Labbro glenoideo
Descrizione
Il labro glenoideo (legamento glenoideo) è un bordo fibrocartilagineo attaccato intorno al margine della cavità glenoidea nella scapola. L’articolazione della spalla è considerata un’articolazione con palla e cavità. Tuttavia, in termini ossei la “cavità” (la fossa glenoidea della scapola) è piuttosto superficiale e piccola, coprendo al massimo solo un terzo della “palla” (la testa dell’omero). L’incavo è approfondito dal labbro glenoideo.
Il labbro è a sezione triangolare, la base è fissata alla circonferenza della cavità, mentre il bordo libero è sottile e tagliente.
E’ continuo sopra con il tendine del capo lungo del bicipite brachiale, che emette due fascicoli per fondersi con il tessuto fibroso del labbro.
Struttura
Il labbro glenoideo è simile al menisco del ginocchio. È una struttura gommosa fibro-cartilaginea che circonda la cavità glenoidea approfondendo la cavità e fornendo stabilità statica all’articolazione gleno-omerale. Il labbro è descritto come un quadrante d’orologio con le ore 12 in alto (superiore), le ore 3 in avanti (anteriore), le ore 6 in basso (inferiore) e le ore 9 in fondo (posteriore). I clinici possono invertire le ore 3 e le ore 9 per la spalla sinistra descrivendo le ore 3 dietro. Questo può creare confusione, così la Società Europea dei Chirurghi della Spalla &Gomito (SECEC) ha concordato di mantenere le ore 3 davanti per entrambe le spalle.
Il labbro glenoideo è spesso circa 4 mm ed è rotondo o triangolare in sezione trasversale.
La capsula dell’articolazione gleno-omerale si attacca al labbro glenoideo. Il labbro glenoideo è continuo con:
- superiormente: tendine del capo lungo del bicipite brachiale
- anteriormente: fascia anteriore del legamento gleno-omerale inferiore
- centrale: legamento gleno-omerale (variabilmente)
Rilevanza clinica
La maggior parte delle instabilità o sindromi dolorose sono associate a lesioni o cambiamenti morfologici nel complesso del labbro glenoideo o nel capo lungo dell’origine del tendine del bicipite. Le prime descrizioni anatomiche risalgono a Fick nel 1910 e da allora molti autori hanno descritto l’anatomia di queste strutture. Fu Snyder a introdurre il termine lesioni SLAP, classificando le alterazioni del labbro superiore, anteriore e posteriore in quattro gradi. Non è ancora chiaro se tutti i cambiamenti descritti e osservati per via artroscopica siano dovuti a una lesione acquisita post-traumatica o se possano essere presenti anche variazioni anatomiche. Per chiarire questo problema, 36 articolazioni di spalla di cadavere sono state ispezionate macroscopicamente e sezionate per la valutazione microscopica. Qui la glenoide poteva essere divisa in un’area superiore e un’area anteriore-superiore che dimostrava un’ampia varietà di cambiamenti morfologici del labro-glenoide, mentre i settori dorsale e inferiore della glenoide mostravano un’anatomia relativamente uniforme di un solido legame labro-glenoide. Quattro tipi di attacchi del tendine bicipitale potevano essere identificati in modo simile alla descrizione data da Vangsness. Inoltre, è stata riscontrata una varietà di cambiamenti anteriori-superiori. Il foro sublabrale descritto da Esch in ambito clinico è risultato essere una variante fisiologica. La conoscenza precisa della morfologia anatomica della glenoide normale nelle sue varianti sembra essere necessaria per comprendere le varianti e permettere di distinguere tra le varianti anatomiche fisiologiche e i cambiamenti patoanatomici nell’imaging e nel contesto clinico.
Varianti anatomiche
Le principali varianti si verificano nei settori 1 e 2.
Regione superiore, o settore 1
Questa è probabilmente l’area con più varianti anatomiche. Nei soggetti giovani, il labbro aderisce fortemente al bordo della cavità glenoidea, ma con l’età, si sviluppa un recesso, anche se questo non è patologico. È certamente normale fino a quando rimane la cartilagine articolare fino all’inserzione più periferica delle fibre labrali.
Regione Anterosuperiore, o Settore 2
Anche qui ci sono molte varianti anatomiche, più o meno legate all’età. Normalmente, il labbro è arrotondato, e mobile rispetto al bordo della cavità glenoidea (Forame sublabrale o di Weitbrecht).
Le varianti più frequenti sono:
- Libero (13,5%) o senza labrum
- Legamento gleno-omerale medio stretto, “a corda”, in continuità con la Piastra del Bicipite (Complesso di Buford) (12%) .
Biomeccanica
Il labbro ha diverse funzioni, e 3 in particolare:
- Aumenta l’area di contatto tra la testa omerale e la scapola, di 2 mm antero-posteriormente e 4.5 mm Supero-inferiore;
- Contribuisce all’effetto “Pistone Viscoelastico”, mantenendo una pressione negativa intra-articolare di -32 mmHg; questo è particolarmente efficace contro lo stress da trazione e, in misura minore, contro lo stress da taglio;
- Fornisce l’inserzione per le strutture stabilizzanti (Capsula e Legamenti Gleno-omerali), come un “crocevia” fibroso. Labbro e legamenti sono in sinergia in un vero e proprio complesso, il contributo di ogni struttura varia con la posizione dell’arto: in abduzione e rotazione esterna (ABER), il legamento gleno-omerale inferiore (IGHL) assorbe il 51% dello stress, il legamento gleno-omerale superiore (SGHL) il 22% e il legamento gleno-omerale medio (MGHL) il 9% .
Valutazione
La capacità di prevedere la presenza di una lacerazione del labro glenoideo tramite l’esame fisico è stata confrontata con quella della risonanza magnetica (convenzionale e artrografica) e confermata dall’artroscopia. C’erano 37 uomini e 17 donne (età media, 34 anni) nel gruppo di studio. Di questo gruppo, il 64% erano atleti di lancio e il 61% ricordava eventi traumatici specifici. La valutazione clinica comprendeva l’anamnesi con un’attenzione specifica al dolore con le attività sopra la testa, ai clic e ai casi di instabilità della spalla. L’esame fisico comprendeva i test di apprensione, trasferimento, carico e spostamento, segno del solco inferiore e manovella. L’artroscopia della spalla ha confermato lacerazioni labrali in 41 pazienti (76%). La risonanza magnetica ha prodotto una sensibilità del 59% e una specificità dell’85%. L’esame fisico ha prodotto una sensibilità del 90% e una specificità dell’85%. L’esame fisico è più accurato nel prevedere le rotture del labro glenoideo rispetto alla risonanza magnetica. In quest’epoca di contenimento dei costi, il completamento del workup diagnostico nella clinica senza costosi studi ausiliari permette alla cura del paziente di procedere nel modo più tempestivo ed economico.
Le diverse lesioni del labro glenoideo sono descritte. Possono coinvolgere la parte antero-inferiore, posteriore o superiore (lesioni SLAP) del labbro. La TAC-artografia è la modalità di imaging gold standard in questo campo di anomalie della spalla.
Epidemiologia
Il termine SLAP (“labrum superiore anteriore posteriore”) è stato inizialmente coniato da Snyder e dai suoi colleghi durante una revisione retrospettiva di un ampio campione di artroscopie di spalla. Mentre la vera incidenza complessiva delle lacerazioni SLAP è sconosciuta, l’incidenza tra i pazienti sottoposti ad artroscopia è riportata tra il 6 e il 26%.
Classificazione
Quattro tipi di lesioni SLAP sono stati descritti inizialmente:
- Il tipo I ha dimostrato lo sfilacciamento degenerativo con l’inserzione del bicipite intatta
- Il tipo II, il distacco dell’inserzione del bicipite
- Il tipo III, uno strappo a manico di secchio con attacco intatto del tendine del bicipite all’osso
- Il tipo IV, uno strappo intrasostanziale del tendine bicipitale con strappo a manico di secchio del labbro superiore
Fattori di rischio
In uno studio prospettico osservazionale di 544 artroscopie consecutive della spalla che includevano 139 strappi SLAP, diversi tipi di strappi erano associati a particolari condizioni o attività. Gli strappi di tipo I erano associati all’aumento dell’età, alla malattia della cuffia dei rotatori e all’osteoartrite; gli strappi di tipo II erano associati agli sport aerei e gli strappi di tipo III e IV erano associati alle occupazioni ad alta intensità. Gli autori dello studio non hanno definito le occupazioni ad alta richiesta o ipotizzare perché tali occupazioni sono state associate con lesioni di tipo III o IV, come pochi infortuni sono stati identificati nello studio.
Meccanismi di lesione
Viste queste associazioni, diversi tipi di lesioni SLAP probabilmente comportano diversi meccanismi di lesione. Secondo una revisione retrospettiva di 84 lacerazioni labraliche diagnosticate per via artroscopica, il meccanismo più comune coinvolgeva una lesione di tipo trazione inferiore causata da una caduta o da una trazione improvvisa durante il sollevamento di un oggetto pesante. Altri meccanismi comuni includevano la lussazione gleno-omerale traumatica o l’abduzione ripetitiva della spalla e la rotazione esterna (ad esempio, i lanciatori e altri atleti overhead). Un colpo diretto alla spalla o una caduta su una mano tesa può anche causare uno strappo SLAP. Una predisposizione a sostenere alcuni tipi di lesioni SLAP può derivare da comorbidità della spalla sottostante, come l’instabilità multidirezionale o cambiamenti degenerativi cronici.
Secondo alcuni ricercatori, il meccanismo “peel-back” è responsabile delle lesioni labraliche di tipo II. In questo meccanismo, lo stress eccessivo sull’attacco del tendine del bicipite quando la spalla è posta in abduzione e massima rotazione esterna porta alla separazione e allo strappo del labbro posteriore superiore dalla glenoide. Gli atleti che lanciano sopra la testa (es. lanciatori di baseball, giocatori di cricket) e i lavoratori che fanno oscillare gli attrezzi sopra la testa assumono frequentemente questa posizione.
Durante i movimenti ripetitivi della testa che coinvolgono l’abduzione a 90 gradi e la massima rotazione esterna, si possono notare aumenti nella gamma di rotazione esterna nel tempo. Spesso, questo aumento è associato a una perdita di rotazione interna, un modello definito deficit di rotazione interna gleno-omerale (GIRD). Mentre rimane poco chiaro come si sviluppa il GIRD, può portare ad un restringimento della capsula posteriore, che a sua volta cambia la meccanica di traslazione della testa omerale all’interno della glenoide. Questi cambiamenti possono portare all’impingement interno e alla lesione labrale posteriore.
Trattamento
Trattamento postoperatorio e risultati
In genere sono necessari sei mesi e spesso fino a 12 mesi per tornare a lanciare dopo la riparazione chirurgica di una lesione SLAP. La guarigione non deve essere affrettata. Il paziente dovrebbe lavorare gradualmente attraverso le fasi appropriate della riabilitazione e i medici devono evitare che il paziente progredisca prematuramente. Data la complessità e l’importanza della riabilitazione post-operatoria, i pazienti sono meglio serviti partecipando a un programma di riabilitazione sotto la supervisione di un fisioterapista esperto, un preparatore atletico o un medico comparabile.
Il programma di riabilitazione post-operatoria è tipicamente diviso in tre fasi:
- Fase 1 Fase di protezione massima (circa sei settimane di durata)
- Fase 2 Fase di protezione moderata (circa sei settimane di durata)
- Fase 3 Fase di protezione minima (circa 14 settimane di durata)
Fase 1 Fase di protezione massima
La fase di protezione massima inizia il giorno dopo la chirurgia fino a circa sei settimane. Durante questa fase l’obiettivo principale è quello di proteggere la riparazione chirurgica da una nuova lesione e di minimizzare il dolore e l’infiammazione. Il paziente è tipicamente in un’imbracatura per tutte le sei settimane; evitare qualsiasi movimento che carichi il tendine del bicipite è fondamentale. Il paziente inizia ad eseguire esercizi di movimento passivo e attivo assistito (ROM) durante questa fase, ma questi sono limitati. Il movimento protetto inizia con il movimento passivo sotto i 90 gradi di flessione e abduzione della spalla, e progredisce gradualmente dopo le prime due settimane. Il movimento attivo limitato viene introdotto gradualmente. Verso la fine di questa fase, il paziente comincia ad eseguire alcuni esercizi di forza isometrica di base.
Fase 2 Fase di protezione moderata
La fase di protezione moderata comincia circa alla settima settimana e continua fino alla dodicesima. Durante questa fase, uno degli obiettivi principali è quello di riacquistare la gamma completa di movimento attivo. Intorno alla decima settimana, può iniziare il carico attivo del tendine del bicipite. Se il ROM completo non è ottenuto con il programma di base, possono essere necessari ulteriori esercizi di stretching e mobilizzazione mirati. Livelli crescenti di resistenza sono usati per gli esercizi scapolari e della cuffia dei rotatori. Gli esercizi per sviluppare la forza del nucleo sono eseguiti durante questa fase.
Fase 3 Fase di protezione minima
La fase di protezione minima inizia approssimativamente alla settimana 13 e continua fino alla settimana 26. Durante questa fase, il paziente può gradualmente riprendere il lancio o le attività occupazionali sopra la testa fino al ripristino della piena funzionalità. I lanci dal monte di lancio possono iniziare intorno alle 24-28 settimane dopo l’intervento nella maggior parte dei casi. È fondamentale che venga raggiunta la piena mobilità della spalla. La piena forza e il movimento degli stabilizzatori scapolari e dei muscoli della cuffia dei rotatori devono essere raggiunti prima di riprendere la piena attività. Per prevenire una nuova lesione, è importante che la meccanica di lancio di un lanciatore sia valutata e qualsiasi problema risolto, e che le linee guida appropriate per quanto riguarda il tipo e il numero di lanci siano seguite.
Per il paziente che segue con un medico di base o di medicina dello sport, il fallimento di progredire attraverso le fasi in un lasso di tempo ragionevole (circa tre mesi per le fasi 1 o 2 e sei mesi per la fase 3) merita una consultazione con il chirurgo ortopedico che ha completato la riparazione. Allo stesso modo, se il paziente sviluppa un dolore o una disfunzione inaspettata durante la riabilitazione post-operatoria, il paziente dovrebbe tornare dal suo chirurgo ortopedico per una valutazione. Il chirurgo dovrebbe avere l’ultima parola sul fatto che il paziente sia pronto a riprendere la piena attività.
Una revisione sistematica degli studi sulla gestione degli strappi SLAP di tipo 2 (506 pazienti inclusi) ha rilevato che l’83% dei pazienti ha riportato risultati da buoni a eccellenti dopo la riparazione operativa. Tuttavia, solo il 73% dei pazienti sono tornati al loro precedente livello di funzione, mentre solo il 63% degli atleti che lanciano in alto sono tornati al loro precedente livello di gioco. Se la riparazione primaria fallisce, la tenodesi del bicipite spesso allevia il dolore. Circa il 40% dei pazienti riporta un risultato eccellente con questo intervento, mentre circa il 4% sperimenta complicazioni significative. Le comuni disabilità a lungo termine dopo una riparazione chirurgica fallita includono dolore e instabilità con posizioni della spalla in alto o in abduzione e rotazione esterna. Non è chiaro se le lacerazioni SLAP aumentino il rischio di osteoartrite gleno-omerale.
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