Gestione chirurgica dei calcoli vescicali: revisione della letteratura
REVIEW
Gestione chirurgica dei calcoli vescicali: revisione della letteratura
Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
Urologo, Divisione di Urologia, HC/FM/USP
IIUrologo, Capo, Gruppo Litiasi ed Endourologia, Divisione di Urologia, HC/FM/USP
IIIProfessore, Urologia, HC/FM/USP
Corrispondenza
ABSTRACT
I calcoli vescicali sono rari e nella maggior parte dei casi si presentano in uomini adulti con ostruzione dello sbocco vescicale. Attualmente, ci sono pochi dati sul miglior trattamento di questa malattia. Lo scopo di questa revisione è di discutere alcuni aspetti della patogenesi e degli approcci al trattamento della litiasi vescicale. Una ricerca completa del database della “National Library of Medicine” / pubmed è stata condotta con le seguenti parole chiave e descrittori: “vescica” o “vescicale” associato a “calcolo”, “pietra” o “litiasi”, e “cistolitotripsia”. Sono stati identificati centosettantuno articoli. Gli articoli sono stati valutati indipendentemente da due revisori esperti in urolitiasi. Sono stati inclusi nello studio quando i risultati, le complicazioni e il follow-up erano chiaramente riportati. Alla fine, 32 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Sono disponibili diverse opzioni per il trattamento della litiasi vescicale, ma non esistono studi randomizzati che le confrontino. Diversi tassi di pazienti senza calcoli sono descritti in ciascuno di essi, come segue: litotrissia extracorporea a onde d’urto (75-100%), cistolitotrissia transuretrale (63-100%), cistolitotrissia percutanea (89-100%) e chirurgia aperta (100%). L’approccio percutaneo ha una minore morbilità, con risultati simili al trattamento transuretrale, mentre la litotrissia extracorporea ha il più basso tasso di eliminazione dei calcoli ed è riservata ai pazienti ad alto rischio chirurgico.
Parole chiave: Litiasi. Calcoli della vescica urinaria. Urolitiasi. Terapeutica. Litotripsia.
INTRODUZIONE
La litiasi urinaria colpisce circa il 5% della popolazione occidentale 1. I calcoli sono formati da calcio nel 70% dei casi, da acido urico nel 20%, da fosfato di magnesio e ammonio (struvite) nel 10% e da cistina in meno dell’1% 2. L’urina è una soluzione stabile e qualsiasi variazione del grado di saturazione, del pH urinario e della concentrazione degli inibitori della cristallizzazione può alterare l’equilibrio esistente e provocare l’urolitiasi 3.
I calcoli vescicali sono rari nei paesi sviluppati e negli adulti sono più comunemente associati all’ostruzione dello sbocco vescicale, all’infezione cronica o alla presenza di un corpo estraneo intravescicale 4. Possono verificarsi nell’infanzia e sono legati alla malnutrizione, soprattutto in una dieta povera di proteine 5. Per quanto riguarda la presentazione clinica, i calcoli vescicali possono essere asintomatici. Tuttavia, sintomi come dolore sovrapubico, disuria, ematuria, flusso di urina debole e irregolare, esitazione, frequenza, urgenza e dolore al glande possono verificarsi in oltre il 50% dei pazienti 6,7.
Attualmente, c’è una scarsità di dati riguardanti il miglior approccio per i calcoli vescicali. Lo scopo di questo studio è stato quello di riportare alcuni aspetti della patogenesi e principalmente discutere il trattamento della litiasi vescicale.
METHODS
Abbiamo condotto un’ampia ricerca nel database della “National Library of Medicine” / Pubmed. Le seguenti parole chiave sono state indagate: “vescica” o “vescica” associato a “calcolo”, “pietra” o “litiasi”, e “cistolitotripsia”. Altri articoli sono stati identificati dai riferimenti degli articoli trovati. La data di pubblicazione non era un criterio di esclusione. Sono stati identificati centosettantuno articoli. Solo la lingua inglese e gli studi sull’uomo sono stati esaminati. Due revisori esperti in urolitiasi hanno valutato indipendentemente un totale di 67 articoli. Questi sono stati inclusi quando i risultati, le complicazioni e il follow-up erano chiaramente riportati. Alla fine, 32 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione (Figura 1). Poiché non ci sono studi randomizzati disponibili, la maggior parte dei commenti di questa revisione erano basati su serie di casi o studi comparativi di coorte. Abbiamo cercato di condurre un’analisi critica dei dati attualmente disponibili sulla gestione della litiasi vescicale.
Patogenesi dei calcoli vescicali
A. Adulti
L’ostruzione dell’orifizio è il principale fattore eziologico in più del 75% dei casi di litiasi vescicale 8, che provoca stasi e infezioni, cambiamento del pH urinario, sovrasaturazione dell’urina e nucleazione eterogenea, con formazione di calcoli. Questa condizione di solito colpisce gli uomini sopra i 50 anni, l’iperplasia prostatica benigna (BPH) è la causa più comune, seguita da stenosi uretrale e adenocarcinoma della prostata. Questi calcoli sono fatti di acido urico, ossalato di calcio o fosfato di magnesio e ammonio (struvite). Quest’ultimo è associato all’infezione da parte di batteri “demolitori” dell’urea. Generalmente, i calcoli sono unici, ma possono essere multipli nel 25-30% dei casi 9.
L’infezione del tratto urinario può essere associata alla patogenesi della litiasi vescicale nel 22-34% dei casi, e Proteus sp. è il microrganismo più comunemente isolato dalle culture di urina 8. Proteus e alcuni ceppi di Pseudomonas ed E. coli producono ureasi, che idrolizza l’urea, producendo ammoniaca e anidride carbonica, aumentando il pH e promuovendo la sovrasaturazione urinaria e la precipitazione di cristalli di magnesio ammonio fosfato 9.
B. Bambini
La carenza nutrizionale di vitamina A, magnesio, fosfato e vitamina B6, associata a un basso apporto di proteine e a una dieta ricca di carboidrati, è implicata nella patogenesi della litiasi vescicale pediatrica 6. Inoltre, disidratazione, diarrea, febbre e infezioni possono ridurre la produzione di urina e aumentare la cristallizzazione 6. Queste condizioni acidificano l’urina e contribuiscono alla formazione di calcoli vescicali 5. La litiasi vescicale endemica dei bambini è comunemente associata a calcoli di acido urico, isolati o associati a ossalato di calcio. Tuttavia, il fosfato di calcio può essere presente 10.
Trattamento
A. Adulti
Nel trattamento della litiasi vescicale, bisogna considerare le dimensioni e la composizione del calcolo, le comorbilità del paziente, la presenza di precedenti interventi chirurgici e anomalie anatomiche del tratto urinario inferiore, i costi, nonché le attrezzature disponibili. L’eliminazione del fattore causale è obbligatoria per il successo terapeutico 7.
La litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL) è una, con il vantaggio di essere una procedura non invasiva 11. Tuttavia, tratta l’eziologia e può non promuovere l’eliminazione di tutti i frammenti del calcolo. L’efficacia è associata alle dimensioni dei calcoli e i migliori risultati si ottengono quando sono più piccoli di 2 cm 11. Quindi, ESWL è il trattamento standard per la maggior parte degli adulti con urolitiasi ed è considerato una buona opzione per i pazienti con calcoli piccoli e ad alto rischio chirurgico.
Proseguiamo agli studi ESWL riportati nel trattamento della litiasi urinaria. Poiché non ci sono studi prospettici, la migliore evidenza ad oggi si basa su quelli retrospettivi. Bhatia et al. 11, in una serie di 18 pazienti con litiasi urinaria, hanno ottenuto una frammentazione completa nel 77,7% e nel 99,9% dei casi dopo uno e due cicli di ESWL, rispettivamente. Husain et al. 12 hanno descritto l’uso della ESWL nel trattamento dei calcoli vescicali più grandi di 2,0 cm (dimensione media 3,5 cm) in 24 casi. Tutti sono stati sottoposti a evacuazione endoscopica dei frammenti immediatamente dopo la ESWL, ottenendo così l’83% dei pazienti liberi da calcoli. Delaskas et al. 13 hanno trattato 52 pazienti con ESWL e hanno ottenuto una frammentazione completa nell’88,4% dei casi dopo una sessione e un aumento del 5,7% dopo una seconda sessione. Una cistoscopia è stata necessaria per evacuare i calcoli nel 17% dei pazienti. Kostakopoulos et al. 14 hanno riportato il 72% dei pazienti liberi da calcoli dopo ESWL in una serie di 36 casi. Garcia Cardoso et al. 15 hanno eseguito la ESWL in 45 pazienti e, dopo una o cinque sessioni, il 99,4% dei pazienti era libero dalla litiasi, il 13% dei pazienti richiedeva l’assistenza della cistoscopia. Kojima et al. 16 hanno riportato risultati poco soddisfacenti nel trattamento del calcolo urinario in 17 uomini con ESWL. Hanno avuto una frammentazione completa in nove casi (52%) con una sola sessione e in altri quattro casi (23%) con due sessioni. Trapeznikova et al. 17 hanno descritto una serie di 52 pazienti con IPB e calcoli vescicali sottoposti a ESWL prima della resezione transuretrale della prostata (TURP). Dopo una o tre sessioni di ESWL, la frammentazione completa o parziale dei calcoli è stata ottenuta in tutti i casi, abbreviando e facilitando la successiva procedura endoscopica (Tabella 1).
Lo sviluppo di strumenti endourologici più sottili e facili da usare ha reso le procedure transuretrali e percutanee estremamente interessanti per gli urologi e i pazienti. L’approccio endourologico classico nel trattamento della litiasi urinaria si basa sulla frammentazione e la rimozione dei calcoli attraverso l’uretra. La frammentazione è ottenuta da fonti di energia meccanica/ balistica, ultrasonica, elettroidraulica o laser. Diversi studi hanno dimostrato la superiorità del laser olmio: YAG rispetto ad altri metodi di litotripsia 14-19. Un-in et al. 18 hanno confrontato 23 pazienti sottoposti a litotripsia con holmio: YAG laser con dieci pazienti trattati con litotrissia balistica. Tutti i pazienti erano privi di calcoli, ma l’uso delle procedure con il laser a olmio ha fornito trattamenti più rapidi ed efficaci per calcoli di grandi dimensioni. Teichman et al. 19 hanno riportato la loro esperienza nel trattamento di calcoli più grandi di 4,0 cm con il laser a olmio in 14 pazienti. La durata media dell’anestesia era di 57 minuti, tutti i pazienti erano liberi da calcoli e sono stati dimessi il primo giorno postoperatorio. Shah et al. 20 hanno descritto la loro esperienza con la TURP simultanea e la cistolitotripsia endoscopica con laser a olmio. Trentadue uomini con calcoli vescicali di dimensioni medie di 3,5 cm e una media di 52 grammi di prostata sono stati sottoposti alla procedura combinata. Tutti erano liberi da calcoli, la degenza media era di 35,8 ore e gli autori concludono che questo può essere il trattamento di scelta per i pazienti con IPB e calcoli vescicali. Kara et al. 21 hanno riportato l’uso del laser olmio transuretrale in cistolitotripsia in anestesia locale in 13 pazienti con calcoli vescicali superiori a 3,0 cm (dimensione media 3,6 cm), ottenendo il 100% dei pazienti liberi da calcoli, un tempo operativo medio di 51 minuti e una degenza media di 2,3 giorni. A 17 mesi di follow-up, non ci sono stati casi di ritenzione urinaria o stenosi uretrale. Razvi et al. 22 hanno confrontato l’efficacia della litotrissia meccanica, ultrasonica ed elettroidraulica in un gruppo di 106 pazienti con tartaro vescicale. Secondo gli autori, tutti i metodi erano efficaci, ma gli ultrasuoni erano migliori per i calcoli più grandi e duri. Il tasso di successo era dell’88%, 63% e 90% per i metodi ultrasonici, elettroidraulici e meccanici, rispettivamente. Tuttavia, il tasso di complicazioni era più alto con la litotrissia meccanica (9%) che con quella ultrasonica (nessuna) o elettroidraulica (6%). Anche in questo caso, le migliori prove disponibili provengono da studi retrospettivi.
Un altro argomento di interesse nella chirurgia transuretrale è il diametro della guaina (dispositivo) utilizzato nell’intervento, soprattutto negli uomini a causa del rischio di stenosi uretrale. 23 Sathaye ha descritto l’uso transuretrale di un nefroscopio (guaina da 24 Fr) in quattro pazienti (tre maschi e una femmina) per il trattamento di calcoli vescicali maggiori di 10 cm. Tutti i pazienti erano privi di calcoli e non c’erano complicazioni in questa piccola serie, gli autori hanno concluso che questo è un metodo efficace e a bassa morbilità. Ener et al. 24 hanno confrontato l’uso del cistoscopio transuretrale (16 Fr) con il nefroscopio (24 Fr) in un gruppo di 43 pazienti. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: 22 pazienti (gruppo 1) sono stati sottoposti a cistolitotripsia con il nefroscopio e 21 pazienti (gruppo 2) sono stati operati con il cistoscopio. Nel gruppo 1, il tempo operativo era più breve (48 x 68 min., P <0,01) e durante i tre mesi di follow-up non c’era nessuna stenosi uretrale. Gli autori hanno concluso che per i calcoli vescicali di grandi dimensioni il nefroscopio è efficace e rende la procedura più veloce, affermando che è necessario un follow-up più lungo per confermare la sicurezza della procedura.
L’introduzione di tecniche percutanee ha aumentato l’arsenale terapeutico dei calcoli vescicali. La procedura consiste nell’approccio al calcolo tramite una puntura sovrapubica, evitando così il trauma uretrale. Recentemente sono state riportate piccole serie con buoni risultati. Come negli studi con ESWL e cistolotripsia transuretrale, non esistono studi prospettici che descrivano i risultati dell’approccio percutaneo. Ikari et al. 25 hanno riportato un tasso di successo dell’89% in 36 pazienti trattati con cistolitotrissia percutanea a ultrasuoni. Wollin et al. 26 hanno riportato un tasso di successo del 100% e nessuna complicazione in 15 pazienti trattati per via percutanea. Demeriel et al. 27 hanno riportato i risultati della cistolotripsia percutanea con litotrisia pneumatica in un gruppo di 72 pazienti con disfunzione vescicale neurogena (42 adulti e 30 bambini). I calcoli avevano una dimensione media di 5,5 cm negli adulti e di 3,2 cm nei bambini. Il tempo operativo medio è stato di 20 minuti, tutti i pazienti erano liberi da calcoli e non c’erano complicazioni intra o postoperatorie importanti. Tzortzis et al. 28 hanno pubblicato i risultati del trattamento percutaneo dei calcoli vescicali in anestesia locale. Trentuno pazienti sono stati sottoposti all’intervento, con un successo del 96,7%, con febbre ed ematuria osservate nei pazienti uno e cinque, rispettivamente. Sofer et al. 29 hanno riportato l’uso combinato dell’approccio percutaneo e transuretrale nei calcoli vescicali giganti. In questa procedura, due urologi hanno lavorato contemporaneamente, uno per ogni accesso. Il vantaggio principale di questa tecnica è la riduzione del tempo chirurgico. Dodici pazienti con calcoli di dimensioni medie di 6,0 cm sono stati trattati con successo, tempo operativo medio di 56 minuti e degenza media di 2,7 giorni. Gli autori hanno concluso che l’accesso combinato può ridurre il tempo operativo, essendo sicuro nel trattamento di calcoli di grandi dimensioni. La tabella 2 riassume i risultati dell’approccio endourologico nel trattamento dei calcoli vescicali.
Gli studi comparativi tra le diverse modalità terapeutiche sono scarsi. Bhatia et al. 30 hanno trattato 128 pazienti con calcoli vescicali, cinque con chirurgia aperta, 80 per via endoscopica e 43 con ESWL. La chirurgia aperta è stata efficace al 100% nella rimozione dei calcoli vescicali, richiedendo tuttavia una degenza media di 5,2 giorni. La litotrissia endoscopica ha avuto il più alto tasso di complicanze (25%), tra cui perforazione della vescica, sanguinamento e stenosi uretrale, e una degenza media di 2,4 giorni. La ESWL è stata quella con un soggiorno ospedaliero più breve, con una media di 20 ore, anche se quattro (9%) dei pazienti hanno richiesto sessioni ripetute per la frammentazione completa del calcolo.
Tugcu et al. 31 hanno confrontato la cistolitotripsia con l’approccio percutaneo transuretrale in pazienti sottoposti a TURP con calcolo vescicale. Trentadue pazienti sono stati trattati mediante resezione transuretrale, mentre 25 sono stati approcciati per via percutanea. Il tempo operativo medio era significativamente più lungo nell’accesso transuretrale, tre (7%) di questi pazienti avevano calcoli residui e richiedevano un secondo approccio, e altri tre (7%) sviluppavano una stenosi uretrale al follow-up. Gli autori hanno concluso che l’approccio percutaneo è più sicuro, più veloce e più efficace. Aron et al. 32 hanno condotto uno studio simile confrontando l’accesso transuretrale con quello percutaneo per calcoli vescicali di dimensioni superiori a 3 cm. Diciannove pazienti sono stati sottoposti a cistolitotripsia transuretrale e 35 a percutanea. In entrambi i gruppi, la TURP è stata eseguita simultaneamente. Il tempo operativo era di nuovo più elevato nell’accesso transuretrale, e tre pazienti avevano calcoli residui e uno ha sviluppato una stenosi uretrale. Gli autori hanno concluso, ancora una volta, che l’approccio percutaneo era più sicuro, più veloce e più efficace.
B. Bambini
La chirurgia aperta è stata considerata per lungo tempo il trattamento gold standard della litiasi vescicale nei pazienti pediatrici, offrendo eccellenti tassi di successo 6. Abarchi et al. 33 hanno ottenuto il 100% dei pazienti liberi da calcoli in una serie di 70 bambini con calcoli vescicali.
Lo sviluppo di attrezzature più piccole, associato ad una maggiore esperienza degli endourologi con procedure minimamente invasive, ha portato a più approcci endoscopici ai calcoli vescicali nei pazienti pediatrici. Se negli adulti non ci sono buoni studi prospettici, nei bambini la situazione non è diversa. Ramakrishnan et al. 34 hanno descritto la loro esperienza con il laser olmio transuretrale nei bambini utilizzando un ureteroscopio da 8 Fr. Ventitré pazienti con calcoli più piccoli di 4 cm (dimensione media 2,7 cm) sono stati trattati con successo al 100%, senza complicazioni importanti e senza recidive in un follow-up medio di 42 mesi. Salah et al. 35 hanno trattato per via percutanea 155 bambini di età inferiore ai 14 anni con calcoli di dimensioni comprese tra 0,7 e 4,0 cm (media 2,3 cm). Tutti i pazienti erano privi di calcoli senza complicazioni importanti, con un tempo operativo medio di 20 minuti (5-60 minuti) e una degenza media di 2,7 giorni (2-5 giorni). Gan et al. 36 hanno riportato la loro esperienza con bambini di età inferiore a un anno. Quindici bambini con un’età media di 8,2 mesi (da 3,0 a 11,5 mesi) e calcoli medi di 1,4 cm (da 0,9 a 2,2 cm) sono stati trattati per via percutanea. Tutti i bambini erano liberi da calcoli, con un tempo medio di intervento di 25 minuti e una degenza media di 2,8 giorni. Al-Marhoon et al. 37 hanno confrontato le procedure endourologiche con la cistolitotomia aperta in bambini con un’età media di cinque anni (2-15 anni) e un calcolo vescicale di dimensioni medie di 2,8 cm (da 0,7 a 5,0 cm). Cinquantatre pazienti sono stati trattati con cistolitotomia aperta e 54 pazienti con accesso transuretrale o percutaneo. Tutti i pazienti erano privi di calcoli e il tempo operativo era simile tra i gruppi. La degenza ospedaliera era significativamente inferiore nei bambini sottoposti all’approccio endourologico (2,6 contro 4,8 giorni, p <.05). Inoltre, le complicazioni precoci e tardive si sono verificate solo nei bambini trattati con accesso endourologico, con quattro casi di fistola urinaria e una stenosi uretrale. Gli autori hanno concluso che, sebbene la durata della degenza sia maggiore con la chirurgia aperta, essa è più sicura.
Nella gestione della litiasi vescicale pediatrica non si può dimenticare la prevenzione. Nelle zone endemiche è molto importante effettuare una rieducazione alimentare, aumentando il consumo di fosforo, proteine, vitamine e magnesio. Una dieta equilibrata, eliminando l’eccesso di carboidrati e aumentando il contenuto proteico, combinata con una buona idratazione, può contribuire alla riduzione della litiasi urinaria nella maggior parte dei bambini 6.
Calcoli nei serbatoi urinari
I calcoli nei pazienti con diversione urinaria rappresentano una sfida per gli urologi, per la presenza di cambiamenti anatomici significativi. È obbligatorio per il chirurgo essere consapevole del tipo di derivazione e del meccanismo di continenza di ogni caso 38. Nella maggior parte dei casi, il colon o l’ileo destro viene utilizzato per impostare un serbatoio di alto volume e bassa pressione. Fondamentalmente, i meccanismi di drenaggio urinario possono includere l’espulsione di Valsalva attraverso l’uretra, l’autocateterismo o l’espulsione associata alla defecazione (ureterosigmoidostomia) 38.
I fattori predisponenti alla formazione di calcoli nei serbatoi comprendono la stasi urinaria, la batteriuria e la produzione cronica di muco 38. Kaefaer et al. 39 hanno studiato 207 pazienti con aumento della vescica o diversione urinaria e hanno riportato la comparsa di calcoli nel 15% dei reservoir in un tempo medio di 3,6 anni, la maggior parte di struvite 39. Woodhouse et al. 40, in uno studio retrospettivo di 146 pazienti con enterocistoplastica, hanno riportato un’incidenza del 15,8% di calcoli nei serbatoi urinari, e il tempo medio per la loro formazione di 45 mesi. In questo studio, il 56% dei calcoli sono stati rimossi per via percutanea e il 46% (calcoli superiori a 5 cm) mediante chirurgia aperta. In tutti i casi, i calcoli erano composti da struvite.
Nei pazienti con serbatoio urinario ortotopico, le dimensioni del calcolo possono ostacolare l’approccio transuretrale, e la chirurgia aperta diventa il trattamento più classico. Nei pazienti con derivazioni cutanee continenti, dove il meccanismo di continenza è costruito con segmenti ileali imbricati, piccole manipolazioni possono causare incontinenza o stenosi 38, l’accesso percutaneo è quindi preferito 41-43.
Lesnic et al. 41 hanno riportato una piccola serie con l’approccio percutaneo in sette pazienti con aumento della vescica. Un trocar laparoscopico di 10-12 mm è stato utilizzato per introdurre un nefroscopio rigido e frammentare i calcoli. Tutti i pazienti erano liberi da calcoli, senza complicazioni. Paez et al. 42 hanno trattato per via percutanea 12 pazienti con diversione urinaria, ottenendo il 100% dei pazienti liberi da calcoli e senza complicazioni, con un follow up medio di 24 mesi. Natalin et al. 43 hanno associato la dilatazione percutanea a un trocar laparoscopico per il trattamento dei calcoli del serbatoio urinario. Cinque pazienti sono stati trattati con successo con questo accesso combinato, essendo i calcoli liberi durante un follow-up medio di 32,4 mesi.
L’algoritmo per il trattamento dei calcoli vescicali suggerito dagli autori è mostrato nella figura 2.
CONCLUSIONE
L’approccio percutaneo ha una minore morbilità, con risultati simili al trattamento transuretrale. La ESWL ha i tassi più bassi di eliminazione dei calcoli ed è riservata ai pazienti ad alto rischio chirurgico e ai calcoli più piccoli di 2cm.
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Corrispondenza a:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail: [email protected]