Esofagite erpetica in studente di medicina immunocompetente
Abstract
L’esofagite causata dal virus herpes simplex (HSV) è spesso documentata durante i periodi di immunosoppressione nei pazienti infettati dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV); è rara nei pazienti immunocompetenti diagnosticati. Le segnalazioni di casi di esofagite erpetica negli studenti di scienze sanitarie sono estremamente rare. La malattia si presenta con un quadro clinico caratterizzato da odinofagia acuta e dolore retrosternale senza cause evidenti e ulcere, evidenziate endoscopicamente nell’esofago mediano. La diagnosi dipende dall’endoscopia, dalle biopsie per studi patologici e dalle tecniche di immunoistochimica. Il decorso della malattia è spesso benigno; tuttavia, il trattamento con aciclovir accelera la scomparsa dei sintomi e limita la gravità dell’infezione. In questo rapporto, presentiamo un caso di esofagite erpetica in uno studente di medicina immunocompetente, con riferimento alle sue caratteristiche cliniche, diagnosi e trattamento. La malattia può essersi manifestata come risultato dello stress emotivo vissuto dal paziente.
1. Introduzione
L’esofagite causata dal virus herpes simplex (HSV) è frequentemente documentata durante i periodi di immunosoppressione nei pazienti infettati dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Questa condizione può anche verificarsi come infezione primaria in individui che assumono farmaci immunosoppressori ed è quindi considerata una malattia opportunistica.
I casi di esofagite erpetica in giovani individui immunocompetenti sono rari in letteratura; i rapporti in cui il paziente è uno studente di medicina sono ancora più insoliti.
Anche se l’esofagite erpetica è rara in individui immunocompetenti, dovrebbe essere considerata un’ipotesi diagnostica per condizioni cliniche caratterizzate da odinofagia acuta e dolore retrosternale senza altre cause evidenti e ulcere, evidenziate endoscopicamente nell’esofago medio-distale.
Quindi, lo scopo di questo case report è di descrivere l’esofagite causata dal virus herpes simplex in una studentessa di medicina immunocompetente e sana.
2. Case Report
Una studentessa di medicina di 22 anni, bianca, single, ha riferito di avere dolore durante la deglutizione. Il dolore si è manifestato quattro giorni prima della presentazione ed è iniziato con un dolore epigastrico bruciante e un intenso bruciore di stomaco. Il paziente si è auto-medicato con omeprazolo e domperidone senza successo. Dopo circa 12 ore, c’è stato un cambiamento nel modello di dolore, che era costrittivo e intermittente ed era localizzato nella regione sternale.
La paziente ha sviluppato astenia, malessere, perdita di appetito, e una febbre quotidiana fino a 38,5°C durante il pomeriggio/prima serata. Ha riferito una perdita di peso di 5 kg in una settimana con associata nausea e odinofagia per solidi, paste e liquidi. Inizialmente ha provato dolore solo nell’esofago distale, che in seguito si è espanso fino all’estensione completa dell’esofago.
Un esame fisico ha rivelato una lieve iperemia nell’orofaringe, buone condizioni generali e mucose con colorazione normale. Il paziente era idratato, afebrile, acianotico e anicterico. Il suo sistema respiratorio, il sistema cardiovascolare e l’addome erano invariati. Inoltre, non aveva linfoadenopatia cervicale, ascellare o inguinale.
I test eseguiti sul paziente sono elencati nella tabella di bordo, e i risultati sono forniti nella tabella 1.
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| Legenda: SGPT/ALT: sieroglutamicopiruvico transaminasi/alanina transaminasi. SGOT/AST: sieroglutamicoxaloacetico transaminasi/aspartato transaminasi. IgM: immunoglobulina M. IgG: immunoglobulina G. |
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Le seguenti osservazioni sono state fatte durante l’endoscopia digestiva superiore (Figura 1): numerose lesioni sulla superficie esofagea che erano di colore giallo-biancastro, pleomorfe e isolate in piccole placche circolari con erosioni centrali e anche depressione con iperemia al basale; queste lesioni erano più prominenti nel terzo distale dell’esofago, indicando esofagite infettiva.
Endoscopia digestiva superiore che mostra numerose lesioni sulla superficie esofagea di colore giallo-biancastro, pleomorfe, e piccole placche circolari isolate con erosioni centrali e anche depressione con iperemia al basale; queste lesioni erano più prominenti nel terzo distale dell’esofago, indicando un’esofagite infettiva.
Durante l’esame anatomico patologico dell’esofago, la mucosa esofagea mostrava ulcerazione con presenza di cellule multinucleate con nuclei sovrapposti e aspetto ground-glass, che è coerente con l’infezione erpetica (Figura 2).
Esame patologico anatomico dell’esofago che mostra ulcerazione con presenza di cellule multinucleate con nuclei sovrapposti e aspetto vetroso, coerente con infezione erpetica (ematossilina-eosina).
Uno studio immunoistochimico dell’esofago del paziente ha rivelato che il paziente era positivo all’herpes virus tipo 1 (Figura 3). Il test utilizzato era un test policlonale di coniglio contro il virus dell’herpes simplex di tipo 1 (Dako, Albertslund, Danimarca).
Studio immunoistochimico del frammento di esofago che mostra positività al virus herpes simplex di tipo 1.
Il paziente è stato trattato con aciclovir orale (800 mg) 5 volte al giorno per 7 giorni. Il miglioramento iniziale è stato notato il terzo giorno, e la risoluzione completa dei sintomi è stata raggiunta in 1 settimana.
3. Discussione
L’incidenza di HSV in pazienti immunocompromessi, come i portatori di HIV, i destinatari di trapianti d’organo, i pazienti con neoplasie e gli individui trattati con corticosteroidi o farmaci immunosoppressori, è alta. Inoltre, HSV ha una gamma di manifestazioni, dalle infezioni asintomatiche alla malattia fatale. L’esofagite erpetica è spesso diagnosticata in pazienti immunocompromessi, ma può verificarsi anche in pazienti immunocompetenti.
L’esofagite erpetica sembra essere più comune negli uomini, con un rapporto di 3 uomini affetti ogni 1 donna; tuttavia, nella presente relazione il paziente è di sesso femminile. Le manifestazioni cliniche iniziali includono odinofagia e bruciore di stomaco, e i prodromi includono febbre, mal di gola e sintomi respiratori. Lesioni orofaringee o genitali simultanee sono riportate come sintomi solo nel 20% dei casi. Altri sintomi precedentemente pubblicati in letteratura includono l’insorgenza acuta di disturbi esofagei come il dolore al petto (46,4%), odinofagia (60,7%), disfagia sia per i solidi che per i liquidi (37,5%), bruciore di stomaco, e/o vomito.
Prima della comparsa dei sintomi digestivi superiori, il decorso clinico include sintomi aspecifici di influenza con una temperatura di 39°C, malessere, anoressia e perdita di peso. In questo caso, il paziente ha presentato astenia, cattive condizioni generali, perdita di appetito e una febbre giornaliera fino a 38,5°C durante il pomeriggio o la sera presto.
Occasione, la coalescenza delle ulcere nel terzo inferiore dell’esofago può assomigliare a una grave esofagite peptica. Quindi, è importante avere un adeguato sospetto clinico per guidare la biopsia e la coltura della mucosa esofagea.
La diagnosi di esofagite erpetica è solitamente fatta dall’endoscopia digestiva superiore, che spesso rivela l’esteso coinvolgimento della malattia con numerose ulcere ed essudati biancastri. Inoltre, l’endoscopia può rivelare aspetti della lesione e permette il campionamento di tessuto per l’istologia e la coltura virale.
Un esame patologico può fornire caratteristiche citopatologiche e immunoistochimiche che sono utili per confermare la malattia. Sia la reazione a catena della polimerasi (PCR) che i test di immunofluorescenza diretta (DFA) sono fattibili in questi casi. Gli studi DFA possono fornire risultati più rapidi; tuttavia, hanno una sensibilità di solo 69-88%, mentre i test PCR hanno una sensibilità del 92-100% con il 100% di specificità. Infine, le colture virali ottenute da lesioni sospette osservate all’endoscopia digestiva superiore possono confermare la diagnosi.
Tuttavia, l’aspetto endoscopico dell’esofagite erpetica può essere confuso con l’esofagite eosinofila o con l’esofagite causata da Candida sp. o da citomegalovirus (CMV).
I risultati negativi sono stati ottenuti con il metodo immunologico sia per le IgM che le IgG contro l’herpes simplex (tabella 1). Questo risultato può essersi verificato perché il caso attuale è un’infezione primaria o perché il test sierologico è stato eseguito precocemente (prima della produzione di anticorpi). La diagnosi clinica era basata sull’istopatologia e l’immunoistochimica positive.
Si ritiene che l’esofagite erpetica sia autolimitante nei pazienti immunocompetenti. La guarigione spontanea può avvenire dopo diverse settimane; tuttavia, i rapporti sui casi suggeriscono che il recupero può essere accelerato dal trattamento con aciclovir o valaciclovir. Anche se non ci sono studi clinici che documentano i benefici della terapia antivirale in ospiti immunocompetenti, il loro beneficio in pazienti immunocompromessi è stato chiaramente documentato.
Tra i casi riportati di adulti che hanno ricevuto la terapia con aciclovir, la maggior parte ha ottenuto una risposta clinica entro 24-72 ore, e tutti sono diventati asintomatici entro 4-14 giorni senza complicazioni. Queste osservazioni suggeriscono che la terapia antivirale in ospiti immunocompetenti può accelerare la risoluzione dei sintomi e può prevenire le complicazioni.
Infine, la fisiopatologia clinica dell’infezione primaria da HSV non è ben compresa, anche se è noto che lo stress può essere un importante fattore immunosoppressivo.
Importante, il fatto che la paziente fosse in una situazione di stress emotivo a causa della salute della madre e delle sue valutazioni universitarie può aver contribuito alla manifestazione dell’herpes esofageo sintomatico, anche se gli studi hanno dimostrato che il legame tra stress psicosociale e herpes orale è più forte di quello tra stress ed herpes esofageo o vaginale .
Inoltre, si ritiene che l’associazione tra stress psicosociale e manifestazione sintomatica della malattia sia più forte nella popolazione femminile; quindi, le donne sono più vulnerabili all’herpes influenzato dagli effetti psicologici rispetto agli uomini .
L’esofagite erpetica dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti immunocompromessi. Tuttavia, è molto importante chiarire che, sebbene l’esofagite erpetica sia una malattia rara nei pazienti immunocompetenti, è fondamentale indagare la possibilità che questa malattia possa esistere in tali pazienti e includerla nella diagnosi differenziale, anche nei pazienti sani.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.