L’allenamento all’esercizio fisico come terapia per l’insufficienza cardiaca cronica

L’allenamento all’esercizio fisico come terapia per l’insufficienza cardiaca cronica

Background

Più di 14 milioni di europei soffrono di insufficienza cardiaca (HF). Nonostante i significativi miglioramenti nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, la morbilità e la mortalità rimangono inaccettabilmente alte e i costi per la cura dell’insufficienza cardiaca si avvicinano al 2% della spesa sanitaria in Europa occidentale. Uno dei segni distintivi dell’HF è una grave intolleranza all’esercizio fisico con affaticamento e dispnea pronunciati, anche a bassi carichi di lavoro, con una conseguente marcata diminuzione della qualità della vita. Tuttavia, la gravità della limitazione dell’esercizio nella HF non è correlata all’entità della sola disfunzione cardiaca. Disturbi periferici come alterata vasoreattività, alterato metabolismo energetico del muscolo scheletrico e carenza funzionale di ferro sono importanti quanto la funzione cardiaca per determinare la capacità di esercizio

Perché l’allenamento all’esercizio affronta entrambi i disturbi centrali e periferici, è una terapia interessante da un punto di vista fisiopatologico. Infatti, 25 anni di ricerche hanno dimostrato i numerosi benefici fisiologici, muscolo-scheletrici e psicosociali dell’allenamento all’esercizio fisico. Questi benefici si traducono clinicamente in una migliore capacità di esercizio, in una migliore qualità di vita e in un migliore risultato nei pazienti con HF. Questo articolo fornisce informazioni generali sull’evidenza clinica dell’esercizio fisico nell’HF e include consigli pratici su come prescrivere l’esercizio ai pazienti con HF.

Benefici dell’esercizio fisico

In contrasto con la convinzione precedente, l’esercizio fisico nei pazienti con HF ha dimostrato di essere sicuro e non ha effetti negativi sul rimodellamento ventricolare sinistro.

Capacità di esercizio e qualità della vita

Per quanto riguarda il beneficio sulla capacità di esercizio, una meta-analisi di 29 studi randomizzati controllati (RCT) che comprende 848 pazienti ha rivelato un miglioramento medio del VO2peak di 2,16 ml/kg/min . Anche se modesto in termini assoluti, questo significa un aumento del 13% che si traduce in una qualità di vita notevolmente migliore. Il VO2peak è un prognostico forte e indipendente nella HF, e anche piccoli cambiamenti nel VO2peak sono associati a esiti significativamente migliori. Oltre al VO2peak, l’esercizio fisico ha effetti positivi sulla qualità della vita correlata alla salute. Una meta-analisi di 13 RCT ha dimostrato che l’allenamento con esercizi comporta un miglioramento clinicamente importante nel Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (differenza media: -5,8 punti).

Ospedalizzazioni e mortalità

Lo studio HF-ACTION ha randomizzato 2.331 pazienti (età media 59 anni, 27-30% donne) affetti da HF con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) a tre mesi di allenamento aerobico supervisionato a intensità moderata (tre giorni/settimana, capacità di esercizio al 60-70% della frequenza cardiaca di riserva) o alle cure abituali. Questo studio ha dimostrato in un’analisi intention-to-treat che l’esercizio fisico era associato a un rischio aggiustato dell’11% più basso per la mortalità per tutte le cause o l’ospedalizzazione per tutte le cause e un rischio aggiustato del 15% più basso per la mortalità cardiovascolare o l’ospedalizzazione per HF.

La più recente revisione Cochrane dell’esercizio fisico ha incluso 33 studi con 4.740 pazienti con HF (principalmente HFrEF) con lo studio HF-ACTION che contribuisce per circa il 50%. C’era una tendenza verso una riduzione della mortalità con l’esercizio negli studi con >1 anno di follow-up. L’allenamento all’esercizio fisico, rispetto alla sola cura abituale, ha ridotto il tasso di ospedalizzazione generale (25%) e HF-specifica (39%).

Indicazioni e controindicazioni

Le linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia sull’insufficienza cardiaca raccomandano fermamente che:

• L’esercizio aerobico regolare è incoraggiato nei pazienti con HF per migliorare la capacità funzionale e i sintomi (indicazione di classe I, livello di prova A); e
• L’esercizio aerobico regolare è incoraggiato nei pazienti con HF per ridurre il rischio di ospedalizzazione HF (indicazione di classe I, livello di prova A).

Le controindicazioni per la partecipazione a un programma di esercizio fisico sono elencate nella tabella 1.

Tabella 1. Controindicazioni per l’esercizio di formazione in HF.

Cardiaco	Non cardiaco
Presto dopo sindrome coronarica acuta (2 giorni)	Malattia sistemica acuta, febbre
Malattia sistemica acuta, aritmieminacciose aritmie cardiache	Diabete mellito non controllato o disfunzione tiroidea
Infarto cardiaco acuto	Grave BPCO
Blocco atrioventricolare di alto grado	Malattia cerebrovascolare o muscoloscheletrica che impedisce la prova da sforzo o l’allenamento
Miocardite acuta e pericardite
Stenosi aortica sintomatica
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva grave cardiomiopatia
Trombo intracardiaco
Peggioramento progressivo dei sintomi di insufficienza cardiaca nei precedenti 3-5 giorni, NYHA Classe IV
Ischemia miocardica significativa o aritmia durante esercizio a bassa intensitàintensità dell’esercizio

Prescrizione dell’esercizio

• È obbligatorio misurare la capacità di esercizio (sub)massimale con un test da sforzo cardiopolmonare (CPET) limitato ai sintomi. Un CPET darà informazioni sul grado di compromissione cardiaca e misurerà oggettivamente il VO2peak e altri fattori prognostici (VE/VCO2slope, ventilazione oscillatoria). Sulla base dei risultati del CPET, si può
  • determinare l’intensità dell’allenamento ed eseguire aggiustamenti dell’allenamento
  • determinare il rischio e la prognosi
  • Ritest dopo il programma di allenamento per oggettivare il miglioramento della capacità di esercizio
• Non esiste un accordo universale sulla migliore modalità di allenamento nello scompenso cardiaco. Piuttosto, si raccomanda un approccio individualizzato, basato sulla valutazione clinica e sulle preferenze personali. I protocolli di allenamento variano in diversi modi: intensità (aerobica e anaerobica), tipo (resistenza, resistenza) e metodo (continuo e a intervalli).
  • L’allenamento continuo di resistenza è la forma meglio descritta di esercizio fisico e, per la sua efficacia e sicurezza ben dimostrata, è altamente raccomandato nelle linee guida. È caratterizzato da un’intensità di esercizio da moderata ad alta a condizione stazionaria di rendimento energetico aerobico, che permette al paziente di eseguire sessioni di allenamento prolungate (45-60 min di durata). L’esercizio viene solitamente eseguito su una bicicletta o un tapis roulant.
  • L’allenamento a intervalli è caratterizzato da brevi attacchi (10-30 sec) di intensità da moderata ad alta (50-100% VO2peak), con una fase di recupero eseguita a basso o nessun carico di lavoro. L’allenamento a intervalli ad alta intensità (HIIT) è stato studiato nello studio SMARTEX. In questo studio, i pazienti hanno eseguito 4×4 minuti di esercizio ad alta intensità (90-95% VO2peak), intervallati da 4 minuti di recupero a bassa intensità. Gli autori hanno dimostrato che l’HIIT non era superiore all’allenamento continuo moderato nel modificare la capacità aerobica o il rimodellamento ventricolare sinistro. Come tale, HIIT è una valida opzione in pazienti selezionati HFrEF.
  • L’allenamento di resistenza/forza è stato proposto per prevenire la sindrome da deperimento e per incorporare l’esercizio della parte superiore del corpo, che è importante per completare i compiti della vita quotidiana. È importante prescrivere l’allenamento dinamico resistivo di piccoli gruppi muscolari ed evitare le manovre di Valsalva.
• Impostazione: si raccomanda di iniziare l’allenamento in un programma strutturato, supervisionato e basato su un centro. Questo può essere sia in ospedale che in una struttura privata specializzata, purché siano disponibili una stretta supervisione e il monitoraggio diretto della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, soprattutto quando i sintomi dell’HF sono gravi. La maggior parte dei programmi basati su centri offrono un programma di formazione da otto a dodici settimane. In seguito, viene incoraggiato un passaggio graduale a un programma a domicilio – con o senza strumenti di telemonitoraggio – che stimola il paziente a rimanere attivo per un periodo di tempo più lungo e ad aderire all’esercizio fisico.
• Per aumentare l’aderenza a lungo termine all’esercizio fisico, si dovrebbe tenere conto delle preferenze del paziente.

Le caratteristiche principali dei programmi di allenamento più frequentemente applicati nella HF sono riportate nella tabella 2.

Tabella 2. Caratteristiche principali degli schemi di allenamento più frequentemente applicati nella HF.

Schemi di allenamento	Parametro	Inizio	Progressione	Ottima intensità	Frequenza
Allenamento continuo di resistenza	VO2peak	Intensità 40-50% VO2peak fino a raggiungere una durata dell’esercizio di 10-15 minuti	Aumentare gradualmente l’intensità al 50-70-80% VO2peak. Poi aumentare la durata della sessione a 15-20-30 minuti	RPE <15. Durata della sessione: 45-60 min	3-5 sessioni/settimana
Allenamento intermedio di resistenza	VO2peak	Inizio a bassa intensità, es, 50% del VO2peak durante 10 sec, per 5-10 min	Aumentare gradualmente la durata dell’intervallo ad alta intensità (10-30 sec), e poi aumentare l’intensità (60-100%). Durata della sessione: 15-30 min	RPE <15	3 sessioni/settimana
Resistenza	Massa muscolare	Intensità <30% 1-RM. Ripetizioni: 5-10	Intensità: 30-50% 1-RM. Ripetizioni: 15-25	Intensità 40-60% 1-RM. Ripetizioni: 8-15	2-3 sessioni/settimana

Pazienti con dispositivi ICD e CRT

Popolazioni speciali con insufficienza cardiaca

I potenziali benefici dell’esercizio fisico dopo l’impianto dell’ICD includono la conoscenza delle impostazioni del dispositivo, istruzioni sull’attività fisica (inclusi i movimenti delle braccia), supporto psicologico e miglioramento della capacità di esercizio. Uno studio monocentrico ha dimostrato che l’allenamento all’esercizio sopra la CRT ha raddoppiato il miglioramento della capacità di esercizio e ha migliorato ulteriormente le misure emodinamiche e la qualità della vita.

I pazienti con ICD e CRT-D dovrebbero iniziare l’allenamento all’esercizio sotto controllo medico e monitoraggio della frequenza cardiaca. Il livello di esercizio e la programmazione dell’ICD dovrebbero essere adattati per mantenere la frequenza cardiaca massima 20 battiti al di sotto della zona di intervento dell’ICD. Le seguenti informazioni sul paziente dovrebbero essere prontamente disponibili per ridurre il rischio di incidenti: 1) la malattia cardiaca sottostante e l’indicazione dell’impianto dell’ICD; 2) i fattori scatenanti dell’aritmia (per esempio, l’ischemia) e il substrato aritmico; 3) la frequenza cardiaca dell’intervento dell’ICD; 4) la tachiterapia che sarà somministrata.

Infarto con frazione di eiezione preservata (HFpEF)

Finora, sono stati eseguiti solo piccoli studi monocentrici in cui l’esercizio fisico è stato valutato come trattamento dell’HFpEF. Da una recente meta-analisi di otto studi di intervento di esercizio fisico in HFpEF, apprendiamo che l’allenamento di resistenza, da solo o in combinazione con l’allenamento della forza, ha diversi benefici, tra cui miglioramenti nella capacità di esercizio, come misurato oggettivamente da VO2peak, qualità della vita e disfunzione diastolica.

Donne

È preoccupante che le donne con HF siano gravemente sottorappresentate negli studi di intervento di esercizio. Solo quattro RCT (per un totale di 84 donne), con lo studio più recente che risale al 2005, hanno studiato specificamente l’efficacia dell’allenamento con esercizio fisico sugli esiti relativi alla salute nelle donne. Nonostante il basso campione e il disegno monocentrico di questi studi, i dati indicano che l’allenamento aerobico e l’allenamento della forza migliorano significativamente il VO2peak, la qualità della vita legata alla salute e la forza muscolare, in modo simile agli uomini. Quando si tratta di endpoint difficili, la sotto-analisi dello studio HF-ACTION – stratificato in base al sesso – è di particolare interesse. L’allenamento aerobico è stato associato a una riduzione del 26% dell’endpoint combinato nelle donne (n=290 nel gruppo di esercizio), mentre non c’è stata alcuna diminuzione negli uomini (n=682 nel gruppo di esercizio).

Questa sottoanalisi fornisce la prova del concetto che le donne, anche se hanno raggiunto un VO2peak inferiore al basale e la loro aderenza all’allenamento era inferiore rispetto agli uomini, possono beneficiare ancora di più dell’allenamento con esercizio rispetto agli uomini per quanto riguarda l’esito.

Direzioni future

Si dovrebbe fare uno sforzo congiunto di clinici e ricercatori per raggiungere i seguenti obiettivi in futuro:

• Per migliorare il mantenimento a lungo termine dell’allenamento all’esercizio per l’HF, ad es,
• Si punta a migliorare l’aderenza all’esercizio fisico, ad esempio definendo le cause della non aderenza, lo sviluppo di strumenti motivazionali, la progettazione di programmi di allenamento personalizzati.
• Si punta a “adattare” il programma di allenamento al fenotipo del paziente, con variabili del paziente tra cui età, sesso, comorbidità, tipo di HF. Idealmente, un biomarcatore che distingua i responders dai non-responders all’allenamento con gli esercizi potrebbe guidare in questo approccio personalizzato.
• Obiettivo di aumentare la diffusione dell’efficacia dell’allenamento con gli esercizi nell’HF a cardiologi, fisioterapisti, organizzazioni normative e pazienti. Secondo l’indagine ExtraHF, la mancata implementazione di un programma di allenamento all’esercizio fisico era, nel 20% dei centri, dovuta alla sottovalutazione scientifica dell’utilità e della sicurezza dell’allenamento all’esercizio fisico.

Conclusioni

• L’allenamento all’esercizio fisico è una modalità di trattamento aggiuntiva basata sull’evidenza per i pazienti con insufficienza cardiaca.
• I benefici dell’esercizio fisico comportano adattamenti sia centrali che periferici e si traducono clinicamente in effetti anti-remodellanti, aumento della capacità di esercizio e riduzione della morbilità e della mortalità.
• I test da sforzo cardiopolmonare sono obbligatori per oggettivare la capacità di esercizio in modo oggettivo e per definire l’intensità dell’allenamento.
• In definitiva, viene prescritto un programma di allenamento da sforzo su misura per il paziente invece di un approccio “one size fits all”.
• Aumentare l’aderenza a lungo termine e raggiungere i pazienti più fragili sono obiettivi impegnativi per le iniziative future nel campo.