Fluido per dialisi
Preparazione del dialisato
Il dialisato viene preparato mediante l’aggiunta di un concentrato di elettroliti ad acqua riscaldata e disaerata. I cambiamenti di pressione e di temperatura possono causare la degassificazione dell’acqua o del dialisato nel percorso del fluido della macchina. Le bolle d’aria formate dalla degassificazione possono compromettere il funzionamento dei sistemi di controllo dell’ultrafiltrazione e portare alla perdita di area effettiva della membrana se l’aria si accumula nel dializzatore. Pertanto, l’aria disciolta viene rimossa dall’acqua in entrata applicando un vuoto parziale in una camera di disaerazione situata dopo il riscaldatore dell’acqua.
In sostanza tutta la dialisi viene eseguita con dialisato contenente bicarbonato. Poiché i sali di carbonato precipitano dalle soluzioni concentrate di bicarbonato in presenza di ioni calcio e magnesio, è necessario utilizzare due concentrati separati per preparare il dialisato contenente bicarbonato. Un concentrato (il concentrato di bicarbonato) contiene bicarbonato di sodio e, in alcuni casi, cloruro di sodio. L’altro concentrato (il concentrato acido) contiene tutti i restanti componenti del dialisato, compresa una piccola quantità di acido necessaria per stabilire il sistema tampone del bicarbonato nel dialisato finale.
L’acido è solitamente acido acetico, sebbene siano disponibili anche concentrati contenenti acido citrico. Per preparare il dialisato si usano due tipi di sistemi di dosaggio. Il primo tipo di sistema di dosaggio utilizza pompe con volumi di corsa fissi per miscelare il concentrato e l’acqua per formare il dialisato finale (Figura 10.2a). Due pompe misurano i concentrati di acido e bicarbonato. Una terza pompa può misurare l’acqua, come mostrato nella Figura 10.2a, o il dialisato finale. Questo tipo di sistema di dosaggio è il tipo più comune in uso oggi. Un sensore di conducibilità viene utilizzato per monitorare la composizione del dialisato finale. Il secondo tipo di sistema di dosaggio utilizza pompe peristaltiche accoppiate a monitor di conducibilità per regolare la quantità di concentrato miscelato con acqua per produrre una conducibilità preimpostata (Figura 10.2b).
Perché la conducibilità viene utilizzata per controllare la pompa del concentrato, questi sistemi incorporano una seconda serie di sensori di conducibilità per il monitoraggio della sicurezza. Una variante del dosaggio dinamico utilizza una cartuccia di polvere, invece di un liquido, per il concentrato di bicarbonato (Figura 10.2c). Una parte dell’acqua disaerata riscaldata viene fatta passare attraverso una cartuccia contenente bicarbonato di sodio in polvere. La miscelazione del concentrato di bicarbonato risultante con l’acqua e il concentrato di acido è controllata da un monitor di conducibilità. Questo sistema riduce la manipolazione dei contenitori di concentrati liquidi da parte del personale dell’unità di dialisi e il rischio di contaminazione batterica associato al concentrato di bicarbonato liquido.
I diversi approcci alla preparazione del dialisato contenente bicarbonato hanno portato a una varietà di rapporti di proporzione per il concentrato e l’acqua. I rapporti tra concentrato e acqua di uso comune includono 1:1,225:32,775, 1:1,83:34, e 1:1,72:42,28 (concentrato acido:concentrato di bicarbonato:acqua). Ogni rapporto di proporzione richiede i suoi particolari concentrati di acido e bicarbonato. Alcune macchine sono progettate per essere utilizzate con un unico rapporto di dosaggio, mentre altre macchine possono essere impostate per utilizzare diversi rapporti di dosaggio. Poiché le macchine controllano la composizione del dialisato in base alla conduttività, l’uso dei concentrati sbagliati può portare a un dialisato di conduttività corretta ma di composizione sbagliata. Pertanto, il mancato utilizzo dell’impostazione corretta della macchina o dei concentrati corretti con una data macchina può portare a lesioni al paziente.
L’uso di dialisato ipernatremico all’inizio della dialisi può ridurre l’incidenza dell’ipotensione e di altre complicazioni intradialitiche riducendo al minimo lo sviluppo di squilibrio osmotico quando l’urea viene rapidamente rimossa. Per questo motivo, le macchine monopaziente permettono di variare la concentrazione di sodio del dialisato secondo un profilo preselezionato. I sistemi di proporzionamento che utilizzano pompe a volume fisso variano la concentrazione di sodio del dialisato variando la frequenza della corsa della pompa del concentrato acido. I sistemi di proporzionamento dinamico variano il sodio dialisato cambiando il set-point del sensore di conducibilità nel sistema di controllo della conducibilità del dialisato. Alcune macchine mono-paziente permettono anche di variare la concentrazione di bicarbonato del dialisato.
È sempre più evidente che bassi livelli di contaminanti microbiologici nel dialisato contribuiscono alla morbilità a lungo termine nei pazienti in emodialisi. Per contribuire a ridurre al minimo tale contaminazione, la maggior parte delle attuali macchine mono-paziente consentono all’utente la possibilità di includere un ultrafiltro nella linea del dialisato immediatamente prima che il dialisato entri nel dializzatore. L’ultrafiltro, che rimuove i batteri e l’endotossina dal dialisato, viene disinfettato quando la macchina viene disinfettata (vedi materiale seguente) e le sue prestazioni vengono convalidate per un determinato tempo o numero di trattamenti.