sulle dita di una mano”. E in questo testo seminale, riconobbe le caratteristiche cliniche della neurite ottica e dell’ ‘amaurosi atrofica’ e la frequente confusione con la neuropatia ottica ischemica.

Edward Nettleship , oftalmologo al St Thomas’ Hospital di Londra, nel più completo resoconto del 1884, sottolineò il dolore al movimento oculare, l’aspetto del disco, la perdita della visione a colori e i difetti del campo visivo centrale. Egli caratterizzò accuratamente le caratteristiche della neurite ottica con:

“Insufficienza della vista limitata a un occhio, spesso accompagnata da dolore nevralgico alla tempia e all’orbita e da dolore nel muovere l’occhio; molti guariscono, ma possono verificarsi danni permanenti e persino cecità totale; all’inizio c’è poco, talvolta nessun, cambiamento oftalmoscopico, ma il disco spesso diventa più o meno atrofico in poche settimane… Il difetto della vista è spesso descritto all’inizio come una ”garza” o una ”nebbia gialla” o una ”macchia scura” o una ”macchia” che copre l’oggetto guardato e dà un colore innaturale, la mano che sembra, per esempio, come coperta da un guanto marrone.’

Nel XIX secolo, la neurite ottica era usata come termine descrittivo per papilloedema. La sua causa più comune è stata ampiamente affermata come un tumore al cervello. Era anche riconosciuta come una malattia discreta dei nervi ottici, anche se la sua eziologia era spesso incerta. Dopo la descrizione seminale di Nettleship, l’importante revisione di Thomas Buzzard del 1893 ha riportato 5 pazienti con una storia di sclerosi diffusa che avevano episodi di fallimento visivo con recupero, coerente con la neurite ottica. Ma come la grande serie del 1897 di 350 casi riportati da Gunn, le cause e il meccanismo della neurite ottica rimasero controversi; la sifilide era comune anche se non necessariamente la causa, e molti casi furono attribuiti a infezioni mal definite, sinusite, ambliopia da tabacco e isteria.

Due medici chiarirono la confusione: Edward Nettleship e Wilhelm Uhthoff. Fino ai loro studi, l’importanza della scotomia visiva centrale e il fenomeno descritto da Uhthoff nel 1890, non erano riconosciuti nel distinguere la demielinizzazione ottica da altri disturbi intracranici e oculari.

Segno di Uhthoff

Uhthoff nel 1890, era un Privatdocent für Augenheilkunde a Berlino. Ha raffigurato nella sclerosi multipla l’offuscamento transitorio della visione centrale che si verifica con l’esercizio e che è diventato noto come il segno di Uhthoff. Ha descritto pazienti in cui lo sforzo e la fatica hanno causato un deterioramento della vista. La visione del suo paziente XVIII dopo aver camminato per la stanza è peggiorata da 6/200 e 1/6 negli occhi destro e sinistro a 4/200 e 14/200, rispettivamente. Uhthoff riferì:

“Finalmente devo menzionare un fenomeno che ho osservato in quattro casi, in cui l’esercizio corporeo con fatica ha causato un marcato peggioramento della vista” (fig. 1).

Uhthoff spiegò sia i segni fisici che le eziologie della neurite ottica in una discussione alla sezione di oftalmologia della British Medical Association nel 1904:

“Penso, inoltre, che la forma dei disturbi clinici della visione nella neurite retrobulbare, il loro inizio e il loro corso, la capacità di recupero, la dolorosità dei movimenti del bulbo oculare nei casi freschi, la comparsa tardiva dei fenomeni oftalmoscopici dopo che la visione è stata colpita, la mancanza di caratteristiche modifiche centrali nella retina, l’assenza di difetti positivi nel campo visivo, ecc., sono sintomi che parlano di una sede primaria del disturbo nel nervo ottico. …’

‘In più della metà dei 120 casi non sono riuscito a trovare la causa eziologica; dove sono riuscito a trovarne una, ho diagnosticato 14 volte la sifilide, 11 volte la tendenza ereditaria, 6 volte la sclerosi disseminata, 5 volte le anomalie delle mestruazioni, 6 volte la gravidanza, 5 volte gli effetti decisi del freddo, 3 volte la perdita acuta di sangue, 3 volte i disturbi delle cavità vicine, 3 volte la periostite orbitae, due volte il trauma, due volte l’influenza, una volta il tifo, una volta la malaria, una volta la polineurite.’

Dando una descrizione dettagliata della papilla ottica e dei campi visivi, concluse:

“Con l’eccezione dei tumori cerebrali e della meningite tubercolosa non c’è nessuna malattia del sistema nervoso (anche includendo i tabi) che è così spesso accompagnata da cambiamenti oftalmoscopici come la sclerosi disseminata.’

Mentre il fenomeno è particolarmente associato a un peggioramento temporaneo della neurite ottica, anche la fatica e i sintomi sensoriali possono essere peggiorati in alcuni pazienti. Il segno di Uhthoff è stato riconosciuto anche in altre neuropatie ottiche, anche se è più frequentemente associato alla neurite ottica, i pazienti affetti hanno un aumentato rischio di anomalie MRI e di sviluppare la sclerosi multipla.

In un paziente giovane precedentemente bene, il sintomo è quasi patognomonico di neurite ottica. L’anamnesi abituale è quella di un transitorio ‘offuscamento o macchie scure’ in uno o entrambi i campi visivi centrali durante l’esercizio, sotto la doccia calda o il bagno, che si riprende in pochi minuti. L’evoluzione dei sintomi e la successiva prognosi per la sclerosi multipla manifesta sono elaborate altrove.

Fisiologia del segno di Uhthoff

Il segno suggerisce una mielina danneggiata ma funzionante, che conduce gli impulsi elettrici più lentamente quando la temperatura corporea è elevata; questo ha portato al “test del bagno caldo” negli anni ’50. Un aumento della temperatura di 1,6°C ritarda il tempo di conduzione centrale nei potenziali evocati dalla vista (P2), sia nei soggetti normali che nei pazienti con nervi ottici demielinizzati. Tuttavia, il sintomo di Uhthoff indotto dall’esercizio è spesso accompagnato da aumenti minori o trascurabili della temperatura, in modo che i cambiamenti metabolici nel flusso di sodio axolemmale e l’acidosi lattica possono essere più importanti del cambiamento di temperatura da solo. Nel sistema motorio, il fenomeno di Uhthoff è dovuto alla variazione del blocco di conduzione associato al prolungamento del tempo di conduzione motoria centrale (CMCT). In contrasto con il blocco di conduzione, il CMCT non è influenzato in modo importante dalla temperatura. Ciò si verifica perché nel sito di demielinizzazione, i canali del sodio voltaggio-dipendenti sono più rapidamente inattivati, con conseguente incapacità di generare impulsi nervosi. La conduzione nelle parti non colpite dell’assone non è compromessa. Inoltre, la demielinizzazione segmentale, anche un modesto allargamento del gap nodale, può causare un blocco della conduzione. Il ripristino parziale della conduzione compensa la funzione neurale alterata legata alla comparsa di canali del sodio lungo l’assolemma demielinizzato e l’adozione di una modalità di conduzione più continua (o micro-salutatoria).

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (fig. 2)

A cavallo del XX secolo, i risultati di Wilhelm Uhthoff, un rinomato oftalmologo tedesco hanno segnato l’inizio della neuroftalmologia contemporanea. Uhthoff è nato a Warin nel Granducato di Meclemburgo-Schwerin. Iniziò i suoi studi nel 1873, frequentando le università di Tubinga, Gottinga e Berlino. Ricevette il suo dottorato a Berlino nel 1877. Fu assistente di Heinrich Leopold Schoeler (1844-1918) e fu abilitato a Berlino. Nel 1890, Uhthoff andò a Marburgo come professore ordinario, e nel 1896 succedette a C.F.R. Förster (1825-1902) a Breslau, fino a quando si ritirò nel 1923. Bielschowsky lo descrisse come il vero fondatore della neuroftalmologia clinica.

Durante la prima guerra mondiale, Uhthoff riferì a Gordon Holmes le sue osservazioni sulle connessioni retiniche alla corteccia, basate sul suo esame di soldati con ferite da shrapnel al cervello. Hanno suggerito una proiezione dettagliata della retina sulla corteccia, la macula essendo rappresentata nella regione calcarina con successive zone radiali lungo i bordi delle fessure. Uhthoff presentò spesso documenti e discussioni alle riunioni annuali della sezione di oftalmologia della British Medical Association. Ha pubblicato uno Stereoscopischer ophthalmolog, diverse edizioni del Handbuch der Augenheilkunde (Leipzig, Engelmann), e molti articoli tra cui studi sulla tromboflebite cerebrale, sifilide e congiuntivite, e nel 1915 ha pubblicato un trattato in cui ha dato una prima descrizione del disturbo, che sarebbe diventato noto come la sindrome di Foster Kennedy .

Edward Nettleship (1845-1913) (fig. 3)

Nettleship iniziò la sua educazione alla Kettering Grammar School e fu poi convinto a formarsi in agricoltura e medicina veterinaria prima di passare alla medicina in cui si qualificò alla London Society of Apothecaries nel 1867. Passò rapidamente il FRCS nel 1870. A causa della sua passione infantile per il bird watching, fu soprannominato “Ned il portatore di uccelli”. Lavorò al London Hospital sotto Jonathan Hutchinson (1828-1913), il cui interesse per l’oftalmologia probabilmente lo indirizzò verso quella disciplina. Studiò al Moorfields Eye Hospital, continuò la sua associazione con Hutchinson e fu un amico intimo di Waren Tay (1843-1927). La maggior parte della sua carriera fu come chirurgo oftalmico e docente al St Thomas’ Hospital, dove rimase dal 1878 al 1895, e come chirurgo al Moorfields dal 1882 al 898. Aveva una fiorente pratica privata. I suoi contemporanei descrissero le sue osservazioni straordinariamente scrupolose e la sua industria. Questo è stato particolarmente applicato alla genealogia dei suoi pazienti con malattie oculari ereditarie, producendo importanti scoperte tra l’altro sulla trasmissione ereditaria della cecità notturna congenita. Dopo il pensionamento fu eletto Fellow della Royal Society il 2 maggio 1912, proposto da Jonathan Hutchinson, Victor Horsley, David Ferrier, Hughlings Jackson e Henry Head. Ha contribuito con molti articoli sulle malattie ereditarie degli occhi, cataratta, ambliopia tossica e daltonismo.

La Nettleship Medal della Ophthalmological Society onorò il suo lavoro.

Wu JV, Shrager P: Risolvere tre tipi di canali cloruro in assoni demielinizzati di Xenopus. J Neurosci Res 1994;38:613-620.

Waxman SG, Brill MH: Conduzione attraverso placche demielinizzate nella sclerosi multipla: simulazioni al computer di facilitazione da internodi brevi. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;41:408-416.

Risorse esterne

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)
• Chemical Abstracts Service (CAS)
• ISI Web of Science

Holmes G, Lister WT: Disturbi della visione da lesioni cerebrali con particolare riferimento alla macula. Brain 1916;39:34-73.

Risorse esterne

• Crossref (DOI)
• ISI Web of Science

Uhthoff W: Augensymptome bei Grosshirntumoren. Handb Augenheilk 1915;i:1143.

Necrologio: Edward Nettleship. Br Med J I913;ii:1261-1263.

Contatti dell’autore

Dettagli articolo/pubblicazione

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere tradotta in altre lingue, riprodotta o utilizzata in qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo, elettronico o meccanico, comprese fotocopie, registrazioni, microcopie, o con qualsiasi sistema di archiviazione e recupero delle informazioni, senza il permesso scritto dell’editore.
Dosaggio dei farmaci: Gli autori e l’editore hanno compiuto ogni sforzo per assicurare che la selezione e il dosaggio dei farmaci indicati in questo testo siano in accordo con le raccomandazioni e le pratiche correnti al momento della pubblicazione. Tuttavia, in vista della ricerca in corso, dei cambiamenti nei regolamenti governativi e del flusso costante di informazioni relative alla terapia farmacologica e alle reazioni ai farmaci, il lettore è invitato a controllare il foglietto illustrativo di ogni farmaco per qualsiasi cambiamento nelle indicazioni e nel dosaggio e per le avvertenze e le precauzioni aggiunte. Questo è particolarmente importante quando l’agente raccomandato è un farmaco nuovo e/o di uso poco frequente.
Disclaimer: Le dichiarazioni, le opinioni e i dati contenuti in questa pubblicazione sono esclusivamente quelli dei singoli autori e collaboratori e non degli editori e dei redattori. L’apparizione di pubblicità e/o riferimenti a prodotti nella pubblicazione non è una garanzia, un avallo o un’approvazione dei prodotti o servizi pubblicizzati o della loro efficacia, qualità o sicurezza. L’editore e i redattori declinano ogni responsabilità per qualsiasi danno a persone o proprietà derivante da idee, metodi, istruzioni o prodotti a cui si fa riferimento nel contenuto o nelle pubblicità.