I chirurghi hanno opinioni forti pro e contro FLACS vs. chirurgia manuale della cataratta

Edizione: July 10, 2018

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Ricevi una mail quando vengono pubblicati nuovi articoli su

Inserisci il tuo indirizzo email per ricevere una mail quando vengono pubblicati nuovi articoli su .

Iscriviti

AGGIUNTO AGLI AVVISI EMAIL

Hai aggiunto con successo ai tuoi avvisi. Riceverai un’email quando verrà pubblicato un nuovo contenuto.
Clicca qui per gestire gli avvisi e-mail

Ti sei aggiunto con successo ai tuoi avvisi. Riceverai un’email quando verrà pubblicato un nuovo contenuto.
Clicca qui per gestire gli avvisi e-mail
Torna a Healio

Non siamo riusciti a elaborare la tua richiesta. Si prega di riprovare più tardi. Se continui ad avere questo problema per favore contatta [email protected].
Torna a Healio

Dalla sua approvazione della FDA nel 2010, la chirurgia della cataratta assistita dal laser a femtosecondi è stata un’opzione per i chirurghi, un nuovo metodo nel loro armamentario insieme alla tradizionale tecnica faco manuale. Tuttavia, le opinioni differiscono tra i chirurghi per quanto riguarda le tecniche, la sicurezza, i tassi di complicazione e il rapporto costo-efficacia.

La chirurgia della cataratta assistita dal laser a femtosecondi (FLACS) offre pochi svantaggi ma vantaggi rifrattivi definiti per i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, OSN Cornea/External Disease Section Editor Elizabeth Yeu, MD, ha detto.

“In realtà, le due principali differenze tra le due tecniche, si potrebbe sostenere, è avere quella capsulotomia ben centrata e standardizzata che il laser offre, e una maggiore precisione e prevedibilità con incisioni laser arcuate. La capsulotomia laser influisce sulla posizione finale della lente e sul modo in cui il sacco capsulare si restringe intorno alla IOL, che dipende dalle dimensioni e dalla centratura”, ha detto Yeu.

Fonte: Jennie L. Scott

Yeu, che utilizza un laser LenSx (Alcon) e un Lensar (Lensar) durante le procedure del suo studio privato, ha notato che i sistemi laser producono capsulotomie ben centrate e standardizzate in quasi ogni caso di cataratta. Una capsulotomia manuale può essere più piccola e “un po’ più deformata” anche quando viene eseguita in occhi altrimenti sani, nelle sue mani, ha detto.

Mentre il FLACS può essere utilizzato nella maggior parte degli occhi, non tutte le capacità del sistema possono essere utilizzate in ogni caso, ha detto Yeu.

“Per la maggior parte, non ci sono molti occhi dove non si potrebbe usare un femto laser,” ha detto Yeu. Ma, per esempio, Yeu non userebbe la funzione di ferita corneale o eseguirebbe cheratotomie astigmatiche su pazienti che sono stati sottoposti a cheratotomia radiale in passato.

“Questi sono pazienti che non considererei l’utilizzo delle capacità corneali del femto, ma certamente userei la funzione di capsulotomia”, ha detto. “Al contrario, un paziente con un diametro pupillare inferiore a 4,6 mm non verrebbe sottoposto alla capsulotomia laser, ma potrei comunque utilizzare il laser a femtosecondi per le ferite corneali e le arcuate laser.”

Confronto dei risultati

In un confronto retrospettivo dei risultati clinici per le procedure manuali e FLACS che Yeu ha presentato al meeting dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery a Washington, i dati raccolti dalle procedure eseguite da lei e Stephen Scoper, MD, hanno mostrato un chiaro vantaggio per i risultati di rifrazione e acuità visiva con FLACS.

Yeu e colleghi hanno confrontato i risultati di 225 occhi sottoposti a FLACS con un laser LenSx (dopo l’aggiornamento del software di autocentrazione della capsulotomia del febbraio 2015) e 231 occhi sottoposti a chirurgia della cataratta manuale in una revisione retrospettiva della cartella di primi occhi altrimenti sani solo sottoposti a chirurgia della cataratta non complicata.

Secondo la revisione, il 94,2% degli occhi nel gruppo FLACS era entro 0,5 D dalla refrazione target rispetto all’83,1% degli occhi nel gruppo manuale, una differenza statisticamente significativa (P < .001). Dopo l’intervento, il 53,2% degli occhi del gruppo FLACS ha raggiunto un’acuità visiva a distanza non corretta di 20/20 o migliore rispetto al 28,1% degli occhi del gruppo manuale.

Yeu e colleghi hanno concluso nella loro revisione che FLACS sembra fornire risultati refrattivi più accurati e che la differenza principale tra le due tecniche può essere la capsulotomia anteriore standardizzata rispetto alla capsuloresi manuale.

“Essenzialmente, quello che abbiamo imparato quando abbiamo confrontato mele con mele, tutto essendo lo stesso meno il laser a femtosecondi e la tecnica manuale, l’errore di previsione di 0,5 D nei nostri casi femto era del 94% contro l’82% per il manuale”, ha detto.

Tuttavia, non sembra esserci un consenso nella letteratura pubblicata che dimostri che una tecnica sia significativamente vantaggiosa rispetto all’altra. All’inizio di quest’anno, Thomas A. Berk, MD, e colleghi hanno pubblicato uno studio in Ophthalmology valutando i risultati postoperatori per gli occhi sottoposti a FLACS rispetto a quelli sottoposti a chirurgia della cataratta manuale.

I ricercatori hanno valutato 883 occhi sottoposti a chirurgia della cataratta manuale e 955 sottoposti a FLACS. Non c’era nessuna differenza statisticamente significativa trovata tra gli occhi per quanto riguarda i risultati refrattivi e visivi, secondo lo studio.

A 3 settimane postoperatorie, 82,6% degli occhi nel gruppo FLACS e 78,8% degli occhi nel gruppo manuale aveva 0,5 D o meno di errore assoluto. Inoltre, il 97,1% degli occhi nel gruppo FLACS e il 97,2% degli occhi nel gruppo manuale aveva 1 D o meno di errore assoluto, secondo lo studio.

I ricercatori hanno concluso che non c’era alcuna differenza statisticamente significativa negli esiti rifrattivi e visivi postoperatori per gli occhi sottoposti a chirurgia della cataratta manuale o FLACS.

L’intervento manuale è il gold standard

L’intervento manuale di faco cataratta è il gold standard, quindi qualsiasi altra tecnica deve avere un chiaro vantaggio su di esso, secondo Steven G. Safran, MD, un oftalmologo di Lawrenceville, New Jersey.

“È un intervento fantastico, e per qualcosa che lo sostituisca, dovrà essere migliore. Per qualsiasi nuova tecnica, questo è ciò che si cerca: Vuoi che sia più veloce, più facile, più sicuro, meno complicato e disponibile per una più ampia varietà di persone. Vuoi che ci siano meno errori e meno complicazioni. FLACS è un passo nella direzione sbagliata per ognuna di queste cose. È più lenta, richiede più tempo, ci sono più complicazioni, ai pazienti non piace molto, c’è più dolore, i risultati non sono davvero così buoni, e ci sono limiti su chi la si può fare. In ogni fattore è peggiore, non migliore”, ha detto Safran.

La capsulotomia FLACS non è perfetta, ma invece “una capsulotomia uniforme, imperfetta” con un bordo seghettato, non liscio. I benefici refrattivi non sono provati per la FLACS, e c’è più infiammazione con la chirurgia laser-assistita rispetto alla chirurgia manuale, ha detto Safran.

La formazione manuale del rexis non richiede energia da mettere nell’occhio mentre la creazione laser del rexis lo fa, ha notato Safran. Questo provoca il rilascio di prostaglandine e citochine pro-infiammatorie.

“Provoca il rilascio di prostaglandine, che fa scendere la pupilla, e provoca anche il rilascio di altri mediatori infiammatori. Fa scendere il pH, la temperatura sale di qualche grado, e poi l’occhio rimane a marinare in tutto questo fino a quando si entra e si pulisce tutta questa roba. Il tuo occhio è seduto in tutti questi mediatori infiammatori che hai creato con il laser fino a quando si prende il paziente nella suite chirurgica, entrare con una punta faco e aspirare tutto fuori”, ha detto.

I risultati per FLACS non sono superiori alla chirurgia della cataratta manuale, Safran ha detto, indicando i risultati di uno studio di Sonia Manning, MD, FRCSI (Ophth), e colleghi. Lo studio ha confrontato i risultati di FLACS con la chirurgia della cataratta con facoemulsificazione standard utilizzando i dati della European Society of Cataract and Refractive Surgeons multicenter European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. Lo studio ha abbinato 2.814 casi FLACS a 4.987 casi convenzionali e ha confrontato complicazioni intraoperatorie e postoperatorie, acuità visiva a distanza corretta postoperatoria e risultati rifrattivi.

Secondo i risultati, i risultati erano simili tra i due gruppi, e c’era un tasso statisticamente più alto di edema corneale postoperatorio prolungato nel gruppo FLACS (0.5%) rispetto al gruppo manuale (0,1%).

“Non abbiamo trovato alcuna prova a sostegno delle affermazioni che la chirurgia della cataratta assistita dal laser a femtosecondi sia un grande progresso e migliore del metodo non laser. Le complicazioni intraoperatorie erano simili e basse in entrambi i gruppi”, hanno concluso gli autori.

David F. Chang, MD, ha discusso i risultati dello studio di Manning in un articolo pubblicato sul Journal of Cataract and Refractive Surgery nell’aprile 2017. Ha notato che il gruppo FLACS nello studio era composto da “i migliori chirurghi della cataratta all’interno dei loro rispettivi paesi.”

“Ci si sarebbe potuti aspettare che questo gruppo selezionato di chirurghi esperti avesse risultati collettivi migliori rispetto al vasto universo di oftalmologi della comunità del registro ESCRS. Tuttavia, nonostante siano dotati di questa tecnologia laser avanzata, questi chirurghi leader non hanno fatto meglio (e con alcuni parametri peggio) dei chirurghi del registro che utilizzano la facoemulsificazione manuale in termini di complicazioni chirurgiche e postoperatorie”, ha scritto nell’articolo.

Vantaggi del laser

Tuttavia, le capsulotomie precise e le incisioni rilassanti generate rendono il laser utile in molti casi, il membro del consiglio tecnologico OSN Kathryn M. Hatch, MD, ha detto.

Il laser offre una posizione e una profondità precise per le incisioni rilassanti femto-generate, fornendo una correzione accurata e riproducibile dell’astigmatismo per i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, ha detto.

“L’altra area reale dove il laser è estremamente vantaggioso è per la cataratta densa brunescente. Il laser è in grado di pre-ammorbidire e di dividere la lente in quadranti, sestanti o ottanti. Questo trattamento può avere un impatto significativo sul grado di energia ad ultrasuoni che usiamo al momento della facoemulsificazione”, ha detto Hatch.

Hatch, che utilizza il sistema laser Catalys Precision (Johnson & Johnson Vision), ha detto FLACS può accelerare il tempo di recupero nei pazienti utilizzando meno energia durante la procedura. Meno energia significa meno trauma chirurgico per i tessuti circostanti e, potenzialmente, un recupero più veloce.

“Quando facciamo la chirurgia refrattiva della cataratta utilizzando lenti intraoculari toriche e presbiti o la correzione dell’astigmatismo con incisioni di rilassamento limbale, il femto offre una capsulotomia standard perfettamente centrata e un posizionamento preciso dell’incisione. La lente si centra perfettamente ed è una situazione molto riproducibile. Sto usando la femto in tutti i casi quando cerco di massimizzare i risultati refrattivi”, ha detto.

Le differenze nei risultati refrattivi per entrambe le tecniche sono controverse. I risultati iniziali dello studio FEMCAT, uno studio prospettico e multicentrico che confronta FLACS e facoemulsificazione, non hanno mostrato differenze tra i risultati refrattivi.

Lo studio ha incluso 756 occhi sottoposti a FLACS e 752 sottoposti a chirurgia manuale. Cedric Schweitzer, MD, ha presentato i risultati iniziali al meeting ESCRS nel 2017.

Ogni braccio chirurgico ha mostrato miglioramenti significativi nell’acuità visiva e nella rifrazione, ma non ci sono state differenze significative tra FLACS e chirurgia manuale, ha detto.

Nella sua esperienza, FLACS offre ai chirurghi meno stress e meno problemi durante una procedura, OSN Technology Section Editor William B. Trattler, MD, ha detto, ma “riconosco che non tutti i chirurghi la pensano allo stesso modo su questa tecnologia.”

Trattler, che utilizza il sistema laser Lensar, ha notato che il sistema utilizza la registrazione dell’iride e un preciso imaging 3-D per identificare con precisione l’asse dell’astigmatismo in modo che le IOL toriche e le cheratotomie femto astigmatiche siano sull’asse corretto, rendendo inutile la marcatura manuale preoperatoria. Dopo l’intervento, ha detto che può facilmente verificare che la IOL torica sia rimasta sull’asse esatto in cui è stata posizionata.

“Rende la chirurgia un po’ più facile per il chirurgo. Meno stress, meno problemi. Mi piace particolarmente il fatto che il laser crea un modello a griglia, che è come una mappa all’interno dell’intera lente stessa – so esattamente quanto sono profondo quando creo un solco centrale con la faco. Alcuni pazienti hanno una cataratta più spessa di altri. Durante la faco, lo schema a griglia e le linee di demarcazione mi permettono di identificare quando sono a circa l’85% di profondità, a quel punto spacco il nucleo a metà. Rende davvero efficiente questa parte della faco, poiché i punti di riferimento servono da guida. Naturalmente, il laser viene utilizzato per le procedure di cataratta refrattiva, e ritengo che la capsulotomia centrata sia utile per raggiungere il nostro obiettivo refrattivo finale”, ha detto.

Il sistema laser Lensar fornisce una pianificazione automatica delle IOL toriche, che è una “tecnologia enorme che cambia il gioco per me e i miei pazienti”, ha detto.

Il sistema è dotato della funzione IntelliAxis, che può incorporare le immagini prese da un Oculus Pentacam o da un Cassini Total Corneal Astigmatism nel laser, ha detto Trattler.

“Possiamo incorporare quelle informazioni sull’asse dell’astigmatismo durante la capsulotomia. Invece di fare un cerchio perfetto, il laser crea due piccoli nodi a 180° sull’asse del bersaglio, che è allineato con la registrazione dell’iride catturata dai dispositivi di topografia. È piuttosto sorprendente. I punti di riferimento posizionati sulla capsula mi permettono di allineare accuratamente la mia IOL torica in modo da poter confermare che la IOL è sull’asse corretto al termine dell’intervento. Dopo l’intervento, posso facilmente confermare che l’asse torico è rimasto nella stessa posizione. Se la IOL torica ruota dopo l’intervento, è molto facile identificare di quanto la IOL si è spostata. Nel complesso, questa tecnologia consente di risparmiare tempo nelle procedure di IOL toriche, in quanto la marcatura preoperatoria dell’occhio non è più necessaria”, ha detto.

Fonte: William B. Trattler, MD

Una corretta selezione dei pazienti per la FLACS può migliorare i risultati, ha detto Trattler. I pazienti che hanno avuto una precedente cheratotomia radiale, cicatrici corneali o opacità che influenzano la buona trasmissione dell’energia del laser attraverso la cornea al cristallino possono non essere candidati ottimali per sottoporsi alla FLACS, poiché queste opacità possono risultare in una capsulotomia incompleta.

FLACS richiede più tempo

La chirurgia manuale è una tecnica che richiede meno tempo rispetto alla FLACS, secondo Simonetta Morselli, MD, capo dell’unità di oftalmologia dell’ospedale di Bassano del Grappa, Italia.

Morselli ha detto che esegue quasi 5.000 interventi di cataratta all’anno, e una tecnica manuale consente di risparmiare tempo in sala operatoria.

“Preferisco il manuale perché lavoro in un ospedale pubblico dove eseguo un gran numero di casi di cataratta, circa 5.000 ogni anno. La FLACS per noi è una tecnica che richiede tempo. Dobbiamo spostare il paziente da un letto all’altro; alcuni pazienti sono meno mobili e molto anziani. Inoltre, la FLACS costa il doppio dei normali casi di cataratta. Uso la FLACS in un intervento privato di cataratta solo se il paziente me lo chiede per ridurre la possibilità di complicazioni intraoperatorie. In ospedale, uso la FLACS solo per i casi complicati quando ho bisogno di meno manovre per rimuovere la cataratta (per esempio, in un sacco capsulare sublussato o una cataratta traumatica). Mi piace usare la FLACS per l’impianto di lenti premium”, ha detto.

Anche il costo per acquistare un sistema laser e il costo per eseguire la FLACS devono essere considerati. I sistemi laser sono costosi e hanno bisogno di stare in una sala operatoria con una “temperatura controllata”, che può essere difficile in alcune circostanze, ha detto Morselli.

Safran ha stimato che uno dei suoi interventi manuali di cataratta costa circa $500 a $750 in meno per procedura rispetto a una procedura FLACS. Questo non considera il tempo extra necessario per ogni caso, la manutenzione del laser o il tempo più lungo in sala operatoria necessario per la FLACS.

“Non si può far pagare al paziente un extra per questo, quindi viene fuori dal costo della IOL premium o dal costo della LRI, e io posso fare la LRI con una lama. Non ne vedo affatto il vantaggio economico. Il vantaggio economico arriva solo se convinci i pazienti che è meglio. … Se un chirurgo non ha l’abilità tecnica per fare questo senza il laser, il paziente dovrebbe pagare un extra?” ha detto.

Le opinioni sulla chirurgia della cataratta manuale e FLACS sono come la politica, ha detto Trattler, con ogni chirurgo che ha i propri pensieri su quale metodo è migliore. Ogni situazione è diversa e ciò che funziona bene per un chirurgo può non essere il migliore per un altro.

“Non ho bisogno di convincere ogni chirurgo che il FLACS è migliore perché alcuni chirurghi possono sentire nella loro situazione, con la loro configurazione, che preferiscono la chirurgia della cataratta standard al FLACS. Nel nostro centro, il laser si trova nella sala operatoria, quindi subito dopo il completamento del laser, il letto viene ruotato sotto il microscopio operatorio e la chirurgia può iniziare dopo la preparazione e il telo. Naturalmente, potrebbe anche essere una questione di costi. In alcuni centri, il FLACS può essere proibitivo da fornire ai pazienti. Siamo stati fortunati che il nostro centro chirurgico ha investito in questa tecnologia quando è uscita per la prima volta e ha acquistato il laser, proprio come ha acquistato i nostri microscopi chirurgici e i dispositivi faco. Quindi il nostro costo per utilizzare il laser è basso. Questo permette ai chirurghi del nostro centro di usare FLACS di routine nei pazienti sottoposti a casi di IOL toriche e presbiti”, ha detto. – di Robert Linnehan

• Berk TA, et al. Ophthalmology. 2018;doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028.
• Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2017;doi:10.1016/j.jcrs.2017.04.019.
• Lundström M, et al. Eye Vis (Lond). 2015;doi:10.1186/s40662-015-0019-1.
• Manning S, et al. J Cataract Refract Surg. 2016;doi:10.1016/j.jcrs.2016.10.013.
• Rossi M, et al. J Refract Surg. 2015;doi:10.3928/1081597X-20150623-04.
• Schweitzer C. Evidenza dallo studio francese FEMCAT. Presentato a: European Society of Cataract and Refractive Surgeons meeting; 7-11 ottobre 2017; Lisbona, Portogallo.

• Per ulteriori informazioni:
• Kathryn M. Hatch, MD, può essere raggiunto presso Massachusetts Eye and Ear Waltham, 1601 Trapelo Road, Suite 184, Waltham, MA 02451; email: [email protected].
• Simonetta Morselli, MD, può essere raggiunta presso l’Ospedale Comunale di Bassano del Grappa, Via dei Lotti, 40, 36061 Bassano del Grappa VI, Italia; email: [email protected].
• Steven G. Safran, MD, può essere raggiunto al 132 Franklin Corner Road, Suite A-1 Lawrenceville, NJ 08648; email: [email protected].
• William B. Trattler, MD, può essere raggiunto al Center For Excellence in Eye Care, 8940 N. Kendall Drive, Suite 400E, Miami, FL 33176; email: [email protected].
• Elizabeth Yeu, MD, può essere raggiunto presso Virginia Eye Consultants, 241 Corporate Blvd, Suite 210, Norfolk, VA 23502; email: [email protected].

Discussioni: Hatch riferisce di aver ricevuto il supporto di sovvenzione da Johnson & Johnson per uno studio sponsorizzato dall’industria sulla tecnologia LRI nomogramma. Morselli riferisce di essere un consulente per Bausch + Lomb, Alcon e AcuFocus. Safran riferisce di essere un relatore per Johnson & Johnson e Bausch + Lomb. Trattler riferisce di essere un consulente di Lensar, Alcon, Bausch + Lomb e Johnson & Johnson ed è un relatore per Bausch + Lomb e Johnson & Johnson. Yeu riferisce di essere consulente per Alcon e Lensar.

Clicca qui per leggere il , “Può una capsulotomia manuale essere efficace come una capsulotomia laser-assistita durante la chirurgia della cataratta?”