La massa al seno non è un cancro, ma perché cresce così rapidamente?
Una donna di 30 anni si presenta all’ospedale di Torino con una massa nel seno sinistro. Spiega che non molto tempo fa il nodulo era piccolo, ma è aumentato rapidamente di dimensioni. Non ha una storia familiare di malattie del seno o di cancro alle ovaie.
Rivela che dall’età di 2 anni ha una difficoltà generale di apprendimento e l’epilessia, come risultato dell’ipossia neonatale. Per trattare le sue condizioni neurologiche, ha assunto valproato di sodio, fenobarbital, clonazepam e risperidone.
La paziente è di peso normale, con un indice di massa corporea di 21. Lei nota che non ha iniziato ad avere le mestruazioni fino all’età di 22 anni; prima di allora aveva ricevuto una terapia ormonale combinata con estrogeni-progestinici, ma non aveva prodotto l’effetto sperato di indurre l’inizio del flusso mestruale. Non è stata incinta.
L’esame fisico identifica un nodulo fisso e sodo di 3 cm con un bordo indefinito, situato sotto il complesso areola-capezzolo sinistro. I clinici eseguono un’ecografia, che rivela una lesione solida, non omogenea che misura 20×10 mm di dimensione nel Q3-5 sinistro. La valutazione color-doppler trova evidenza di lieve vascolarizzazione periferica, margini irregolari, ed ectasia duttale senza ombra acustica (figura).
I clinici sospettano una probabile storia di linfoadenopatia ascellare bilaterale reattiva, e notano segni di mastopatia fibrosa e fibroadenomi in entrambi i seni. Il risultato dell’ecografia suggerisce una malignità e viene eseguita un’agobiopsia del nucleo guidata dall’ecografia. L’istopatologia riporta un nodo fibroepiteliale benigno, arricchito in spazio vascolare, suggestivo di iperplasia stromale pseudoangiomatosa (PASH).
Al momento della diagnosi della paziente, il suo ciclo mestruale è irregolare, con flusso mestruale normale che si verifica circa ogni 40 a 60 giorni, nota.
A causa delle dimensioni della massa mammaria, i medici eseguono una lumpectomia; i chirurghi notano che il nodulo è difficilmente dissociabile dal tessuto adiacente. Dopo la resezione, il tumore misura 25 mm. La paziente viene dimessa il giorno seguente. La patologia conferma una lesione fibroepiteliale simile ad un amartoma con caratteristiche PASH.
Follow-up
A 32 mesi di follow-up, non c’è recidiva di malattia.
Discussione
I medici che riportano questo caso di PASH sollecitano la consapevolezza dei fattori di rischio ormonali associati a questa lesione stromale benigna, in modo che una sospetta lesione PASH possa essere riportata al patologo per garantire che sia distinta dal cancro invasivo. Questo è essenziale per consentire la gestione conservativa, dove possibile, gli autori sottolineano.
Prima descritto da Vuitch, et al. nel 1986, PASH è una lesione benigna non comune del seno che generalmente si presenta come una lesione palpabile in rapida crescita o ginecomastia. Mentre le origini rimangono poco chiare, sembra essere associata alla stimolazione ormonale (principalmente progesterone).
I nuclei delle cellule stromali della PASH esprimono recettori del progesterone ad alta densità, mentre l’espressione dei recettori degli estrogeni è più variabile. Istologicamente, la PASH è caratterizzata da una complessa rete di spazi angolati e a fessura rivestiti da cellule fusate simili a quelle endoteliali e circondati da un denso stroma collagenoso. La proliferazione di fibroblasti e miofibroblasti e la secrezione eccessiva di collagene creano un tessuto solido con aree cistiche che assomigliano a vasi ectatici (spazi pseudo-vascolari).
Diagnosi
Gli autori del case report notano che sebbene la PASH come reperto patologico principale sia rara, la PASH microscopica incidentale si trova fino al 23% dei campioni di seno consecutivi. La diagnosi può essere difficile – la biopsia preoperatoria non riesce a diagnosticare la PASH in circa il 35% dei casi. Inoltre, l’imaging ecografico non è specifico, in quanto la lesione tende ad apparire come una massa ovoidale ipoecogena con margini regolari.
Come entità benigna, la PASH deve essere istopatologicamente differenziata dall’angiosarcoma di basso grado, sottolineano gli autori. Questo si basa sull’istologia con supporto di colorazione immunoistochimica per CD31 e Fattore VIII: l’angiosarcoma è CD31 e Fattore VIII positivo, mentre la PASH è negativa per questi anticorpi.
Trattamento
Un approccio multidisciplinare è il modo migliore per gestire le lesioni del seno, compresa la PASH, notano gli autori clinici. Anche se il trattamento della PASH di solito comporta l’escissione chirurgica, una strategia “guarda e aspetta” può essere applicata se una diagnosi è fatta sulla biopsia del nucleo e la massa è inferiore a 2 cm di dimensione. I noduli che aumentano rapidamente di dimensioni richiedono l’escissione chirurgica per valutare la paziente per il carcinoma duttale in situ.
Anche se la PASH può essere trovata in circa il 25% delle lesioni benigne e maligne del seno, non è associata ad un aumento del rischio di cancro; infatti, sembra essere protettiva, gli autori spiegano, anche se ci sono stati due casi riportati di PASH tumorale sincrono nel seno e nel tessuto ascellare.
Tuttavia, avvertono gli autori, le pazienti trattate per la PASH sono più soggette alla prevalenza di cancro al seno omolaterale più di 5 anni dopo la biopsia della PASH; la PASH si ripresenta in circa il 9-21% dei casi – probabilmente a causa della persistenza di una massa residua dopo l’intervento chirurgico.
In questa paziente, la combinazione di farmaci che stava prendendo può aver portato allo sviluppo di PASH; il progesterone è metabolizzato dal citocromo P450, che è inibito dal clonazepam, mentre il valproato e il risperidone sono anche metabolizzati dal citocromo P450. Questo può aver creato una “competizione” per il citocromo tra la terapia multifarmaco e il progesterone, portando ad un aumento del livello di progesterone che può aver stimolato la crescita della PASH.
Un’eziologia ormonale è supportata anche dalla maggiore prevalenza di PASH nelle donne in premenopausa (molte delle quali possono essere attivamente prendendo pillole contraccettive orali), nel 24-47% degli uomini con ginecomastia, e da un caso riportato di PASH in un uomo transgender durante la terapia ormonale o durante la gravidanza, gli autori hanno detto.
Rilevando che la PASH colpisce le donne in premenopausa – più comunemente quelle di età 41-50, secondo una serie di casi – o le donne in menopausa che prendono la terapia ormonale sostitutiva, gli autori del caso suggeriscono che la terapia anti-ormonale potrebbe teoricamente ridurre la massa PASH. Citano un case report che propone il tamoxifene come approccio alternativo alla gestione della PASH, aggiungendo, tuttavia, che data la scarsità di prove, non vi è alcun supporto per la terapia anti-ormonale come terapia adiuvante.